甲状腺结节细针穿刺术后个案护理

甲状腺结节细针穿刺术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“发现甲状腺结节3个月，伴咽部异物感1周”于202X年X月X日入院，入院主诉：近1周自觉吞咽时咽部有异物阻挡感，无声音嘶哑、饮水呛咳，无怕热、多汗、心慌、手抖，无体重明显变化，遂来院就诊，拟行甲状腺结节细针穿刺术明确结节性质。（二）病史采集现病史：患者3个月前体检行甲状腺超声检查时发现右侧叶结节，大小约1.2cm×0.8cm，当时无明显不适，未予特殊处理；1周前无明显诱因出现咽部异物感，吞咽时明显，无疼痛、发热，无咳嗽、咳痰，为进一步诊治入院。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重63kg，BMI24.0kg/m²。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，10年前行“剖宫产术”，无输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无放射性物质接触史，无长期服药史，日常饮食规律，睡眠良好，每日运动约30分钟（快走）。家族史：母亲患有“甲状腺功能减退症”，父亲及子女无甲状腺疾病史，无恶性肿瘤家族史。（三）术前评估身体评估：颈部对称，无明显肿胀，右侧甲状腺可触及一约1.5cm×1.0cm的结节，质地中等，边界欠清，活动度可，无压痛，未闻及血管杂音；双侧颈部未触及肿大淋巴结；咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大，吞咽动作协调，发音清晰；心肺腹查体未见异常。辅助检查：（1）甲状腺超声（入院前3天，本院）：甲状腺右侧叶下极见一低回声结节，大小1.8cm×1.2cm，边界欠清，形态欠规则，内可见点状强回声（微钙化），纵横比＞1，CDFI示结节内可见少许异常血流信号；左侧叶未见明显结节，甲状腺峡部厚约0.2cm；双侧颈部III区未见肿大淋巴结，超声提示：甲状腺右侧叶下极低回声结节，TI-RADS分类4B类（恶性风险10%-50%）。（2）实验室检查（入院当日）：甲状腺功能五项：促甲状腺激素（TSH）2.15mIU/L（参考值0.27-4.20mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.32pmol/L（参考值3.10-6.80pmol/L），游离甲状腺素（FT4）14.85pmol/L（参考值12.00-22.00pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）18.5IU/mL（参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）12.3IU/mL（参考值0-115IU/mL），均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.3秒（参考值11.0-13.0秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）34.5秒（参考值25.0-35.0秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值14.0-21.0秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2.0-4.0g/L），均正常；血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L，无明显异常。心理评估：患者因结节TI-RADS4B类，担心穿刺结果为恶性，入院后反复询问医护人员“结节会不会是癌”“穿刺疼不疼”“如果是恶性要不要开刀”，夜间入睡时间延长（需1-2小时才能入睡），焦虑自评量表（SAS）评分56分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分42分（标准分＜53分为无抑郁），存在轻度焦虑情绪。（四）术中评估患者于入院次日上午在超声引导下行甲状腺结节细针穿刺术，手术时间约15分钟。术中取仰卧位，肩部垫高，头后仰，充分暴露颈部，常规消毒铺巾后，超声定位结节位置，2%利多卡因局部麻醉（注射时患者主诉轻微胀痛，VAS疼痛评分2分），采用23G细针穿刺针，在超声引导下刺入结节内部，负压抽吸3次，拔出针头后，将抽吸物涂片2张，送病理检查；穿刺点用无菌干棉球按压5分钟，观察无渗血后用无菌透明敷贴覆盖。术中患者生命体征平稳（体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压128/82mmHg），无头晕、恶心、心慌等不适，能配合保持头部制动，术后安返病房。（五）术后评估生命体征：术后1小时内每15分钟监测1次，后续每1小时监测1次，直至术后6小时，结果均正常（体温36.4-36.7℃，脉搏76-83次/分，呼吸18-21次/分，血压120-130/78-85mmHg）。穿刺部位：术后即刻观察穿刺点无渗血、渗液；术后30分钟观察穿刺点有少许淡红色渗血（面积约0.5cm×0.5cm），更换无菌棉球按压3分钟后渗血停止；术后2小时观察穿刺点无渗血，敷贴干燥；术后6小时观察穿刺点皮肤轻度发红，无肿胀、压痛，无血肿形成。症状评估：术后患者主诉穿刺部位胀痛，VAS疼痛评分3分，无吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳，无头晕、头痛、恶心、呕吐；术后4小时胀痛缓解，VAS评分降至1分；术后6小时无明显疼痛。心理状态：术后患者仍担心病理结果，反复询问“病理结果什么时候出来”“如果是恶性该怎么办”，SAS评分52分（轻度焦虑），较术前略有下降，但仍存在焦虑情绪。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：穿刺部位胀痛与细针穿刺操作、局部麻醉药物刺激有关患者术后即刻主诉穿刺部位胀痛，VAS疼痛评分3分，术后4小时降至1分，无放射性疼痛，疼痛集中于穿刺点周围2cm范围内，活动颈部时疼痛无明显加重，符合急性疼痛的临床表现，相关因素为穿刺针对甲状腺组织及周围软组织的损伤、局部麻醉药物注射后的刺激。（二）焦虑与担心穿刺病理结果为恶性、对疾病预后不确定有关患者术前SAS评分56分，术后SAS评分52分，均为轻度焦虑，表现为反复询问病理结果及疾病预后，夜间入睡困难，情绪紧张，对治疗和护理的配合度虽良好，但存在明显的心理顾虑，相关因素为结节TI-RADS4B类（存在恶性风险）、对甲状腺癌的预后认知不足。（三）有出血的风险与穿刺操作损伤甲状腺周围血管、术后按压不当或活动过度有关甲状腺区域血管丰富，细针穿刺虽为微创操作，但仍可能损伤小血管；患者术后30分钟出现穿刺点少许渗血，虽经再次按压后止血，但存在潜在出血风险，相关因素包括穿刺时血管损伤、术后未严格保持头部制动、按压时间不足或力度不当。（四）知识缺乏：缺乏甲状腺结节细针穿刺术后护理及疾病相关知识与患者首次经历此类操作、未接受系统宣教有关患者入院时询问“术后能不能洗澡”“多久能正常运动”“病理结果异常该怎么处理”，术后不清楚穿刺部位护理要点，曾试图用手触摸穿刺点敷贴，说明其对术后护理（如穿刺部位保护、活动限制）、疾病后续治疗（如病理结果异常的处理流程）缺乏了解，相关因素为患者无甲状腺穿刺术史，术前未接触过此类疾病的健康宣教。（五）有感染的风险与穿刺部位皮肤破损、敷料污染或更换不及时有关穿刺术属于有创操作，皮肤完整性被破坏，若术后穿刺部位敷料潮湿、污染，或未遵循无菌原则更换敷料，可能导致细菌入侵引发感染；目前患者穿刺点无红肿热痛及渗液，但存在潜在感染风险，相关因素为穿刺部位皮肤屏障受损、患者对无菌护理的认知不足。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛：穿刺部位胀痛”的护理计划与目标护理计划：（1）疼痛评估：术后每1小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况，直至疼痛评分≤1分。（2）非药物干预：指导患者保持舒适体位（仰卧位，头部稍偏向一侧，避免过度后仰或转动），减少颈部活动；通过听轻音乐、与家属聊天等方式转移注意力，缓解疼痛感知；穿刺部位避免冷敷或热敷（防止血管收缩或扩张影响止血）。（3）药物干预：若VAS评分≥4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，口服，每12小时1次），用药后30分钟再次评估疼痛，观察药物疗效及不良反应。护理目标：术后24小时内患者穿刺部位疼痛VAS评分降至1分以下，无明显不适，不影响休息及日常轻微活动。（二）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：（1）心理沟通：每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的担忧，用通俗易懂的语言解释甲状腺结节的良恶性比例（TI-RADS4B类结节恶性率约10%-50%，即使为恶性，早期治疗预后良好），避免使用“癌症”“恶性肿瘤”等易引起患者恐慌的词汇。（2）信息支持：向患者介绍病理检查流程（穿刺标本送至病理科，3-5个工作日出结果），告知结果出来后会及时通知，并由医生制定后续治疗方案（如良性结节定期随访，恶性结节可行手术、消融等治疗），减轻其对“未知结果”的焦虑。（3）家庭支持：鼓励家属陪伴患者，给予情感安慰，共同参与健康宣教，帮助患者建立治疗信心；若患者焦虑情绪持续不缓解（SAS评分≥55分），请心理科医生会诊，必要时给予抗焦虑药物。护理目标：患者出院前SAS评分降至50分以下（无明显焦虑），能主动表达对疾病的认知，积极配合后续检查与治疗，夜间入睡时间缩短至30分钟以内。（三）针对“有出血的风险”的护理计划与目标护理计划：（1）穿刺后按压：术后即刻用无菌干棉球按压穿刺点15-20分钟，力度以患者无明显疼痛且能有效止血为宜，按压期间指导患者保持头部制动，避免吞咽、说话；按压结束后观察穿刺点有无渗血，如有渗血则延长按压时间5-10分钟。（2）活动限制：术后6小时内指导患者卧床休息，避免坐起、站立或行走；6小时后可在床上轻微活动（如翻身、缓慢坐起），24小时内避免颈部剧烈活动（如转头、低头、抬头过快），避免剧烈咳嗽、打喷嚏（若需咳嗽，指导患者用手按压穿刺部位）；术后24小时内避免沐浴，防止穿刺部位潮湿。（3）出血观察：术后每1小时观察穿刺部位有无渗血、渗液，记录渗血面积、颜色（淡红色、鲜红色、暗红色）；观察患者有无头晕、心慌、面色苍白（提示可能存在隐性出血），监测血压、心率变化，若出现血压下降（＜110/70mmHg）、心率加快（＞90次/分），立即通知医生，准备止血药物（如凝血酶冻干粉）及无菌操作盘，必要时行穿刺点缝合止血。护理目标：术后48小时内患者穿刺部位无明显渗血、血肿形成，生命体征平稳，无头晕、心慌等出血相关症状。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：（1）术前宣教：穿刺前1天向患者及家属讲解细针穿刺术的操作流程（超声定位、局部麻醉、穿刺取样）、术中配合要点（保持头部制动、避免吞咽）及术后注意事项（按压时间、活动限制），发放图文版《甲状腺结节细针穿刺术后护理手册》，并进行示范（如正确的按压姿势）。（2）术后宣教：术后6小时向患者讲解穿刺部位护理要点（保持敷料干燥、避免触摸、若敷料潮湿及时告知护士更换）；术后12小时讲解饮食注意事项（避免辛辣、坚硬食物，选择温凉、细软食物，如粥、面条，减少吞咽对穿刺部位的刺激）；术后24小时讲解活动指导（可进行慢走等轻微活动，避免跑步、举重等剧烈运动，1周内避免颈部按摩）。（3）出院宣教：出院前向患者及家属讲解病理结果查询方式（医院公众号、病理科窗口）、后续随访时间（若结果良性，6-12个月复查甲状腺超声；若结果恶性，及时复诊制定治疗方案），告知出现以下情况需立即就诊：穿刺部位明显肿胀、疼痛加重、出血不止，声音嘶哑、饮水呛咳持续不缓解，发热（体温＞38.5℃）。护理目标：患者出院前能正确复述甲状腺结节细针穿刺术后护理要点（穿刺部位保护、活动限制、饮食注意事项），知晓病理结果查询方式及随访时间，能准确识别需立即就诊的异常情况。（五）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理计划：（1）穿刺部位护理：术后24小时内保持穿刺点敷料干燥、清洁，若敷料潮湿、污染或渗血较多，及时用无菌生理盐水擦拭穿刺点周围皮肤，更换无菌透明敷贴（操作前洗手，戴无菌手套，遵循无菌原则）；术后24小时若穿刺点无渗血、红肿，可去除敷贴，暴露皮肤，每日用温水清洁颈部（避免用力揉搓穿刺部位）。（2）感染观察：术后每2小时观察穿刺部位皮肤颜色（有无发红、发紫）、温度（有无皮温升高）、有无肿胀、压痛及脓性渗液，监测体温变化（每日4次，直至出院），若出现体温＞38.0℃、穿刺部位红肿热痛或脓性渗液，立即通知医生，遵医嘱采集穿刺部位分泌物进行细菌培养，给予头孢呋辛酯片（0.25g，口服，每12小时1次）抗感染治疗，记录用药后症状缓解情况。（3）健康指导：告知患者术后避免用手触摸穿刺部位，保持手部清洁；饮食清淡，避免辛辣刺激食物，增强机体抵抗力；若出现感冒、咳嗽，及时治疗，避免咳嗽导致穿刺部位张力增加，诱发感染。护理目标：术后72小时内患者穿刺部位无红肿、热痛及脓性渗液，体温维持在36.0-37.2℃，无感染相关症状。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估实施：术后0.5小时评估VAS评分3分，1小时评估3分，2小时评估2分，4小时评估1分，6小时至24小时评估均为0-1分，记录疼痛均为穿刺点周围胀痛，无放射痛，活动颈部时疼痛无加重。非药物干预落实：术后指导患者取仰卧位，肩部垫软枕，头部稍偏向左侧（避开穿刺侧），告知患者避免突然转头或抬头；患者诉疼痛时，为其播放舒缓音乐（如古典音乐），并与其聊家庭、工作等轻松话题，转移注意力，每次15分钟，患者反馈“听音乐后感觉没那么疼了”；严格避免冷敷或热敷穿刺部位，防止影响局部凝血功能。药物干预：因患者术后最高VAS评分3分，未达到用药标准（≥4分），故未使用止痛药物，通过非药物干预后疼痛逐渐缓解，术后24小时无明显疼痛，达到护理目标。（二）焦虑护理干预心理沟通实施：术后第1天上午与患者沟通，患者表示“担心病理结果是恶性，怕要开刀，影响工作和家庭”，护士回应：“李女士，您的心情我理解，TI-RADS4B类结节确实有一定恶性风险，但不是所有4B类都是恶性，即使是恶性，甲状腺癌在癌症里属于‘懒癌’，早期治疗后很多人能正常生活，而且您的结节不大，就算需要治疗，方案也会比较温和”；下午再次沟通时，患者主动询问“如果是良性，是不是就不用管了”，护士耐心解释：“良性结节也需要定期复查，观察大小和形态变化，避免后续出现问题”，患者情绪逐渐放松。信息支持落实：向患者展示甲状腺结节病理检查流程示意图，告知“今天上午做的穿刺，标本已经送病理科，后天下午您可以在医院公众号上查结果，结果出来后我会第一时间告诉您，医生也会根据结果跟您商量下一步怎么做”；为患者举例“之前有个跟您情况类似的患者，穿刺结果是良性，现在定期复查，一切都好”，增强其信心。家庭支持：鼓励患者丈夫陪伴患者，告知家属“您多跟她聊聊天，说说家里的事，让她少想结果的事，对缓解焦虑有帮助”，家属表示理解，术后每日陪伴患者散步、看视频，患者夜间入睡时间从1-2小时缩短至30分钟左右；出院前评估SAS评分48分，无明显焦虑，达到护理目标。（三）出血风险护理干预穿刺后按压：术后即刻用无菌干棉球（直径2cm）按压穿刺点，指导患者“用手指轻轻按住棉球，不要太用力，也不要松开”，保持按压18分钟，期间患者诉“有点麻”，护士检查按压力度适中，告知“这是正常的，坚持一下”；按压结束后观察穿刺点无渗血，用无菌透明敷贴覆盖；术后30分钟巡视时，发现敷贴下有少许淡红色渗血（面积0.5cm×0.5cm），立即更换无菌棉球，再次按压5分钟，渗血停止后重新覆盖敷贴。活动限制：术后6小时内指导患者卧床休息，协助患者翻身（每2小时1次），避免坐起；6小时后协助患者缓慢坐起，床边站立5分钟，无头晕后可在病房缓慢行走（每次10分钟，每日3次）；术后24小时内患者未出现颈部剧烈活动，未沐浴；术后第2天（48小时后），患者可正常行走，无穿刺部位不适。出血观察：术后每1小时监测血压、心率，记录穿刺部位情况，术后2小时血压125/80mmHg，心率78次/分，穿刺点无渗血；术后6小时血压122/78mmHg，心率76次/分，穿刺点皮肤轻度发红，无肿胀；术后24小时、48小时观察均无渗血、血肿，生命体征平稳，无头晕、心慌，达到护理目标。（四）知识缺乏护理干预术前宣教：穿刺前1天，用通俗语言讲解操作流程：“明天做穿刺时，您躺在检查床上，肩膀垫高，头后仰，医生会用超声找到结节，打一点点麻药，然后用细针抽一点结节里的东西，送病理科检查，整个过程大概15分钟，您只要保持头不动就行”；发放《甲状腺结节细针穿刺术后护理手册》，指出重点内容（如按压15-20分钟、术后6小时内卧床），并示范正确按压姿势（手指垂直按压穿刺点，避免揉搓），患者复述“按压15分钟以上，术后6小时不能起来”，掌握良好。术后宣教：术后6小时，告知患者“现在可以在床上翻身，但不要坐起来，穿刺部位的敷贴不要碰，要是湿了就叫我”；术后12小时，指导饮食“今天可以吃粥、面条，别吃辣椒、硬饭，吞咽时慢一点”，患者表示理解，当日午餐进食小米粥，无不适；术后24小时，告知“今天可以慢慢走一走，但别跑步、低头捡东西，1周内别按摩脖子”，患者点头同意。出院宣教：出院前，用手机演示医院公众号查询病理结果的步骤：“打开公众号，点‘报告查询’，选‘病理报告’，输入您的身份证号就能看了”；告知随访时间：“如果结果是良性，6个月后来复查超声；如果是恶性，马上来医院，医生会安排治疗”；列出需立即就诊的情况，患者用手机拍照记录，并复述“穿刺部位肿了、出血不止，或者声音哑、发烧，就来医院”，出院时患者能正确回答所有宣教要点，达到护理目标。（五）感染风险护理干预穿刺部位护理：术后24小时内，每日检查敷贴3次，均干燥、清洁，无渗血；术后24小时，去除敷贴，观察穿刺点皮肤淡红色（轻度发红，无肿胀），用温水协助患者清洁颈部（避开穿刺点），告知“别用力搓这里，轻轻擦就行”；术后48小时，穿刺点皮肤颜色恢复正常，无不适。感染观察：术后每日监测体温4次，分别为7:00（36.5℃）、11:00（36.6℃）、15:00（36.4℃）、19:00（36.7℃），均正常；每2小时观察穿刺部位，无红肿、热痛及渗液，患者无发热、寒战等不适。健康指导：告知患者“回家后别用手摸穿刺的地方，洗手后再碰脖子；最近别吃火锅、辣椒，多吃蔬菜、鸡蛋，增强抵抗力；要是感冒了，赶紧吃药，别咳嗽太厉害”，患者表示记住了，出院后3天电话随访，患者无感染相关症状，达到护理目标。（六）其他护理措施饮食护理：术后6小时内禁食禁水（防止吞咽引起穿刺部位出血），6小时后给予温凉流质饮食（如温开水、米汤），无不适可过渡至半流质（粥、藕粉）、软食（面条、蒸蛋），避免过烫、过硬、辛辣刺激食物，每日饮水量保持1500-2000mL，促进代谢。睡眠护理：为患者创造安静的睡眠环境，夜间关闭病房大灯，开地灯，减少噪音；指导患者睡前用温水泡脚（15分钟，水温40℃左右），避免睡前看手机、聊天，帮助入睡，患者术后夜间入睡时间从1-2小时缩短至30分钟，睡眠质量改善。出院随访：患者于术后第3天出院，出院时穿刺部位无不适，生命体征平稳，SAS评分48分；出院后3天电话随访，患者病理结果为“甲状腺良性结节（滤泡性腺瘤）”，无穿刺部位不适，无焦虑情绪；出院后1周再次随访，患者已恢复正常工作（中学教师，无重体力活动），无异常情况。五、护理反思与改进（一）护理成功之处疼痛与出血护理有效：通过严格的疼痛评估和非药物干预，患者术后疼痛快速缓解，未使用止痛药物；穿刺后规范按压及密切观察，及时处理少量渗血，术后48小时内无出血、血肿，保障了患者安全。焦虑情绪缓解明显：通过多次心理沟通、信息支持及家庭配合，患者SAS评分从术前56分降至出院前48分，无明显焦虑，且病理结果为良性后，患者对疾病的认知和信心显著提升，为后续随访奠定良好基础。健康宣教落实到位：采用“口头+书面+示范”的多元化宣教方式，分术前、术后、出院三个阶段进行宣教，患者能正确复述护理要点和随访知识，出院后随访显示患者能遵循护理指导，无并发症发生，宣教效果良好。（二）护理存在的不足心理护理深度不足：虽缓解了患者的轻度焦虑，但未深入挖掘患者焦虑的深层原因（如担心甲状腺癌影响子女抚养、工作稳定性），沟通时多以“解释疾病”为主，共情技巧运用较少，部分沟通内容略显生硬，患者初期仍有“不敢问、怕听到坏消息”的顾虑。健康宣教个性化不足：采用统一的宣教手册和内容，未结合患者职业（中学教师，需长时间说话、站立）调整宣教重点，如未针对性指导“术后恢复工作时如何避免过度用嗓、长