甲状腺乳头状癌高细胞型个案护理

甲状腺乳头状癌高细胞型个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“发现甲状腺结节3月，加重伴声音嘶哑1周”于202X年X月X日入院。入院时神志清楚，精神尚可，自行步入病房，主诉近1周声音嘶哑明显，偶伴吞咽时颈部异物感，无呼吸困难、胸痛、咯血等不适。（二）现病史患者3月前体检行甲状腺超声检查时，发现甲状腺右叶结节，大小约2.1cm×1.8cm，超声提示“甲状腺右叶低回声结节，TI-RADS4B类”，当时无明显不适，未进一步治疗。1周前无明显诱因出现声音嘶哑，说话时自觉费力，语调低沉，伴吞咽时颈部轻微疼痛，无发热、咳嗽，遂至我院就诊。复查甲状腺超声示“甲状腺右叶结节增大至3.5cm×2.8cm，边界不清，内见点状钙化，血流信号丰富，左侧叶未见明显结节；颈部VI区可见1枚1.5cm×1.0cm肿大淋巴结，形态不规则”，门诊以“甲状腺结节（性质待查）”收入院。入院后完善相关检查：甲状腺功能示促甲状腺激素（TSH）1.2mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）45ng/mL（参考值0-80ng/mL）；降钙素（CT）2.1pg/mL（参考值0-10pg/mL），癌胚抗原（CEA）1.8ng/mL（参考值0-5ng/mL）。行甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC），病理回报“找到乳头状癌细胞，结合细胞形态特征（细胞高宽比＞2，核仁明显，核沟增多），符合甲状腺乳头状癌高细胞型”。颈部增强CT示“甲状腺右叶占位性病变，大小约3.6cm×2.9cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化；颈部VI区淋巴结肿大，可见强化，考虑转移；未见气管、食管侵犯，未见远处转移征象”。（三）既往史与个人史既往有“高血压”病史5年，最高血压150/90mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，饮食规律，睡眠可，二便正常，近3月体重无明显变化。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：身高162cm，体重62kg，BMI23.6kg/m²，神志清楚，精神尚可，营养中等，查体合作，语言表达清晰但声音嘶哑。颈部评估：颈部对称，无畸形，甲状腺右叶可触及一3.5cm×2.8cm大小结节，质地硬，边界不清，表面欠光滑，活动度差，无压痛；左侧叶未触及明显结节；颈部VI区可触及一1.5cm×1.0cm肿大淋巴结，质地中等，活动度可，无压痛；未触及其他肿大淋巴结；气管居中，无偏移；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。其他系统评估：皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（五）心理与社会评估患者为教师，担心声音嘶哑影响工作，且对“癌症”存在恐惧心理，入院时焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），反复询问“手术能不能治好”“会不会留疤”“术后还能不能上课”。家属对疾病认知不足，存在担忧情绪，但能积极配合治疗与护理。患者家庭经济状况良好，医疗费用有保障，社会支持系统完善。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心疾病预后、手术风险及术后声音恢复情况有关依据：患者SAS评分58分（中度焦虑），反复询问疾病治疗效果及术后工作能力，夜间偶有入睡困难。（二）急性疼痛：与甲状腺结节压迫周围组织及术后切口创伤有关依据：患者主诉吞咽时颈部轻微疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分3分；术后切口疼痛可能加重，影响休息与吞咽。（三）潜在并发症：术后出血、喉返神经损伤、喉上神经损伤、低钙血症、甲状腺功能减退依据：1.甲状腺手术部位血供丰富，术后可能因止血不彻底或血管结扎线脱落导致出血；2.喉返神经、喉上神经走行于甲状腺周围，手术操作可能损伤神经，导致声音嘶哑、失音或吞咽呛咳；3.手术切除甲状腺组织可能影响甲状旁腺血供，导致甲状旁腺功能减退，引发低钙血症；4.甲状腺组织切除后甲状腺激素分泌减少，可能出现甲状腺功能减退。（四）知识缺乏：与不了解甲状腺乳头状癌高细胞型的治疗流程、术后康复知识及长期服药注意事项有关依据：患者多次询问“手术怎么做”“术后要注意什么”“要不要一直吃药”，家属对术后饮食、活动禁忌及复查时间不明确。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术后1周）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。患者疼痛得到控制，术前吞咽时疼痛NRS评分≤2分，术后切口疼痛NRS评分≤3分，不影响休息与吞咽。患者术后无并发症发生；若出现轻微低钙血症（血钙2.0-2.2mmol/L），能及时发现并纠正。患者及家属掌握疾病治疗流程、术后饮食与活动注意事项，能正确复述术后复查时间。（二）长期目标（术后1-3个月）患者声音恢复正常，能重返工作岗位，无焦虑、抑郁情绪。患者甲状腺功能稳定，TSH控制在目标范围（0.1-0.5mIU/L），无甲状腺功能减退症状。患者掌握左甲状腺素钠片的正确服用方法、剂量调整原则及不良反应观察要点，服药依从性良好。患者定期复查，未见肿瘤复发或转移征象。四、护理过程与干预措施（一）术前护理心理护理：①每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式，了解其焦虑的主要原因（担心声音恢复、手术风险），针对性讲解甲状腺乳头状癌高细胞型的特点（恶性程度低、预后好，5年生存率＞95%），介绍手术医生的临床经验及同类手术康复案例，缓解其对疾病预后的担忧；②向患者说明手术会尽量保护喉返神经、喉上神经，术后声音嘶哑多为暂时性，多数患者1-3个月可恢复，避免过度恐慌；③鼓励家属陪伴，给予情感支持，帮助患者建立治疗信心；④术前1天再次评估患者焦虑程度，若SAS评分仍＞50分，遵医嘱给予地西泮5mg口服，改善睡眠。疼痛护理：①评估患者术前疼痛情况，NRS评分3分，指导其采用深呼吸、颈部放松训练（缓慢转动头部，避免过度用力）缓解疼痛，每日3次，每次10分钟；②避免食用过硬、过冷食物，减少对颈部结节的刺激，若疼痛加重（NRS评分≥4分），遵医嘱给予布洛芬0.2g口服，每6小时1次。病情监测：①每日监测血压2次（早晚各1次），确保血压控制在140/90mmHg以下，若血压波动较大（＞150/90mmHg），及时通知医生调整降压药物剂量；②观察患者声音嘶哑变化情况，每日记录声音清晰度，若出现声音嘶哑加重或呼吸困难，立即报告医生；③监测甲状腺功能、血钙水平，为手术方案制定提供参考。术前准备：①体位训练：指导患者练习颈部过伸位（仰卧位，肩部下方垫10cm高软枕，头部向后仰伸，暴露颈部），每日3次，每次15分钟，逐渐增加至30分钟，避免术后因颈部活动受限引发不适；②饮食准备：术前12小时禁食、4小时禁水，术前晚给予清淡易消化饮食（如小米粥），避免油腻、产气食物；③皮肤准备：备皮范围为上至下颌缘，下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘，剃除毛发后用温水清洁皮肤，避免损伤皮肤；④药物准备：术前1天遵医嘱停用阿司匹林等抗凝药物，避免术后出血；⑤术前宣教：向患者及家属讲解手术流程（全麻下甲状腺右叶切除术+颈部VI区淋巴结清扫术）、手术时间（约2-3小时）及术后可能出现的不适（如吞咽疼痛、颈部肿胀），告知术后注意事项（如避免颈部过度活动、保持切口敷料干燥）。（二）术后护理病情监测：①生命体征监测：术后6小时内每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，6小时后改为每1小时1次，直至术后24小时；若体温＞38.5℃，考虑可能为吸收热或感染，给予物理降温（温水擦浴），并通知医生；若血压＜90/60mmHg或脉搏＞100次/分，警惕休克或出血可能；②切口及颈部情况监测：观察切口敷料渗血情况，记录渗血范围、颜色（如渗血范围＜5cm×5cm，颜色鲜红，为少量渗血；若渗血范围扩大或颜色暗红，提示出血增多）；观察颈部肿胀情况，若出现颈部明显肿胀、皮肤张力增高，伴呼吸困难（呼吸频率＞24次/分、血氧饱和度＜95%），立即通知医生，准备止血器械及气管切开包，协助医生清除血肿或行气管切开；③声音监测：术后每2小时让患者说“你好”“谢谢”等简单词语，观察声音清晰度，若出现声音嘶哑加重或失音，提示可能喉返神经损伤，立即报告医生，嘱患者避免过度用声，遵医嘱给予维生素B1100mg肌内注射（每日1次）、甲钴胺0.5mg口服（每日3次）营养神经；④血钙监测：术后6小时、12小时、24小时各测1次血钙，正常参考值2.2-2.7mmol/L；若血钙＜2.2mmol/L，询问患者有无手足麻木、抽搐，若出现上述症状，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注（推注时间＞10分钟），避免速度过快引发心律失常；⑤甲状腺功能监测：术后第3天复查甲状腺功能（TSH、FT3、FT4），为术后左甲状腺素钠片剂量调整提供依据。体位与活动护理：①术后6小时内取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后改为半坐卧位（床头抬高30°），减轻颈部切口张力，缓解疼痛；②术后24小时内避免颈部过度活动（如低头、转头过快），指导患者缓慢转动头部（每次转动角度＜30°）；术后24小时可在床上活动四肢，术后48小时可下床活动（先坐起30分钟，无头晕、乏力后再站立行走），避免剧烈运动（如跑步、跳跃），防止切口裂开或出血。疼痛护理：①术后采用NRS评分法每4小时评估疼痛1次，若评分≤3分，指导患者通过深呼吸、听轻音乐等方式缓解；若评分＞3分，遵医嘱给予布洛芬0.2g口服（每6小时1次）或氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注（每12小时1次）；②避免触碰切口，保持切口周围皮肤清洁干燥，减少疼痛刺激；③观察镇痛药疗效及不良反应（如恶心、呕吐），若出现恶心，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射。饮食护理：①术后6小时可进温凉流质饮食（如米汤、藕粉），温度控制在38-40℃，避免过热食物（防止血管扩张加重出血），每次进食量50-100ml，观察患者有无呛咳（若出现呛咳，提示可能喉上神经损伤，立即停止进食，改为鼻饲）；②术后第2天改为半流质饮食（如小米粥、烂面条），逐渐增加进食量；术后第3天可进软食（如软饭、蒸蛋），避免辛辣、油炸、过硬食物（如辣椒、炸鸡、坚果）；③指导患者少量多餐，细嚼慢咽，减轻吞咽时对切口的刺激；④鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），促进代谢产物排出。并发症护理：（1）术后出血：术后24小时内为出血高发期，若出现切口敷料渗血增多（1小时内渗血范围扩大至10cm×10cm）、颈部肿胀、呼吸困难，立即通知医生，协助患者取头高足低位，解开衣领，保持呼吸道通畅；准备吸引器、止血钳、缝合针线等器械，协助医生清除血肿、止血；若出血量大导致窒息，立即行气管切开。（2）喉返神经损伤：若患者出现声音嘶哑，告知其避免过度用声，减少声带疲劳；遵医嘱给予营养神经药物，观察声音恢复情况（多数患者1-3个月可恢复）；若出现失音，给予心理疏导，避免患者焦虑，指导患者通过书写交流；定期评估声音恢复情况，术后1个月复查喉镜。（3）喉上神经损伤：若患者进食时出现呛咳（尤其进流质饮食时），立即停止进食，改为鼻饲饮食，避免误吸引发肺部感染；指导患者进食固体食物时细嚼慢咽，逐渐过渡至半流质、流质饮食；一般术后1-2周呛咳症状可缓解。（4）低钙血症：若患者出现手足麻木、抽搐，立即遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙静脉推注，推注时密切观察患者有无心慌、胸闷（防止钙剂过快引发心律失常）；指导患者进食高钙食物（如牛奶、豆制品、虾皮，每日牛奶摄入量500ml）；术后1周复查血钙，若血钙持续偏低，遵医嘱给予碳酸钙D3片（1.2g，每日1次）口服。（5）甲状腺功能减退：术后第3天复查甲状腺功能，若TSH＞4.2mIU/L、FT4＜12pmol/L，遵医嘱给予左甲状腺素钠片（初始剂量50μg，每日1次，早餐前30分钟空腹口服）；告知患者不可自行停药或调整剂量，定期复查甲状腺功能（术后1个月、3个月各1次），根据TSH结果调整剂量（目标TSH0.1-0.5mIU/L）。（三）出院指导饮食指导：①继续保持清淡、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物；②保证蛋白质摄入（如鸡蛋、瘦肉、鱼肉，每日蛋白质摄入量60-80g），促进切口愈合；③高钙饮食持续至血钙恢复正常（一般术后1-2个月），之后可正常饮食。活动指导：①术后1个月内避免颈部剧烈活动（如低头、转头过快、提重物＞5kg），避免剧烈运动；②术后1个月可逐渐恢复日常活动（如散步、做家务），术后3个月可恢复正常工作（避免长时间说话，教师患者可先从半天工作开始，逐渐过渡至全天）。用药指导：①左甲状腺素钠片需早餐前30分钟空腹口服，避免与牛奶、豆浆、咖啡同服（间隔1小时以上，防止影响药物吸收）；②若出现心慌、手抖、出汗多（甲亢症状）或乏力、怕冷、体重增加（甲减症状），及时就医调整剂量；③不可自行停药，需长期规律服药（一般终身服药）。复查指导：①术后1个月复查甲状腺功能、血钙；②术后3个月复查甲状腺超声、颈部淋巴结超声、甲状腺功能；③之后每6个月复查1次，连续2年，无异常后改为每年复查1次；④若出现切口红肿、疼痛、渗液，或声音嘶哑加重、呼吸困难、手足抽搐，及时就诊。心理指导：①告知患者甲状腺乳头状癌高细胞型预后良好，鼓励患者保持积极心态，重返工作与社会；②若出现焦虑、抑郁情绪，可通过与家人沟通、听音乐、运动等方式缓解，必要时寻求心理医生帮助。五、护理反思与改进（一）护理成效心理护理成效：患者入院时SAS评分58分（中度焦虑），术后1周SAS评分降至38分（正常），出院时能主动表达对疾病康复的信心，无明显焦虑情绪。疼痛控制成效：术前患者疼痛NRS评分3分，经护理干预后降至2分；术后切口疼痛NRS评分最高4分，给予镇痛药后降至2分，未影响休息与吞咽。并发症预防成效：患者术后未发生出血、喉返神经损伤、喉上神经损伤，仅术后第1天出现轻度低钙血症（血钙2.0mmol/L），经静脉推注钙剂及口服碳酸钙D3片后，术后3天血钙恢复至2.3mmol/L，无手足抽搐症状。健康教育成效：出院时患者及家属能正确复述术后饮食、活动、用药及复查知识，用药依从性良好。（二）存在不足术后早期吞咽功能评估不足：术后第1天患者进食米汤时出现轻微呛咳，当时仅调整饮食温度，未及时考虑喉上神经损伤可能，后经医生评估为喉上神经外侧支轻度损伤，虽经鼻饲2天后恢复正常，但反映出护士