甲状腺功能亢进危象个案护理

甲状腺功能亢进危象个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李XX，女性，45岁，农民，文化程度小学，因“发热3天，心悸、烦躁不安1天”于202X年X月X日急诊入院。患者既往有甲状腺功能亢进（简称甲亢）病史3年，确诊时予甲巯咪唑10mg口服每日3次、普萘洛尔10mg口服每日3次治疗，症状缓解后自行停药半年，未定期复查甲状腺功能。本次发病前2天曾因“受凉”出现咳嗽、流涕，未规范治疗。患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者主诉“发热3天，最高体温39.2℃，伴咳嗽、咳少量白痰；1天前出现明显心悸，自觉心跳‘快而乱’，烦躁不安，夜间无法入睡，进食量较前增加但体重近1个月下降约5kg”。急诊查体示体温39.5℃，脉搏142次/分，呼吸26次/分，血压150/90mmHg，急诊以“甲状腺功能亢进危象（疑似）、肺部感染”收入内分泌科病房。（三）体格检查一般情况：神志清楚，精神烦躁，营养中等，体型偏瘦，身高160cm，体重48kg，步入病房时步态不稳，需家属搀扶。皮肤黏膜：皮肤潮湿、多汗，弹性可，无黄染、皮疹及出血点，双手平举时可见细微震颤。颈部：甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质软，表面光滑，无结节，触诊时可闻及血管杂音，未触及肿大淋巴结。呼吸系统：双侧呼吸运动对称，呼吸频率26次/分，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。循环系统：心率142次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无奇脉或交替脉，周围血管征阳性（毛细血管搏动征阳性、水冲脉）。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约8次/分，无移动性浊音。神经系统：生理反射存在（角膜反射、膝反射等），病理反射未引出，患者情绪易激动，回答问题时语速快，注意力不集中。（四）辅助检查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）25.3pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）82.1pmol/L（正常参考值12.0-22.0pmol/L），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）120IU/mL（正常参考值0-115IU/mL），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）95IU/mL（正常参考值0-34IU/mL）。血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比12.3%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.2×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。生化检查：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血糖6.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），谷丙转氨酶（ALT）82U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）65U/L（正常参考值13-35U/L），肌酐78μmol/L（正常参考值41-73μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L）。心电图：窦性心动过速，心率142次/分，ST-T段无明显异常，无心律失常。胸部X线片：双肺下叶可见斑片状模糊阴影，提示肺部感染，心影大小正常。动脉血气分析：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）85mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）32mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO₃⁻）20mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），提示轻度呼吸性碱中毒。（五）病情评估患者目前符合甲状腺功能亢进危象诊断标准：有甲亢病史且自行停药，存在肺部感染诱因；出现高热（体温＞39℃）、心动过速（心率＞140次/分）、精神烦躁等典型症状；甲状腺功能提示严重甲亢（FT3、FT4显著升高，TSH显著降低）；伴轻度肝损伤（ALT、AST升高）、低钾血症、肺部感染及呼吸性碱中毒。病情属于中度危象，若不及时干预，可能进展为心力衰竭、意识障碍等严重并发症，甚至危及生命。二、护理问题与诊断（一）体温过高与甲亢危象导致代谢率急剧增高、感染有关患者入院时体温39.5℃，持续高热会进一步加重代谢紊乱，增加心、肝等器官负担，甚至诱发意识障碍。依据：体温超过正常范围（＞37.3℃），伴皮肤潮湿、多汗，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高（感染证据），甲状腺功能异常（代谢增高证据）。（二）心输出量减少与甲亢危象致持续性心动过速、心肌耗氧量增加有关患者心率持续142次/分，周围血管征阳性，动脉血气提示轻度呼吸性碱中毒，若心率未得到控制，可能导致心肌劳损、心功能不全。依据：心率＞100次/分（窦性心动过速），血压轻度升高（150/90mmHg），呼吸频率增快（26次/分），患者自觉心悸、步态不稳，心电图示窦性心动过速。（三）营养失调：低于机体需要量与甲亢高代谢状态导致能量消耗增加、摄入相对不足有关患者近1个月体重下降5kg，进食量虽增加但仍无法满足高代谢需求，且存在低钾血症（3.2mmol/L），可能影响肌肉功能及心脏电生理稳定性。依据：体重在短期内明显下降（1个月下降5kg），BMI18.8kg/m²（接近消瘦标准），血钾低于正常范围，患者主诉“进食多但仍觉饥饿”，甲亢高代谢状态客观存在（FT3、FT4显著升高）。（四）焦虑与病情危急、对疾病预后不确定、身体不适（发热、心悸）有关患者入院时烦躁不安，夜间无法入睡，回答问题时语速快、注意力不集中，家属反映患者“担心治不好”。依据：患者表现出烦躁、情绪易激动，睡眠障碍，主观主诉“害怕病情严重”，家属提供的情绪状态描述，病情处于危象阶段（客观应激源）。（五）知识缺乏：与对甲亢治疗的长期性认知不足、缺乏危象预防知识有关患者有甲亢病史3年，但自行停药半年，未定期复查，发病前因受凉未规范处理（诱因），说明其对甲亢治疗依从性差，对危象诱因（停药、感染）的危害认知不足。依据：患者自行停用抗甲亢药物，未定期监测甲状腺功能，对“受凉可能诱发病情加重”无认知，入院时询问“为什么停药会这么严重”。（六）有皮肤完整性受损的风险与皮肤潮湿多汗、长期卧床（潜在）有关患者目前皮肤潮湿、多汗，若后期因病情加重需卧床，汗液刺激及局部受压可能导致皮肤发红、破损。依据：皮肤潮湿多汗（客观体征），患者存在乏力、步态不稳（潜在卧床需求），皮肤长期受汗液刺激易破坏皮肤屏障。（七）潜在并发症：心力衰竭、电解质紊乱（低钾血症加重）、肝衰竭患者持续心动过速、心肌耗氧量增加，存在心力衰竭风险；目前血钾3.2mmol/L，若未及时纠正，可能诱发心律失常；ALT、AST已轻度升高，甲亢危象可能进一步加重肝损伤，诱发肝衰竭。依据：心率＞140次/分，低钾血症，肝功能指标异常，甲亢危象状态下多器官负担加重。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，24小时内控制患者高热症状，48小时内稳定心率及循环功能，1周内纠正营养失调及电解质紊乱，缓解焦虑情绪，预防并发症发生，患者及家属掌握甲亢及危象预防知识，出院时病情稳定，甲状腺功能指标较入院时明显改善。（二）具体护理目标体温管理：入院24小时内将体温降至38.5℃以下，48小时内恢复至正常范围（36.3-37.2℃），体温波动幅度控制在0.5℃以内。循环功能：入院48小时内心率控制在100次/分以下，血压维持在120-140/80-90mmHg，呼吸频率降至18-22次/分，周围血管征消失，患者心悸症状缓解。营养与电解质：1周内血钾恢复至3.5-5.3mmol/L，患者每日热量摄入达2500-3000kcal，每周体重增加0.5kg，ALT、AST降至正常范围。情绪管理：入院3天内患者烦躁情绪缓解，夜间睡眠时间达6-8小时，能配合治疗及护理操作，焦虑评分（SAS）从入院时的65分（中度焦虑）降至50分以下（无焦虑）。知识掌握：出院前患者及家属能复述抗甲亢药物的服用方法、停药危害，说出3项甲亢危象诱因（如感染、停药、劳累），掌握体温监测、心悸自救的简单方法。并发症预防：住院期间无皮肤破损发生，无心力衰竭、严重电解质紊乱、肝衰竭等并发症，甲状腺功能指标（FT3、FT4）较入院时下降30%以上，TSH有所回升。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预物理降温：入院后立即采取温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤；同时在额头、颈部两侧放置包裹毛巾的冰袋（避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤），每30分钟更换1次冰袋位置。每1小时测量1次体温，记录体温变化趋势，若体温降至38.5℃以下，改为每2小时测量1次。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚缓释片0.6g口服，每6小时1次，避免使用阿司匹林（因阿司匹林可与甲状腺激素竞争结合蛋白，增加游离甲状腺激素水平，加重甲亢症状）。用药后密切观察患者出汗情况，及时更换潮湿衣物及床单，保持皮肤干燥，防止受凉加重感染。环境调节：将病房温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟（避免患者直接吹风）；减少病房内人员探视，避免环境嘈杂导致患者烦躁，影响体温控制。感染控制：遵医嘱予注射用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，每日1次（针对肺部感染），输液时严格执行无菌操作，控制输液速度为40滴/分，避免速度过快增加心脏负担。每日观察患者咳嗽、咳痰情况，记录痰液颜色、量及性质，协助患者翻身、拍背（每2小时1次），促进痰液排出，必要时予生理盐水雾化吸入（每次15分钟，每日2次），稀释痰液。（二）循环功能维护的护理干预心电监护：入院后立即予心电监护，持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次数据，若心率＞120次/分或血压＞160/100mmHg，立即报告医生。观察患者有无胸闷、气促、下肢水肿等心力衰竭表现，若出现呼吸困难加重、血氧饱和度＜90%，及时予鼻导管吸氧（氧流量2-3L/min），维持血氧饱和度在95%以上。药物干预配合：遵医嘱予普萘洛尔10mg口服，每6小时1次，服药前测量心率，若心率＜60次/分，暂停服药并报告医生；同时予甲巯咪唑20mg口服，每日3次（抑制甲状腺激素合成），复方碘溶液5滴口服，每日3次（抑制甲状腺激素释放，于服用甲巯咪唑1小时后服用，避免碘作为原料促进激素合成）。服药后观察患者心率变化及有无药物不良反应（如普萘洛尔可能引起头晕、低血压，甲巯咪唑可能引起皮疹）。输液管理：患者存在低钾血症，遵医嘱予10%氯化钾注射液15mL加入5%葡萄糖注射液500mL静脉滴注，输液速度控制在30滴/分（每小时氯化钾输入量不超过20mmol），避免速度过快导致高钾血症或心律失常。输液过程中每小时观察患者有无腹痛、恶心等不适，每4小时复查1次血钾，根据结果调整补钾剂量。休息指导：嘱患者绝对卧床休息，取半卧位（减轻心脏负担），避免剧烈活动及情绪激动；减少不必要的操作，集中进行护理（如测量生命体征、给药、更换床单等），保证患者休息时间；告知患者卧床期间可进行缓慢的肢体活动（如手指屈伸、脚踝旋转），预防静脉血栓形成。（三）营养失调的护理干预饮食指导：与营养科协作，为患者制定高热量、高蛋白、高维生素、低碘饮食计划，每日热量摄入控制在2500-3000kcal，其中蛋白质占15%-20%（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类，每日蛋白质摄入量约70-80g），维生素以B族维生素（如粗粮、绿叶蔬菜）、维生素C（如橙子、猕猴桃）为主，避免食用含碘丰富的食物（如海带、紫菜、海鱼、加碘盐，改用无碘盐）。进食方式：因患者代谢快、易饥饿，指导其少量多餐，每日5-6餐（三餐正餐+2-3次加餐，如上午10点予牛奶200mL+饼干2片，下午3点予苹果1个+鸡蛋1个），避免一次性进食过多增加胃肠负担；进食时环境保持安静，嘱患者细嚼慢咽，促进消化吸收。营养监测：每日记录患者进食量（包括主食、蛋白质、水果、液体），每周测量2次体重，观察体重变化趋势；定期复查血常规、生化指标（血钾、血糖、肝功能），评估营养改善情况。若患者进食量不足，及时与医生沟通，必要时予肠内营养制剂（如能全力）补充热量。水分补充：患者皮肤潮湿多汗，每日水分丢失较多，指导其每日饮水2000-3000mL（少量多次饮用，避免一次性大量饮水增加心脏负担），以白开水、淡茶水为主，避免饮用咖啡、浓茶（可能加重心悸、失眠）。记录24小时出入量，若尿量＜30mL/h，及时报告医生，排查循环或肾功能异常。（四）焦虑情绪的护理干预心理沟通：入院后每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，用温和、通俗的语言解释病情（如“目前的发热、心悸是甲亢危象的表现，只要配合治疗，1-2周就能好转”），避免使用“危象”“危险”等易引起患者恐慌的词汇；倾听患者的担忧（如“担心治疗费用”“害怕影响农活”），给予共情回应（如“我理解你现在很着急，我们会尽量帮你节省费用，也会和医生沟通，让你早日康复”）。家属支持：鼓励家属陪伴患者（每日探视时间内），指导家属给予患者情感支持（如安慰、鼓励），避免家属在患者面前表现出焦虑情绪；向家属讲解病情及护理配合要点（如协助患者进食、观察情绪变化），让家属参与护理过程，增强患者的安全感。睡眠改善：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造舒适的睡眠环境；若患者夜间烦躁、难以入睡，遵医嘱予地西泮5mg口服（睡前30分钟），服药后观察患者睡眠时长及质量，避免药物过量导致嗜睡；睡前避免与患者讨论病情或进行刺激性活动（如看手机、聊天），可指导患者进行缓慢深呼吸（每分钟8-10次），放松身心。焦虑评估：采用焦虑自评量表（SAS）每周评估1次患者焦虑程度，根据评分调整护理措施。若SAS评分仍＞50分，邀请心理科医生会诊，给予专业心理干预（如认知行为疗法）。（五）健康教育干预疾病知识讲解：采用图文手册（图片+简单文字）向患者及家属讲解甲亢的病因、症状、治疗方法，重点强调“甲亢需要长期治疗，不能自行停药”（结合患者自行停药的经历，说明停药与本次危象的关系）；列出甲亢危象的常见诱因（感染、停药、劳累、情绪激动、手术、创伤），告知患者如何预防（如注意保暖、避免劳累、保持情绪稳定）。药物指导：制作药物服用卡片，标明药物名称（甲巯咪唑、普萘洛尔）、剂量（甲巯咪唑20mg每日3次，普萘洛尔10mg每日6次）、服用时间（甲巯咪唑餐后服用，普萘洛尔餐前服用）、不良反应（如皮疹、头晕、乏力）及应对措施（如出现皮疹及时告知医生，避免自行停药）；告知患者出院后需定期复查甲状腺功能（出院后1周、2周、1个月各复查1次，稳定后每3个月复查1次），根据结果调整药物剂量，不可擅自增减药量。自我监测指导：教会患者及家属测量体温、心率、血压的方法（如使用电子体温计测量腋下体温，每次5分钟；用电子血压计测量上臂血压，测量前休息5分钟），指导患者记录每日体温、心率变化，若出现体温＞38℃、心率＞100次/分、心悸加重、烦躁等症状，及时就医；告知患者观察体重变化的重要性，每周固定时间（如每周一早晨空腹、穿轻便衣物）测量体重，若体重短期内明显下降（1周下降＞2kg），需及时复诊。出院后生活指导：指导患者出院后保持规律作息，避免熬夜（每晚睡眠7-8小时），避免重体力劳动（如搬运重物、长时间农活），可进行轻度活动（如散步，每日30分钟，以不感到疲劳为宜）；饮食仍需坚持低碘饮食，避免食用含碘丰富的食物，待甲状腺功能稳定后，可在医生指导下逐渐恢复正常饮食；保持情绪稳定，避免情绪激动（如避免与家人争吵、减少精神压力），可通过听音乐、与朋友聊天等方式缓解压力。（六）皮肤护理与并发症预防皮肤护理：每日为患者擦拭皮肤2次（用温水毛巾擦拭，避免使用刺激性肥皂），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等多汗部位，擦拭后用柔软毛巾轻轻拍干，保持皮肤干燥；更换宽松、透气的棉质衣物，每日更换1次，床单、被套每周更换2次，若被汗液浸湿及时更换；观察皮肤状况，每日检查有无发红、破损、皮疹等，若出现皮肤发红，可适当增加翻身次数（每2小时1次），避免局部受压。心力衰竭预防：持续监测心率、血压、呼吸，若出现心率＞120次/分、呼吸＞28次/分、胸闷、气促、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现，立即报告医生，予半卧位、吸氧（氧流量4-6L/min），遵医嘱予利尿剂（如呋塞米）等药物治疗；严格控制输液速度，避免过快输液（一般输液速度＜40滴/分），每日液体入量控制在1500-2000mL（根据患者尿量调整）。电解质紊乱监测：每4小时复查1次血钾，直至血钾恢复正常（3.5-5.3mmol/L），正常后改为每日复查1次；观察患者有无低钾血症表现（如乏力、腹胀、心律失常、肢体麻木），若出现上述症状，及时报告医生，调整补钾剂量；避免使用可能导致低钾的药物（如排钾利尿剂），若因病情需要使用，需同时加强补钾及监测。肝衰竭预防：定期复查肝功能（入院后第1、3、5、7天各复查1次），观察ALT、AST变化趋势；告知患者避免服用损伤肝脏的药物（如自行服用感冒药、止痛药）；指导患者进食清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣食物，减轻肝脏负担；若出现黄疸（皮肤、巩膜发黄）、尿色加深、腹胀加重等肝功能恶化表现，及时报告医生，予保肝药物（如甘草酸二铵）治疗。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天后病情稳定，达到预期护理目标：体温恢复正常（36.8℃），心率控制在85-95次/分，血压130/80mmHg，呼吸18-20次/分；血钾恢复至3.8mmol/L，ALT、AST降至正常范围（ALT35U/L，AST28U/L），体重增加0.8kg（从48kg增至48.8kg）；SAS评分降至42分（无焦虑），夜间睡眠时间达7小时；患者及家属能正确复述抗甲亢药物服用方法、危象诱因及自我监测要点；住院期间无皮肤破损、心力衰竭、肝衰竭等并发症发生。出院时复查甲状腺功能：TSH0.05mIU/L，FT312.1pmol/L，FT435.2pmol/L，较入院时明显改善，医嘱予甲巯咪唑15mg口服每日3次、普萘洛尔10mg口服每日2次，出院后继续随访治疗。（二）护理过程反思优点：①入院后及时识别甲亢危象，迅速采取降温、心电监护、药物干预等措施，有效控制病情进展，未出现严重并发症；②护理措施针对性强，如针对体温过高采用物理降温与药物降温结合，针对营养失调制定个性化饮食计划，均取得良好效果；③注重患者心理护理与健康教育，通过沟通缓解焦虑情绪，通过图文手册、实操指导提高患者及家属的疾病认知与自我管理能力，为出院后治疗依从性奠定基础。不足：①低钾血症监测存在延迟：入院时血钾3.2mmol/L，最初每4小时复查1次，入院后12小时患者出现轻度乏力，复查血钾降至3.0mmol/L，虽及时调整补钾剂量，但反映出对甲亢危象患者电解质紊乱的监测频率不足，尤其是在患者存在高代谢、多汗的情况下，应适当增加监测频率；②健康教育深度不足：患者文化程度较低（小学），对“甲状腺激素合成与释放”等专业知识理解困难，最初采用的图文手册内容