甲状腺大部切除术后呼吸困难个案护理

甲状腺大部切除术后呼吸困难个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“发现颈部肿物3年，进行性增大6个月”于2025年3月10日收入我院甲状腺外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性甲状腺疾病史。身高162cm，体重65kg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。（二）现病史与既往史患者3年前无意中发现颈部正中偏左有一约1cm×1cm大小肿物，质地中等，无压痛，随吞咽上下活动，未予重视。近6个月来，肿物进行性增大至3cm×4cm，伴吞咽时有异物感，偶有声音嘶哑，无呼吸困难、饮水呛咳及体重明显变化。为求进一步治疗来我院就诊，门诊行甲状腺超声检查提示：甲状腺左叶可见一3.2cm×4.1cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内可见细小钙化，CDFI示内部血流信号丰富，考虑甲状腺恶性肿瘤可能性大。遂以“甲状腺左叶占位性病变”收入院。（三）术前检查与评估1.实验室检查：甲状腺功能全套：游离T33.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离T412.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）15ng/mL（正常参考值3-40ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）18IU/mL（正常参考值0-34IU/mL）。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖等均未见明显异常。2.影像学检查：颈部CT平扫+增强示：甲状腺左叶见一3.5cm×4.3cm软组织密度灶，增强扫描呈不均匀强化，边界欠清，与周围肌肉组织分界尚清，气管略向右偏移，未见明显肿大淋巴结。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.专科评估：颈部检查可见甲状腺左叶明显肿大，可触及一3cm×4cm肿物，质地硬，表面不光滑，活动度尚可，随吞咽上下移动，无压痛。未触及颈部肿大淋巴结。声音嘶哑试验：患者发“啊”音时，左侧声带活动略受限，右侧声带活动正常。4.手术风险评估：ASA分级Ⅱ级，营养风险筛查（NRS-2002）评分1分，无明显手术禁忌证。术前与患者及家属充分沟通手术风险，包括术后呼吸困难、声音嘶哑、低钙血症等并发症，患者及家属表示理解并签署手术同意书。（四）手术过程与术后初期病情患者于2025年3月12日在全麻下行甲状腺左叶大部切除术+中央区淋巴结清扫术。手术历时120分钟，术中出血约50mL，未输血。术中冰冻病理提示：甲状腺左叶乳头状癌，中央区淋巴结1/3转移。术毕安返病房，带回颈部引流管一根，接负压引流瓶，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约20mL。术后给予心电监护、持续低流量吸氧（2L/min）、静脉补液、止血、预防感染等治疗。术后2小时，患者主诉颈部紧迫感，呼吸略费力，无胸痛、头晕、恶心呕吐。查体：体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%。颈部敷料干燥，引流管引流通畅，引流液量约15mL，颜色淡红。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。立即通知主管医生，给予抬高床头30°，加大吸氧流量至3L/min，密切观察病情变化。术后4小时，患者呼吸困难症状加重，主诉“喘不上气”，烦躁不安。查体：体温37.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度92%。颈部敷料张力增高，引流管引流液突然增多至50mL，颜色鲜红。双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音。立即报告医生，遵医嘱做好气管切开准备，同时加快静脉补液速度，给予止血药物静脉滴注。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与颈部血肿压迫气管、喉头水肿有关患者术后4小时出现呼吸困难加重，呼吸频率28次/分，血氧饱和度92%，颈部敷料张力增高，引流液增多，符合气体交换受损的护理诊断依据。颈部血肿是甲状腺术后早期严重并发症之一，多发生于术后24-48小时内，因术中止血不彻底、结扎线脱落或患者凝血功能异常等原因引起，血肿压迫气管可导致呼吸困难甚至窒息；同时，手术创伤可引起喉头水肿，进一步加重气道狭窄，影响气体交换。（二）清理呼吸道无效与术后疼痛不敢咳嗽、痰液黏稠有关患者术后因颈部手术切口疼痛，不敢有效咳嗽咳痰，导致痰液积聚于气道内，双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，存在清理呼吸道无效的问题。术后疼痛是患者不敢咳嗽的主要原因，而痰液黏稠则进一步增加了清理呼吸道的难度，若不及时处理，易引发肺部感染等并发症。（三）焦虑与术后呼吸困难、担心病情预后有关患者术后出现呼吸困难症状，感觉生命受到威胁，表现为烦躁不安，对病情预后担忧，存在明显的焦虑情绪。焦虑情绪可导致患者心率加快、血压升高，进一步加重呼吸困难，形成恶性循环，不利于病情恢复。（四）知识缺乏与对甲状腺术后护理知识及并发症预防不了解有关患者及家属对甲状腺大部切除术后的体位要求、引流管护理、饮食注意事项、并发症的观察与预防等知识缺乏了解，如患者术后曾试图自行改变体位，家属对引流管护理的重要性认识不足，可能影响术后恢复，增加并发症发生的风险。（五）潜在并发症：低钙血症、喉返神经损伤、肺部感染1.低钙血症：甲状腺手术可能损伤甲状旁腺，导致甲状旁腺功能减退，引起低钙血症，表现为手足抽搐、麻木、口周刺痛等。该患者术中进行了中央区淋巴结清扫，甲状旁腺损伤风险较高，需警惕低钙血症的发生。2.喉返神经损伤：手术操作可能牵拉、钳夹或切断喉返神经，导致声音嘶哑、饮水呛咳甚至呼吸困难。患者术前已存在左侧声带活动略受限，术后需密切观察声音变化及吞咽情况。3.肺部感染：术后患者因疼痛不敢咳嗽咳痰，痰液积聚于肺部，易引发肺部感染，表现为发热、咳嗽、咳痰、肺部湿啰音等。三、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，患者术后呼吸困难症状得到缓解，气体交换功能恢复正常；呼吸道保持通畅，能有效咳嗽咳痰；焦虑情绪得到减轻；掌握甲状腺术后护理知识及并发症预防方法；无严重并发症发生，顺利康复出院。（二）具体护理目标1.气体交换受损：患者术后24小时内呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%，颈部血肿得到控制。2.清理呼吸道无效：患者术后能主动配合有效咳嗽咳痰，双肺呼吸音清晰，无痰液积聚，未发生肺部感染。3.焦虑：患者术后12小时内烦躁不安情绪减轻，能平静配合治疗护理，对病情预后有正确认识。4.知识缺乏：患者及家属术后24小时内掌握甲状腺术后体位、引流管、饮食等护理知识及并发症观察要点。5.潜在并发症：术后72小时内无低钙血症、喉返神经损伤加重及肺部感染等并发症发生。（三）护理重点密切观察患者生命体征及呼吸困难情况，重点监测颈部敷料张力、引流液量及颜色变化，及时发现并处理颈部血肿；指导患者有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅；做好心理护理，缓解患者焦虑情绪；加强健康宣教，提高患者及家属的自我护理能力；密切观察有无并发症先兆，及时采取预防和处理措施。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预1.病情观察：给予心电监护，严密监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次。重点观察患者呼吸困难的程度、有无发绀、烦躁不安等症状。观察颈部敷料有无渗血渗液，敷料张力是否增高，引流管引流液的量、颜色、性质及引流通畅情况，每小时记录引流液量。若发现引流液量突然增多（每小时超过10mL）、颜色鲜红，或颈部敷料张力增高、患者呼吸困难加重，立即报告医生。2.体位护理：术后取半坐卧位（床头抬高30°-45°），有利于颈部引流，减轻颈部充血肿胀，同时使膈肌下降，增加肺活量，改善呼吸。告知患者避免颈部过度活动，防止引流管扭曲、受压或脱落。3.氧疗护理：持续低流量吸氧，根据血氧饱和度调整吸氧流量，维持血氧饱和度≥95%。当患者呼吸困难加重时，适当提高吸氧流量至3-4L/min，必要时给予面罩吸氧。密切观察氧疗效果，若血氧饱和度持续低于90%，及时报告医生。4.颈部血肿的处理：术后4小时患者出现颈部敷料张力增高、引流液增多、呼吸困难加重，立即报告医生。遵医嘱立即拆除颈部伤口缝线1-2针，放出积血，同时做好气管切开准备。协助医生进行伤口探查止血，术中清除血肿约80mL，重新结扎止血血管。术后加强引流管护理，保持引流通畅，观察引流液量逐渐减少，颜色由鲜红转为淡红，患者呼吸困难症状明显缓解，呼吸频率降至20次/分，血氧饱和度回升至97%。（二）清理呼吸道无效的护理干预1.疼痛管理：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛评分，术后初期疼痛评分为6分。遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次）缓解疼痛，用药后30分钟再次评估疼痛评分，降至3分以下。告知患者疼痛时可采取深呼吸、听音乐等分散注意力的方法减轻疼痛。2.有效咳嗽咳痰指导：指导患者取半坐卧位，双手按住颈部伤口两侧，减轻咳嗽时伤口张力引起的疼痛，先进行深呼吸3-5次，然后在深吸气末屏气2-3秒，用力咳嗽，将痰液咳出。每2小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液松动排出。3.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20mL+布地奈德混悬液2mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，稀释痰液，减轻气道黏膜水肿。雾化吸入后协助患者有效咳嗽咳痰，观察痰液排出情况。4.呼吸道湿化：保持病房空气湿润，湿度维持在50%-60%，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL，以湿化气道，稀释痰液。经过护理干预，患者能主动配合有效咳嗽咳痰，术后6小时咳出较多白色黏痰，双肺呼吸音逐渐清晰，未闻及干性啰音。（三）焦虑的护理干预1.心理评估：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因和程度。患者主要担心呼吸困难危及生命，以及手术效果和术后恢复情况。采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑评分，术后初期评分为65分，属于中度焦虑。2.信息支持：向患者及家属详细解释术后呼吸困难的原因（如颈部血肿、喉头水肿）、目前采取的治疗护理措施及预期效果，告知患者经过及时处理后病情已得到控制，减轻其对疾病的恐惧。向患者介绍成功康复的病例，增强其战胜疾病的信心。3.情感支持：关心体贴患者，耐心倾听其主诉，给予心理安慰。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。在进行护理操作时，动作轻柔、准确，增加患者的安全感。术后12小时再次评估患者焦虑评分，降至40分，属于轻度焦虑，患者情绪趋于稳定，能平静配合治疗护理。（四）知识缺乏的护理干预1.体位护理指导：向患者及家属说明术后半坐卧位的重要性，告知患者避免颈部过度前屈、后仰或左右转动，防止伤口牵拉出血或引流管脱落。指导患者起床或改变体位时，用手托住颈部，缓慢移动。2.引流管护理指导：向患者及家属讲解引流管的作用、护理要点，告知其保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。指导家属观察引流液的量、颜色、性质，若发现异常及时告知医护人员。告知患者引流管一般留置2-3天，待引流液量少于10mL/天且颜色淡红时可拔除。3.饮食护理指导：术后6小时若无恶心呕吐，可给予温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等，避免过热饮食，防止颈部血管扩张引起出血。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2天可进软食，逐渐过渡到普通饮食。告知患者避免进食辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。4.并发症观察指导：向患者及家属介绍术后常见并发症的临床表现，如呼吸困难、声音嘶哑、手足抽搐等，告知其若出现上述症状及时告知医护人员。通过口头讲解、发放健康宣教手册等方式，术后24小时对患者及家属进行知识掌握情况评估，患者及家属能正确回答体位、引流管、饮食护理要点及并发症观察要点，知识掌握良好。（五）潜在并发症的预防与护理1.低钙血症的预防与护理：术后密切观察患者有无手足抽搐、麻木、口周刺痛等低钙血症症状，每日监测血钙水平。术后第1天查血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），给予口服碳酸钙D3片1.5g，每日3次。指导患者进食富含钙的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾等。术后第3天复查血钙2.3mmol/L，患者未出现低钙血症症状。2.喉返神经损伤的观察与护理：密切观察患者声音变化，每日评估患者声音嘶哑程度，询问患者有无饮水呛咳。术后第1天患者声音嘶哑较术前无明显加重，无饮水呛咳。指导患者少说话，避免大声喊叫，减少声带刺激。术后第3天患者声音嘶哑症状逐渐减轻。3.肺部感染的预防与护理：除加强有效咳嗽咳痰、雾化吸入等护理措施外，密切观察患者体温变化及咳嗽咳痰情况，每日监测体温4次。术后第2天患者体温37.0℃，无明显咳嗽咳痰，双肺呼吸音清晰。遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。术后未发生肺部感染。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：术后密切监测患者生命体征及颈部情况，在患者出现颈部敷料张力增高、引流液增多、呼吸困难加重时，能及时发现并报告医生，为抢救患者赢得了时间，避免了窒息等严重后果的发生。2.护理措施到位：针对患者的护理问题，采取了有效的护理干预措施，如及时处理颈部血肿、加强疼痛管理、指导有效咳嗽咳痰、做好心理护理等，使患者的病情得到了及时控制，各项护理目标顺利实现。3.多学科协作良好：在处理颈部血肿时，与医生密切配合，迅速做好气管切开准备，协助医生进行伤口探查止血，体现了良好的团队协作精神。（二）存