甲状腺结节合并甲亢个案护理

甲状腺结节合并甲亢个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，36岁，某企业行政职员，已婚，育有1子（5岁）。主诉“心慌、多汗、体重下降3月，发现甲状腺结节1周”，于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，家族中无甲状腺疾病患者。（二）现病史患者3月前无明显诱因出现心慌，静息状态下自觉心跳加快，计数脉搏约100-110次/分，伴多汗，夜间睡眠时需更换1-2次内衣（盗汗），日常活动后乏力明显，体重从62kg逐渐降至57kg（3月内下降5kg），同时出现双手细微震颤（持笔、端杯时明显），情绪易激动，偶有烦躁、失眠（每晚睡眠4-5小时）。患者起初认为是“工作压力大、劳累”所致，未予重视，自行调整作息后症状无缓解。1周前单位组织体检，甲状腺超声提示“甲状腺弥漫性肿大，右叶结节（1.5cm×1.2cm）”，体检医生建议进一步检查，患者遂至我院内分泌科就诊，门诊查甲状腺功能示“TSH0.02mIU/L，FT39.8pmol/L，FT432.5pmol/L”，以“甲状腺功能亢进症、甲状腺结节（右叶）”收入院。（三）体格检查入院时体格检查：体温37.8℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，身高162cm，体重57kg，BMI21.7kg/m²。意识清楚，精神尚可，情绪稍焦虑。甲状腺Ⅱ度肿大，质地柔软，右侧叶可触及1.5cm×1.2cm结节，质中，边界清，活动度可，无压痛，未闻及甲状腺血管杂音。双手平举时可见细微震颤（+），眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查甲状腺功能：TSH0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.20mIU/L），FT39.8pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT432.5pmol/L（正常参考值12.0-22.0pmol/L），TRAb（促甲状腺素受体抗体）25U/L（正常参考值0-1.75U/L），TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）35U/mL（正常参考值0-34U/mL），TgAb（甲状腺球蛋白抗体）20U/mL（正常参考值0-115U/mL）。甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，实质回声不均匀，呈“网格状”改变；右叶下极可见1.5cm×1.2cm低回声结节，边界清，形态规则，纵横比<1，内部回声均匀，未见钙化灶，CDFI示结节周边可见少量点状血流信号，甲状腺实质内血流信号丰富（“火海征”）。血常规：白细胞计数（WBC）3.8×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例（N%）58%（正常参考值50%-70%），血红蛋白（Hb）125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（正常参考值35-50g/L）。心电图：窦性心动过速（心率108次/分），ST-T段无异常改变。甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）：右叶结节穿刺标本示“滤泡上皮细胞增生，未见异型细胞，考虑良性结节（结节性甲状腺肿可能性大）”。（五）病情评估总结患者明确诊断为“毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、甲状腺结节（右叶，良性）、药物性白细胞减少（轻度）、药物性肝功能异常（轻度）”。目前存在高代谢症状（心慌、多汗、体重下降），体温轻度升高，心率过快，同时合并轻度白细胞减少及肝功能异常，心理上存在焦虑情绪（担心结节性质及治疗效果），需从生理、心理、社会多维度开展护理干预。二、护理问题与诊断（一）体温过高与甲状腺激素分泌过多导致机体代谢率增高，产热增加有关。依据：患者入院时体温37.8℃，伴多汗、盗汗，甲状腺功能示FT3、FT4显著升高。（二）营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多引起消化吸收功能紊乱（胃肠蠕动加快）、能量代谢消耗增加有关。依据：患者3月内体重下降5kg（从62kg降至57kg），伴乏力，日常活动耐力下降，虽无明显食欲减退，但代谢消耗超过摄入。（三）焦虑与对甲状腺结节性质的担忧（担心恶性病变）、对甲亢疾病认知不足（担心治疗效果及药物副作用）、担心疾病影响工作及家庭生活有关。依据：患者入院时主动询问“结节会不会是癌症”“吃药能不能好”，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑），夜间睡眠时长4-5小时，睡眠质量差。（四）知识缺乏：缺乏甲状腺结节合并甲亢的疾病知识、用药护理及自我管理知识与患者无甲状腺疾病相关病史，未接受过系统健康宣教有关。依据：患者入院时询问“甲亢要吃多久药”“结节要不要手术”“平时吃饭要注意什么”，对药物副作用（如白细胞减少、肝功能损害）的识别及应对方法不了解。（五）潜在并发症：甲亢危象与甲亢未有效控制、感染、情绪激动、擅自停药等诱因有关。依据：患者目前甲亢症状明显（心慌、多汗、心率108次/分），FT3、FT4显著升高，若出现感染、创伤等诱因，可能诱发甲亢危象（高热、心动过速、意识障碍等）。（六）潜在并发症：白细胞减少加重、肝功能损害进展与抗甲状腺药物（如丙硫氧嘧啶）的副作用有关。依据：患者入院时血常规示WBC3.8×10⁹/L（轻度减少），肝功能示ALT85U/L、AST72U/L（轻度升高），抗甲状腺药物可能进一步加重白细胞减少及肝功能异常。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间高代谢症状缓解，体温、心率恢复正常，体重稳定并逐渐增加，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我管理技能，无甲亢危象、严重白细胞减少、肝功能衰竭等并发症发生；出院后能规范用药、定期复查，病情长期稳定。（二）具体护理目标体温过高：①短期目标（入院3天内）：体温降至37.5℃以下，多汗症状减轻，每日更换内衣次数减少至1次以内；②长期目标（出院时）：体温维持在36.0-37.2℃正常范围，无多汗、盗汗。营养失调：①短期目标（入院1周内）：体重无进一步下降，乏力症状缓解，日常活动（如步行500米）无明显疲劳；②长期目标（出院1个月后）：体重恢复至59kg以上，血红蛋白、白蛋白等营养指标维持正常。焦虑：①短期目标（入院3天内）：患者能主动诉说焦虑原因，SAS评分降至55分以下，夜间睡眠时长延长至6小时以上；②长期目标（出院时）：SAS评分降至50分以下（无焦虑），能以积极心态面对疾病，主动配合治疗及复查。知识缺乏：①短期目标（入院1周内）：患者能正确说出甲亢的主要症状、甲状腺结节的良性特征，掌握所用药物（丙硫氧嘧啶、普萘洛尔）的用法用量及常见副作用；②长期目标（出院时）：能正确掌握饮食禁忌（无碘饮食）、自我监测方法（脉搏、体重）及复查时间，出院后1个月内无漏服药物、误服含碘食物情况。潜在并发症（甲亢危象）：①短期目标（住院期间）：无甲亢危象诱因（如感染、情绪激动）发生，患者及家属能正确识别甲亢危象早期症状（高热、心慌加重）；②长期目标（出院后）：患者能避免甲亢危象诱因，出现不适及时就医，无甲亢危象发生。潜在并发症（白细胞减少、肝功能损害）：①短期目标（住院期间）：血常规WBC维持在3.5×10⁹/L以上，肝功能ALT、AST较入院时下降（ALT<60U/L，AST<50U/L），无发热、咽痛（白细胞减少相关症状）及皮肤黄染（肝功能损害加重症状）；②长期目标（出院1个月后）：血常规、肝功能恢复正常，无药物副作用导致的并发症。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预病情监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸并记录，观察多汗的严重程度（如内衣潮湿范围、每日更换次数），同时监测甲状腺功能（入院后第3天、第7天复查FT3、FT4），评估甲状腺激素水平变化与体温的关联。环境调节：将病房温度控制在22-24℃，湿度保持在50%-60%，避免空调直吹患者；减少病房内人员探视，保持环境安静，为患者提供休息空间，避免环境过热或嘈杂加重代谢紊乱。物理降温：当体温超过37.5℃时，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富区域，每次擦拭15-20分钟，擦浴后及时为患者更换干燥衣物，避免受凉；禁用酒精擦浴，防止酒精刺激皮肤及扩张血管，加重心慌症状。用药护理：遵医嘱给予丙硫氧嘧啶（PTU）100mg口服，每8小时1次（抑制甲状腺激素合成），服药时间安排在饭后30分钟，减少胃肠道刺激；同时给予普萘洛尔10mg口服，每日3次（阻断甲状腺激素对心脏的作用，缓解心慌，间接辅助调节代谢），观察用药后体温下降情况（如用药3天后体温从37.8℃降至37.2℃）及心率变化（从108次/分降至95次/分），记录药物疗效。生活指导：指导患者穿着宽松、透气的棉质衣物，便于吸汗；鼓励患者少量多次饮水（每日1500-2000mL），补充因多汗丢失的水分，避免脱水；告知患者避免剧烈活动，每日保证8-10小时休息，减少能量消耗。（二）营养失调的护理干预营养评估：每日评估患者食欲情况（进食量、食物种类），记录24小时出入量；每周固定时间（晨起空腹、穿相同衣物）测量体重2次，绘制体重变化曲线；入院时及入院后第7天监测血常规（Hb）、生化指标（ALB、总蛋白），评估营养状况改善情况。饮食指导：根据患者体重（57kg）及活动量，计算每日所需热量约125kJ/kg×57kg=7125kJ（约1700kcal），较普通成年人增加20%-30%；指导患者遵循“高热量、高蛋白、高维生素、低碘”饮食原则：增加蛋白质摄入：每日1.5-2.0g/kg，即85-114g，选择优质蛋白（瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、豆制品），如早餐加1个鸡蛋、1杯牛奶（250mL），午餐、晚餐各摄入瘦肉50g或鱼类75g；保证碳水化合物摄入：占总热量50%-60%，选择米饭、面条、馒头等主食，避免精制糖，如每日主食摄入量250-300g；补充维生素：每日摄入新鲜蔬菜500g（如菠菜、西兰花、白菜，避免含碘高的海带、紫菜）、水果200g（如苹果、香蕉、橙子），必要时遵医嘱口服复合维生素片（如维生素B族，改善乏力）；严格低碘饮食：告知患者使用无碘盐烹饪，避免食用加碘盐、含碘调味料（如酱油需选无碘型）、海产食物（海鱼、海虾、海带、紫菜）及含碘药物（如胺碘酮），提供低碘食物清单，帮助患者识别禁忌食物。饮食护理：为患者创造舒适的进食环境，避免进餐时谈论紧张话题；鼓励少量多餐（每日5-6餐），在上午10点、下午3点、晚上8点安排加餐，如牛奶（200mL）、面包（50g）、水果（100g），避免因单次进食过多加重胃肠负担；患者因工作习惯喜欢喝咖啡，告知其咖啡含咖啡因，可能加重心慌、失眠，建议更换为温开水或淡茶（如菊花茶），逐步减少咖啡摄入。症状缓解：针对患者可能出现的胃肠蠕动加快（如排便次数增多，入院时每日2-3次），指导患者避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、大蒜），遵医嘱给予蒙脱石散3g口服，每日3次（保护肠黏膜，减少排便次数），用药3天后患者排便次数恢复至每日1次，胃肠不适症状缓解。（三）焦虑的护理干预心理评估：每日与患者沟通15-20分钟，采用开放式提问（如“今天感觉怎么样？有没有担心的事情想和我说说？”），了解患者焦虑的具体原因；入院时、入院后第3天、出院前分别采用SAS焦虑自评量表评估焦虑程度，动态监测心理状态变化。疾病解释：针对患者担心结节性质的问题，向其展示甲状腺超声报告（边界清、形态规则、无钙化）及FNAC结果（良性），用通俗语言解释“良性结节恶变概率低，定期复查即可，无需手术”；讲解甲亢的病因（自身免疫因素）、治疗方案（抗甲状腺药物治疗1.5-2年，多数患者可治愈）及预后，介绍同病房甲亢治愈的案例，减轻患者对疾病的恐惧。情绪疏导：当患者诉说“担心吃药影响孩子”时，告知其目前所用药物（PTU）在哺乳期也可使用（乳汁中药物浓度低），待病情稳定后可正常哺乳，消除患者对家庭的顾虑；指导患者采用放松技巧，如深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每日3次，每次5分钟）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次收缩、放松各肌肉群，每晚睡前练习1次），缓解焦虑情绪。家庭支持：邀请患者丈夫参与护理沟通，告知其患者的焦虑状态对疾病恢复的影响，指导家属多陪伴患者、倾听其感受，避免提及“病情严重”“治不好”等负面话题；鼓励家属参与饮食管理（如为患者准备低碘餐），增强患者的治疗信心。睡眠护理：指导患者养成规律作息习惯，每晚10点入睡，晨起6点起床；睡前避免使用手机、电脑（蓝光刺激影响睡眠），可听轻柔音乐（如舒缓的古典音乐）；患者入院前睡眠差，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服，每晚1次，用药3天后患者睡眠时长延长至6.5小时，焦虑症状减轻（SAS评分从65分降至52分），逐渐减少艾司唑仑剂量，出院前停用。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册+视频”相结合的方式，向患者普及疾病知识：发放《甲状腺结节合并甲亢健康手册》，手册包含甲亢症状（心慌、多汗、体重下降）、结节良性特征（边界清、无钙化）、治疗流程（药物治疗、复查时间）等内容，用图片展示甲状腺超声“火海征”（甲亢典型表现）与良性结节的区别；播放15分钟科普视频，讲解甲亢的发病机制（TRAb异常刺激甲状腺激素分泌）、结节的鉴别方法（超声、FNAC），帮助患者理解疾病本质。用药知识指导：制作“药物服用卡”，标注药物名称（丙硫氧嘧啶、普萘洛尔）、用法用量（PTU100mg每8小时1次，普萘洛尔10mg每日3次）、服药时间（PTU饭后服，普萘洛尔饭前服）及副作用：告知患者PTU可能引起白细胞减少（表现为发热、咽痛、口腔溃疡）、肝功能损害（皮肤黄染、尿色加深）、过敏反应（皮疹、瘙痒），若出现上述症状需立即就医；讲解普萘洛尔可能引起心动过缓（脉搏<60次/分）、低血压，指导患者每日晨起测量脉搏，若脉搏<60次/分需暂停服药并告知医生；强调“不可擅自停药或调整剂量”，甲亢药物需逐渐减量，突然停药可能导致病情复发或诱发甲亢危象。自我管理指导：自我监测：指导患者每日测量脉搏（晨起静息状态）、体温，每周测量体重，记录在“健康监测本”上，出院后通过微信向护士反馈数据；生活管理：告知患者避免劳累（避免加班、剧烈运动）、情绪激动（避免争吵、紧张工作），保证充足休息；注意保暖，避免感冒（感染可能诱发甲亢危象）；复查指导：制定“复查计划表”，明确出院后1周复查血常规、肝功能，2周复查甲状腺功能，1个月复查甲状腺超声，3个月后再次复查甲状腺功能；告知患者复查的目的（调整药物剂量、监测副作用、观察结节变化），强调定期复查的重要性。（五）潜在并发症的护理干预甲亢危象的预防与护理：诱因预防：监测患者体温变化，若出现发热（>38.5℃）及时排查感染（如血常规、胸片），遵医嘱使用抗生素（如头孢类）；避免患者情绪激动，当患者出现烦躁时及时进行心理疏导；严格监督患者服药，防止擅自停药；症状监测：密切观察患者生命体征，若出现体温>39℃、脉搏>140次/分、烦躁不安、意识模糊、恶心呕吐等甲亢危象早期症状，立即报告医生，准备急救物品（如冰袋、吸氧装置、静脉通路用品）；急救配合：若发生甲亢危象，立即给予物理降温（冰袋敷前额、腋窝）、吸氧（2-3L/min），遵医嘱静脉滴注PTU（500-1000mg负荷剂量）、碘剂（复方碘溶液30滴口服，每6小时1次）、糖皮质激素（地塞米松10mg静脉滴注），监测生命体征变化，记录出入量，纠正水电解质紊乱。白细胞减少、肝功能损害的护理干预：病情监测：入院后第3天、第7天复查血常规及肝功能，观察WBC、ALT、AST变化；每日询问患者有无发热、咽痛、口腔溃疡（白细胞减少症状）及皮肤黄染、尿色加深、食欲减退（肝功能损害症状）；用药护理：遵医嘱给予利可君20mg口服，每日3次（升白细胞）、甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日3次（保肝），观察药物疗效（入院第7天复查WBC4.3×10⁹/L，ALT60U/L，AST55U/L，较入院时改善）；感染预防：指导患者注意个人卫生，饭后用温开水漱口（避免口腔感染），勤洗手，避免去人群密集场所（如超市、电影院）；若WBC<3.0×10⁹/L，遵医嘱停用PTU，给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射，每日1次，直至WBC恢复正常；肝功能保护：告知患者避免使用肝损伤药物（如阿司匹林、某些抗生素），饮食清淡，避免油腻食物（如油炸食品），减轻肝脏负担；若ALT>100U/L，遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日1次，促进肝功能恢复。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天后出院，出院时各项指标及症状均明显改善：体温36.8℃（正常），脉搏88次/分（正常），体重57.5kg（较入院时增加0.5kg）；SAS焦虑评分48分（无焦虑），夜间睡眠时长7小时；血常规WBC4.5×10⁹/L（正常），肝功能ALT58U/L、AST52U/L（接近正常）；患者能正确说出甲亢饮食禁忌、药物用法及复查时间，掌握脉搏测量方法。出院1个月后随访，患者体重59.2kg（达到目标），甲状腺功能FT35.2pmol/L、FT418.5pmol/L、TSH0.8mIU/L（接近正常），无并发症发生。（二）护理亮点个性化护理：针对患者焦虑原因（担心结节性质、影响孩子）制定针对性心理疏导方案，联合家属参与护理，增强患者信心；根据患者工作特点（需加班）调整饮食计划（提供方便携带的低碘加餐），提高饮食依从性。多维度监测：不仅监测患者生命体征、实验室指标，还关注心理状态（SAS评分）、睡眠质量、体重变化，全面评估护理效果，及时调整护理方案。健康宣教多样化：采用手册、视频、药物卡、复查计划表等多种形式，结合口头讲解，帮助患者理解并记忆疾病知识，提高自我管理能力。（三）护理不足饮食依从性监测不足：住院期间虽给予饮食指导，但未每日核查患者实际进食情况（如是否食用含碘食物），出院后随访时发现患者曾因“外出就餐无法确认食物是否含碘”误食用少量海鱼，虽未影响病情，但反映出饮食管理的漏洞。心理