甲状腺功能亢进合并心脏病β受体阻滞剂个案护理

甲状腺功能亢进合并心脏病β受体阻滞剂个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，已婚，农民，因“心慌、胸闷伴乏力6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者缘于6个月前无明显诱因出现心慌，活动后加重，休息后稍缓解，伴胸闷、全身乏力，怕热、多汗，夜间睡眠差，未予重视。1周前上述症状明显加重，出现活动后气促，偶有夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无胸痛、咯血，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症、心律失常”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲亢进但体重较前下降约5kg（近3个月），大便次数增多，每日2-3次，成形便，小便正常。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认甲状腺疾病家族史。（三）体格检查T37.8℃，P132次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神欠佳，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤潮湿，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，眼球轻度突出，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，表面光滑，无结节，随吞咽上下活动，未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，搏动增强，未触及震颤。心界向左扩大，心率132次/分，律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。双手细震颤阳性。（四）辅助检查1.甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）12.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）35.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）25U/ml（参考值0-34U/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）18U/ml（参考值0-115U/ml）。2.心电图：心房颤动，心室率130-140次/分，ST-T段未见明显异常。3.心脏超声：左心房内径38mm（参考值27-38mm），左心室舒张末期内径52mm（参考值35-50mm），左心室射血分数（LVEF）55%（参考值50%-70%），室间隔厚度9mm（参考值6-11mm），左心室后壁厚度9mm（参考值6-11mm），二尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流。4.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。5.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L）。肾功能：血肌酐（Scr）75μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（参考值99-110mmol/L）。血糖：空腹血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。血脂：总胆固醇4.5mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.2mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L（参考值1.1-1.6mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L（参考值2.1-3.4mmol/L）。6.甲状腺超声：双侧甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”。7.胸片：心影轻度增大，双肺纹理清晰，未见明显实变影。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与甲状腺功能亢进导致的心律失常（心房颤动）、心率过快有关依据：患者心率132次/分，心律不齐，为心房颤动，脉搏短绌；心脏超声示左心房内径接近正常上限，左心室舒张末期内径轻度增大；患者有胸闷、活动后气促症状。（二）活动无耐力与甲状腺功能亢进引起的高代谢状态、心功能受损有关依据：患者近6个月出现全身乏力，1周前加重，活动后心慌、胸闷、气促明显，日常生活活动如穿衣、洗漱后即感疲劳不适。（三）营养失调：低于机体需要量与甲状腺功能亢进导致的代谢率增高、食欲亢进但体重下降有关依据：患者近3个月体重下降约5kg，BMI20.3kg/m²；甲状腺功能示FT3、FT4显著升高，TSH降低，处于高代谢状态；食欲亢进但体重仍下降。（四）焦虑与对疾病知识缺乏、担心病情预后有关依据：患者入院后精神紧张，反复向医护人员询问病情，夜间睡眠差，表现出对疾病治疗效果和未来健康状况的担忧。（五）知识缺乏：缺乏甲状腺功能亢进合并心脏病的疾病知识及β受体阻滞剂用药相关知识依据：患者否认既往甲状腺疾病史，对甲亢的病因、临床表现、治疗方法及并发症不了解；对医嘱使用的β受体阻滞剂的作用、用法、注意事项不清楚，存在漏服、误服药物的潜在风险。（六）潜在并发症：甲状腺危象、心力衰竭、电解质紊乱、药物不良反应（如β受体阻滞剂导致的心动过缓、低血压等）依据：患者甲亢症状明显，心率快，处于高代谢状态，若感染、劳累、药物使用不当等诱因存在，易诱发甲状腺危象；心脏超声示左心室轻度扩大，长期房颤及心率过快可能导致心力衰竭；甲亢患者易出现电解质紊乱；β受体阻滞剂具有减慢心率、降低血压的作用，可能出现心动过缓、低血压等不良反应。三、护理计划与目标（一）心输出量减少护理计划与目标1.计划：密切监测生命体征，尤其是心率、心律、血压变化；遵医嘱给予β受体阻滞剂及抗甲状腺药物治疗，控制心率及甲状腺功能；卧床休息，减少心肌耗氧量；保持环境安静，避免情绪激动。2.目标：患者住院期间心率控制在80-100次/分，房颤心律转为窦性心律或心室率得到有效控制；胸闷、气促症状缓解，心功能维持在Ⅱ级以内。（二）活动无耐力护理计划与目标1.计划：评估患者活动耐力水平，制定个体化活动计划；逐渐增加活动量，避免过度劳累；提供舒适的休息环境，保证充足睡眠；遵医嘱改善甲亢症状及心功能，提高活动耐力。2.目标：患者活动耐力逐渐提高，住院期间可完成日常生活活动如穿衣、洗漱、如厕等无明显不适，可在床边活动30分钟无心慌、气促。（三）营养失调护理计划与目标1.计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；少食多餐，避免辛辣刺激性食物及含碘丰富的食物；监测体重变化及生化指标，及时调整饮食方案。2.目标：患者住院期间体重稳定或略有增加，每周体重增加0.5-1kg；生化指标维持在正常范围，营养状况得到改善。（四）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉；向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况；给予心理疏导，缓解患者紧张情绪；鼓励家属给予情感支持。2.目标：患者焦虑情绪得到缓解，住院期间情绪稳定，能积极配合治疗和护理，夜间睡眠质量改善，每日睡眠时间达6-8小时。（五）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解甲亢合并心脏病的病因、临床表现、治疗方法及并发症预防；详细介绍β受体阻滞剂的作用、用法、剂量、服药时间及注意事项；发放健康宣教资料，定期进行知识提问和反馈。2.目标：患者及家属能说出甲亢合并心脏病的相关知识及β受体阻滞剂用药知识，能正确复述药物的用法、注意事项，无漏服、误服药物现象。（六）潜在并发症护理计划与目标1.计划：密切观察患者病情变化，监测体温、心率、血压、意识状态、呼吸、尿量等；遵医嘱定期复查甲状腺功能、电解质、心电图、心脏超声等；严格执行医嘱用药，观察药物不良反应；告知患者及家属并发症的早期表现，及时发现异常并报告医生处理。2.目标：患者住院期间无甲状腺危象、心力衰竭、严重电解质紊乱等并发症发生；药物不良反应得到及时发现和处理，未造成严重后果。四、护理过程与干预措施（一）心输出量减少的护理干预1.病情监测：入院后给予心电监护，持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次，待病情稳定后改为每2小时记录1次。密切观察患者胸闷、气促症状变化，询问患者有无胸痛、头晕等不适。发现心率持续超过120次/分或低于60次/分、血压明显下降（收缩压＜90mmHg）、心律异常加重等情况，及时报告医生。2.用药护理：遵医嘱给予酒石酸美托洛尔片（β受体阻滞剂）12.5mg口服，每日2次，用药后密切观察心率、血压变化，避免出现心动过缓、低血压。同时给予甲巯咪唑片10mg口服，每日3次，抑制甲状腺激素合成。告知患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。用药第3天，患者心率降至95次/分，房颤心律，胸闷症状有所缓解。3.休息与活动：指导患者卧床休息，采取半卧位或平卧位，减少心肌耗氧量。保持病室安静，温度控制在22-24℃，避免强光和噪音刺激。限制探视人员，保证患者充足休息。患者卧床期间协助其完成翻身、洗漱、进食等日常生活活动，避免患者自行用力。4.饮食与水分管理：给予低盐、低脂饮食，避免过饱，防止加重心脏负担。鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量控制在1500-2000ml，避免脱水或血容量不足。（二）活动无耐力的护理干预1.活动耐力评估：每日评估患者活动耐力情况，采用6分钟步行试验或询问患者活动后的感受，如心慌、气促、疲劳程度等，记录活动耐力等级。入院时患者活动耐力为Ⅰ级（轻微活动即出现心慌、气促）。2.个体化活动计划：根据患者活动耐力评估结果制定活动计划。第1-2天卧床休息，在床上进行四肢主动和被动活动，如握拳、屈伸膝关节等，每次10-15分钟，每日2次。第3-4天病情稳定后，协助患者床边坐起，每次5-10分钟，每日2-3次。第5-7天可在床边缓慢行走，每次10-15分钟，每日2次。逐渐增加活动时间和强度，避免过度劳累。3.休息与睡眠保障：保持病室环境舒适，温度适宜，光线柔和，减少干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可给予温水泡脚、听轻音乐等促进睡眠。必要时遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠，保证患者每日睡眠时间达6-8小时。4.症状改善护理：遵医嘱继续给予抗甲状腺药物和β受体阻滞剂治疗，随着甲亢症状改善和心率控制，患者活动耐力逐渐提高。住院第7天，患者可在病房内行走30分钟无明显心慌、气促，活动耐力提升至Ⅲ级。（三）营养失调的护理干预1.饮食指导：与患者及家属共同制定饮食计划，给予高热量（每日约12552kJ）、高蛋白（每日每公斤体重1.5-2.0g）、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼、海虾等，以及辛辣刺激性食物。2.饮食监测：每日记录患者进食情况，观察患者有无食欲改变、恶心、呕吐等不适。每周测量体重1次，监测体重变化。住院第1周，患者体重增加0.6kg，食欲良好，无明显胃肠道不适。3.营养支持：若患者进食困难或营养状况改善不佳，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注氨基酸、脂肪乳等。本例患者食欲尚可，通过饮食调整即可满足营养需求，未给予静脉营养。4.口腔护理：保持口腔清洁，指导患者饭后漱口，早晚刷牙，预防口腔感染，增进食欲。（四）焦虑的护理干预1.心理沟通：每日抽出一定时间与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，给予情感支持和安慰。用通俗易懂的语言解答患者提出的问题，避免使用专业术语过多，让患者易于理解。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解甲亢合并心脏病的病因、治疗方法、预后情况及注意事项，告知患者只要积极配合治疗，病情可以得到有效控制，减轻患者对疾病的恐惧。发放甲亢合并心脏病的健康宣教手册，让患者及家属随时查阅。3.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，每日1-2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。住院第5天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，夜间睡眠质量改善，每日睡眠时间达7小时左右。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识讲解：采用一对一讲解、小组宣教等方式向患者及家属传授甲亢合并心脏病的知识。内容包括：甲亢的病因（如自身免疫因素等）、临床表现（心慌、手抖、怕热、多汗、体重下降等）、治疗方法（抗甲状腺药物、放射性碘治疗、手术治疗等）及并发症（甲状腺危象、心脏病、周期性瘫痪等）。结合患者的具体病情进行讲解，让患者更易理解。2.用药知识指导：详细介绍β受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔片）的作用（减慢心率、降低心肌耗氧量、改善心律失常）、用法（12.5mg口服，每日2次）、服药时间（早晚餐后）及注意事项（不可自行停药或增减剂量，服药期间监测心率、血压，若心率＜60次/分或血压＜90/60mmHg应及时告知医护人员）。同时介绍甲巯咪唑片的作用、用法、注意事项，如定期复查血常规、肝功能等。3.知识反馈与巩固：定期对患者及家属进行知识提问，了解其掌握情况，对未掌握的内容及时进行重复讲解。鼓励患者及家属提出疑问，及时给予解答。住院第10天，通过提问发现患者及家属能正确说出甲亢合并心脏病的相关知识及β受体阻滞剂的用药知识。（六）潜在并发症的护理干预1.甲状腺危象的预防与护理：密切观察患者体温变化，每4小时测量体温1次，若体温超过38.5℃，及时给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷等），必要时遵医嘱给予药物降温。避免感染、劳累、精神刺激、药物使用不当等诱因。准备好甲状腺危象抢救药物，如丙硫氧嘧啶、碘剂、糖皮质激素等。本例患者住院期间体温维持在36.5-37.2℃，无甲状腺危象发生。2.心力衰竭的预防与护理：监测患者呼吸、尿量变化，观察有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双下肢水肿等心力衰竭表现。严格控制输液速度，避免输液过多过快，每日输液量控制在1000ml以内。遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）若患者出现心力衰竭迹象，及时报告医生处理。本例患者住院期间无心力衰竭发生。3.电解质紊乱的预防与护理：定期复查电解质，监测血钾、血钠、血氯水平。鼓励患者合理饮食，保证电解质摄入。若出现电解质紊乱，遵医嘱给予补充相应电解质。住院期间患者电解质检查结果均在正常范围。4.药物不良反应的观察与护理：密切观察β受体阻滞剂的不良反应，如心动过缓、低血压、头晕、乏力等。用药后若心率＜60次/分或血压＜90/60mmHg，及时报告医生调整药物剂量。观察甲巯咪唑片的不良反应，如皮疹、白细胞减少、肝功能损害等，定期复查血常规、肝功能。本例患者用药期间心率维持在80-100次/分，血压维持在120-135/75-85mmHg，无明显药物不良反应。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面细致：入院后及时给予心电监护，密切监测生命体征及病情变化，尤其是心率、心律、血压的监测，为医生调整治疗方案提供了及时准确的依据。通过动态监测甲状腺功能、心脏超声等检查结果，及时掌握患者病情进展，为护理干预提供了方向。2.个体化护理方案制定：根据患者的具体病情、活动耐力、营养状况等制定了个体化的护理计划，如活动计划从卧床休息逐渐过渡到床边活动、病房内行走，饮食计划根据患者的口味和营养需求制定，提高了护理的针对性和有效性。3.多维度心理护理：不仅关注患者的生理病情，还重视患者的心理状态，通过心理沟通、疾病知识宣教、家属支持、放松训练等多种方式缓解患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了疾病知识和用药知识的宣教，但在宣教内容的深度和广度上还存在不足，如对甲亢合并心脏病患者的长期自我管理（如定期复查的具体项目和时间、日常生活