甲状腺危象高热惊厥个案护理

甲状腺危象高热惊厥个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，48岁，住院号2025031008，于2025年3月10日14:30因“高热伴意识障碍2小时，抽搐1次”急诊入院。患者职业为超市收银员，已婚，育有1子，家庭支持系统良好。既往有甲状腺功能亢进症（甲亢）病史5年，长期规律口服甲巯咪唑片（10mg/次，3次/日），病情控制稳定；有原发性高血压1级病史3年，口服硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），血压控制在120-135/80-90mmHg。无药物过敏史，无手术、输血史，无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。个人史无吸烟、饮酒史，家族中无甲亢及遗传性疾病史。（二）现病史患者入院前3天因受凉出现鼻塞、流涕等感冒症状，自行停用甲巯咪唑片，未及时就医。入院前12小时出现发热，自测体温38.5℃，伴乏力、心慌、多汗，未采取有效降温措施；入院前2小时体温升至39.8℃，出现意识模糊，家属呼叫无明显回应，随后突发四肢强直阵挛性抽搐，持续约1分钟后自行缓解，无口吐白沫、尿失禁。家属立即拨打120，急诊以“高热惊厥、甲亢危象？”收入我科抢救。入院时患者呈嗜睡状态，对疼痛刺激有反应，能简单应答但言语含糊，主诉“心慌、口渴”。（三）身体评估生命体征：体温39.9℃（腋温），脉搏142次/分，呼吸28次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。意识与精神状态：嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼反应3分，语言应答4分，肢体活动5分），情绪烦躁，偶有躁动。皮肤黏膜：全身皮肤潮红、多汗，弹性尚可，无黄染、皮疹及出血点，甲床轻度发绀。头部与颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双眼球轻度突出，结膜轻度充血，无水肿；甲状腺Ⅱ度肿大，质软，表面光滑，未触及结节，听诊未闻及血管杂音，颈部无抵抗。胸部：胸廓对称，呼吸急促，节律规整；双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音；心率142次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音活跃，约5次/分，无振水音及血管杂音。四肢与神经系统：四肢肌张力稍增高，肌力4级（左上肢、右上肢）、4级（左下肢、右下肢）；生理反射（膝反射、肱二头肌反射）亢进，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出；四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约2秒。其他：无恶心、呕吐，无大小便失禁，入院后未进食，尿量约50ml（2小时内）。（四）辅助检查血常规（入院即刻）：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（正常参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比12.3%（正常参考值20.0-40.0%），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示存在细菌感染倾向。甲状腺功能（入院后2小时）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）18.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）52.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），符合甲状腺功能亢进危象的实验室表现。血生化（入院后2小时）：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值13-35U/L），肌酸激酶180U/L（正常参考值26-140U/L），提示低钾血症、应激性高血糖，肝肾功能正常，肌酸激酶轻度升高（与肌肉抽搐相关）。动脉血气分析（入院即刻，未吸氧）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）82mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）35mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-5.2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），提示轻度代谢性酸中毒、低氧血症。心电图（入院即刻）：窦性心动过速，心率145次/分，无ST段压低、T波倒置等心肌缺血表现，无心律失常。头颅计算机断层扫描（CT）（入院后1小时）：脑实质未见明显出血灶、梗死灶及占位性病变，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，排除颅内病变导致的抽搐。尿常规（入院后3小时）：尿比重1.025（正常参考值1.015-1.025），尿糖（+），尿酮体（-），尿蛋白（-），提示尿液浓缩（与脱水相关）、应激性尿糖。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合北美护理诊断协会（NANDA）护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）体温过高与甲状腺激素过度释放导致代谢亢进、交感神经兴奋，及受凉后感染加重有关。依据：患者入院时体温39.9℃，全身皮肤潮红、多汗，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，FT3、FT4显著高于正常水平。（二）有受伤的风险与高热诱发惊厥发作、意识障碍（嗜睡）及躁动有关。依据：患者入院前突发四肢强直阵挛性抽搐1次，目前呈嗜睡状态（GCS12分），偶有躁动，存在跌倒、坠床、舌咬伤及肢体损伤的潜在风险。（三）体液不足与高热导致出汗增多、甲状腺功能亢进引起代谢亢进（水分消耗增加），及摄入不足（意识障碍未进食）有关。依据：患者2小时内尿量仅50ml，尿比重1.025（临界高值），血钾3.2mmol/L（低钾血症），动脉血气分析提示BE-5.2mmol/L（代谢性酸中毒），主诉“口渴”。（四）心输出量减少的风险与持续性窦性心动过速（142次/分）、甲状腺激素对心肌的毒性作用（可能诱发甲亢性心脏病）有关。依据：患者心率持续＞140次/分，血压165/95mmHg（轻度升高），FT3、FT4显著升高，既往有高血压病史，存在心肌耗氧量增加、心功能受损的潜在风险。（五）营养失调：低于机体需要量与甲状腺功能亢进导致代谢亢进（能量消耗增加）、感染及意识障碍导致摄入不足有关。依据：患者入院前3天因感冒食欲下降，入院后未进食，血糖8.9mmol/L（应激性升高，反映机体能量需求增加），肌酸激酶轻度升高（肌肉分解代谢增强），长期甲亢状态下易出现能量负平衡。（六）焦虑（患者及家属）与病情危急（高热、抽搐、意识障碍）、对“甲状腺危象”疾病认知不足及预后担忧有关。依据：患者意识清醒时表现烦躁，家属入院时情绪紧张、语速加快，反复询问“会不会有生命危险”“能不能治好”，对治疗措施存在疑虑。（七）知识缺乏：与患者对甲亢药物需长期规律服用的重要性、甲状腺危象诱因（如感染、停药）及预防措施认知不足有关依据：患者因受凉感冒自行停用甲巯咪唑片3天，未意识到停药可能诱发甲亢危象，入院后询问“感冒为什么会让甲亢变严重”，家属对甲亢长期管理知识不了解。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及临床护理规范，制定以下护理计划与目标：（一）体温过高的护理计划与目标目标：24小时内将患者体温降至38.5℃以下，48小时内维持体温在36.5-37.5℃正常范围，72小时内血常规白细胞及中性粒细胞恢复正常。计划：采用物理降温与药物降温联合措施，监测体温变化；遵医嘱使用抗甲状腺药物、糖皮质激素抑制甲状腺激素释放；控制病室环境温度，减少热量产生；加强皮肤护理，促进散热。（二）有受伤风险的护理计划与目标目标：住院期间患者无再次抽搐发作，无跌倒、坠床、舌咬伤、皮肤擦伤等受伤事件，意识状态逐渐恢复（GCS评分升至15分）。计划：给予专人守护，使用床栏防护；备好抽搐急救物品（压舌板、开口器、吸引器）；躁动时合理使用约束带（必要时）；评估意识状态变化，指导患者及家属规避受伤风险。（三）体液不足的护理计划与目标目标：24小时内纠正低钾血症（血钾升至3.5mmol/L以上），48小时内纠正代谢性酸中毒（BE恢复至-3mmol/L以上），维持尿量＞30ml/h，72小时内尿比重恢复至1.015-1.020正常范围。计划：建立静脉通路，遵医嘱补液、补钾；监测尿量、电解质及血气分析；鼓励患者意识清醒后经口饮水；评估皮肤弹性、黏膜湿润度，判断体液恢复情况。（四）心输出量减少风险的护理计划与目标目标：24小时内心率降至120次/分以下，48小时内维持心率在100-110次/分，血压稳定在130-150/80-90mmHg，住院期间无胸闷、气促、呼吸困难等心功能不全表现。计划：持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度；遵医嘱使用β受体阻滞剂控制心率；控制补液速度，避免加重心脏负担；观察心功能相关症状，及时发现异常。（五）营养失调的护理计划与目标目标：48小时内患者意识清醒后可经口进食，72小时内每日热量摄入达2000kcal以上，住院期间血糖维持在4.4-7.0mmol/L，出院前体重无明显下降（波动＜2kg）。计划：意识障碍时经胃管给予肠内营养，意识清醒后过渡至经口饮食（高热量、高蛋白、低碘饮食）；监测血糖变化，必要时使用胰岛素；评估进食量及营养指标（如血红蛋白、白蛋白）。（六）焦虑的护理计划与目标目标：48小时内患者家属焦虑情绪缓解（情绪平稳，能配合护理），72小时内患者意识清醒后情绪稳定，无烦躁、恐惧表现。计划：及时与家属沟通病情及治疗进展，给予心理支持；患者意识清醒后进行心理疏导，讲解疾病预后；创造安静舒适的病室环境，减少不良刺激。（七）知识缺乏的护理计划与目标目标：出院前患者及家属能复述甲亢药物（甲巯咪唑）的服用方法（剂量、频次）、甲状腺危象的常见诱因（感染、停药、劳累等）及应急处理措施（如发热时及时就医），掌握甲亢长期管理的核心知识。计划：病情稳定后开展分阶段健康宣教（口头讲解+书面材料）；出院前进行知识考核（复述、提问）；制定出院后随访计划，强化知识记忆。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预物理降温实施：入院后立即采取物理降温措施，用毛巾包裹冰袋（避免直接接触皮肤）置于患者前额、双侧腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每15-20分钟更换冰袋位置，防止局部皮肤冻伤；同时给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为四肢、躯干（避开心前区、腹部、足底，防止诱发心律失常、腹泻），擦浴时间控制在15分钟/次，擦浴后及时擦干皮肤，更换汗湿衣物及床单。每30分钟测量1次腋温，记录于体温单，绘制体温变化曲线，观察降温效果——入院后1小时体温降至39.2℃，3小时降至38.2℃，12小时降至37.5℃，24小时维持在37.0-37.3℃。药物降温与病因控制：遵医嘱给予复方氨基比林注射液2ml肌内注射（入院后30分钟），抑制体温调节中枢；因体温仍＞38.5℃，1小时后追加布洛芬混悬液10ml经胃管注入（患者意识嗜睡，无法经口服用）。同时，遵医嘱静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠200mg（每6小时1次），抑制甲状腺激素释放及外周T4向T3转化；口服甲巯咪唑片20mg（经胃管注入，每6小时1次），抑制甲状腺激素合成。入院后12小时复查血常规，白细胞计数降至10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比降至78.5%，感染症状缓解。环境与基础护理：调节病室温度至22-24℃，湿度50-60%，关闭门窗避免冷风直吹，每日开窗通风2次（每次30分钟），保持空气流通；减少探视人员（每日仅限1名家属陪护），避免人员密集导致环境温度升高。每日为患者擦浴2次（温水），更换衣物及床单3-4次（因患者多汗），保持皮肤清洁干燥；协助患者翻身每2小时1次，按摩受压部位（如肩胛、骶尾），促进血液循环的同时减少局部产热。（二）有受伤风险的护理干预安全防护措施：将患者安置于单人抢救室，床头抬高30°（半坐卧位），加床栏（双侧床栏拉起），床栏外套软布套防止碰撞受伤；床头备好急救物品：裹有纱布的压舌板、开口器、电动吸引器、地西泮注射液（10mg）、苯巴比妥钠注射液（0.1g），确保抽搐发作时能快速取用。安排专人24小时守护（责任护士+护理员轮班），尤其在体温＞38.5℃及患者躁动时，每15分钟评估1次意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）、瞳孔大小及对光反射，记录于护理记录单。抽搐发作应急处理：入院后6小时，患者体温再次升至38.7℃，突发四肢轻微抽搐（持续约30秒），立即采取以下措施：①将患者头偏向左侧，防止呕吐物误吸；②用裹纱布的压舌板置于患者上下臼齿之间，避免舌咬伤；③解开患者衣领、腰带，保持呼吸道通畅；④给予高流量吸氧（6-8L/min），使用吸引器清除口腔分泌物（约5ml，无色透明）；⑤禁止按压肢体，避免肌肉损伤或骨折。抽搐缓解后，复测体温38.6℃，遵医嘱静脉推注地西泮注射液5mg，30分钟后体温降至38.0℃，未再出现抽搐。跌倒与坠床预防：患者意识逐渐清醒（入院后18小时GCS评分升至14分）后，告知其卧床休息的重要性，避免自行坐起或下床；下床活动时需家属或护士陪同，穿防滑拖鞋，病室地面保持干燥（拖地后放置“小心地滑”警示牌），清除床旁障碍物（如输液架、椅子）。床头呼叫器置于患者右手边（患者右利手），告知其“有需求时按呼叫器，不要自行起身”，并反复演示呼叫器使用方法，确保患者掌握。（三）体液不足的护理干预静脉补液与补钾：入院后立即建立两条静脉通路（1条用于输注抗甲状腺药物、糖皮质激素，1条用于补液、补钾），遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注（补钾速度控制在20mmol/h以内，即每分钟30滴，避免高钾血症），每日补液总量2500-3000ml（根据尿量调整），补液速度初始为50滴/分，待尿量＞30ml/h后调整为60滴/分。每4小时监测1次血钾，入院后12小时血钾升至3.6mmol/L，24小时升至3.8mmol/L，停止静脉补钾；继续监测血钠、血糖，均维持在正常范围。体液监测与评估：每小时记录尿量，使用带刻度的尿壶收集尿液，确保尿量记录准确——入院后6小时尿量增至35ml/h，12小时维持在40-50ml/h，24小时总尿量达980ml。每日评估皮肤弹性（捏起手背皮肤后1秒内回弹，提示弹性良好）、口唇黏膜湿润度（无干燥、皲裂），入院后48小时复查动脉血气分析，pH7.38，BE-2.1mmol/L，代谢性酸中毒纠正；尿比重降至1.020，体液不足症状缓解。经口补液指导：患者意识清醒（入院后18小时）后，鼓励其少量多次经口饮水，每次50-100ml，每日饮水量约1000ml（与静脉补液总量合计达3000ml）；给予温开水或淡盐水（避免高糖饮料，防止血糖升高），告知患者“口渴时及时饮水，不要等到极度口渴再喝”，并协助患者饮水（避免自行饮水导致呛咳）。（四）心输出量减少风险的护理干预生命体征监测：持续心电监护（入院至病情稳定后72小时），监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次；若心率＞130次/分，遵医嘱给予普萘洛尔片10mg经胃管注入（每6小时1次），观察心率变化——入院后6小时心率降至125次/分，12小时降至115次/分，24小时降至105次/分，48小时维持在100-105次/分。血压监测中，入院后12小时血压降至150/90mmHg，24小时降至140/85mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为10mg/次（1次/日），避免血压过低。心功能症状观察：密切观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等左心衰竭表现，每日听诊肺部呼吸音（有无湿性啰音）、心音（有无奔马律），入院后48小时复查心电图，提示窦性心律，心率102次/分，无ST-T改变。控制静脉补液速度，避免过快（最高不超过60滴/分），防止加重心脏负担；患者卧床期间取半坐卧位，减少回心血量，降低心肌耗氧量。活动指导：病情稳定前（入院后72小时内）嘱患者绝对卧床休息，在床上进行轻微四肢活动（如屈伸手指、脚踝），避免剧烈活动；入院后72小时，体温正常、心率＜110次/分，协助患者坐起（床边坐5-10分钟/次），逐渐过渡至床边站立、行走（家属陪同），活动量循序渐进，避免突然增加活动导致心率骤升。（五）营养失调的护理干预营养支持实施：患者意识障碍期间（入院后18小时内），经胃管给予肠内营养制剂（能全力，每100ml含热量450kJ），初始剂量500ml/d，分4次注入（每次125ml，间隔6小时），注入前加热至38-40℃（避免刺激胃肠道）；入院后18小时意识清醒，逐渐过渡至经口进食，先给予流质饮食（米汤、藕粉），每次100-150ml，每日5-6次；入院后48小时过渡至半流质饮食（鸡蛋羹、肉末粥），每日热量约1800kcal；入院后72小时过渡至普通饮食，给予高热量（每日2500-3000kcal）、高蛋白（每日1.5g/kg，约80g/d，如瘦肉、鸡蛋、牛奶）、高维生素（新鲜蔬菜、水果，除海带、紫菜等含碘食物）、低碘饮食，少食多餐（每日5-6餐），避免辛辣刺激食物（如辣椒、咖啡）。血糖监测与控制：因入院时血糖8.9mmol/L，每4小时监测1次指尖血糖，入院后6小时血糖降至7.5mmol/L，12小时降至6.8mmol/L，24小时降至6.2mmol/L，随后改为每日监测空腹及三餐后2小时血糖，均维持在4.4-7.0mmol/L正常范围，未使用胰岛素。营养评估：每日记录患者进食量（如“早餐：鸡蛋羹1碗（约200ml）、牛奶1杯（200ml）；午餐：肉末粥1碗（300ml）、炒青菜1份（100g）”），入院后72小时复查血生化，血红蛋白128g/L（无明显下降），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），提示营养状况良好，无明显营养缺乏。（六）焦虑的护理干预家属沟通与心理支持：入院后30分钟（患者生命体征稍稳定后），与家属进行首次沟通，用通俗语言解释“甲状腺危象是甲亢的严重并发症，目前已采取降温、止抽、抑制甲状腺激素等治疗，只要配合治疗，多数患者预后良好”，缓解家属紧张情绪；每日定时（上午10点、下午4点）向家属反馈病情变化（如“目前体温37.2℃，心率105次/分，意识清醒，能正常进食”），解答家属疑问（如“为什么要吃普萘洛尔？”“什么时候能出院？”），给予心理安慰。患者心理疏导：患者意识清醒后，用温和语气与患者沟通，告知其“病情已得到控制，抽搐不会再发作，只要规律服药，很快就能康复”，减轻其恐惧；鼓励患者表达不适（如“现在有没有心慌、口渴？”），及时给予护理干预（如心慌时协助卧床休息、吸氧）；病情稳定后（入院后72小时），允许家属陪伴（每日2小时），通过家属陪伴增强患者安全感。环境优化：保持病室安静，避免噪音（如关闭手机铃声、减少仪器报警声）；病室光线柔和（避免强光直射），摆放患者熟悉的物品（如家属带来的毛巾、水杯），营造温馨环境，减少患者陌生感与焦虑感。（七）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：入院后72小时（病情稳定后）开始健康宣教，分3个阶段进行：①第一阶段（入院后72小时-出院前3天）：讲解甲状腺危象的诱因（感染、停药、劳累、情绪激动），强调“感冒时不能自行停甲巯咪唑，需及时就医调整药物”；②第二阶段（出院前2天）：讲解甲亢药物服用方法（甲巯咪唑10mg/次，3次/日，饭后服用，不可随意增减剂量或停药）、复查时间（出院后1周复查甲状腺功能、血常规，后续每4-6周复查1次）；③第三阶段（出院前1天）：讲解应急处理措施（如出现发热＞38℃、心慌＞120次/分、意识改变，立即就医）、饮食禁忌（低碘饮食，避免海带、紫菜、海鱼等含碘食物，戒烟酒）、休息与活动（避免劳累，规律作息，逐渐增加活动量）。宣教方式与材料：采用“口头讲解+书面材料”结合的方式，给予患者及家属《甲亢患者健康管理手册》（内容包含药物服用、饮食、复查、应急处理等），手册中用图文结合形式（如药物服用时间表、低碘食物列表），方便理解记忆；对重点内容（如停药风险、复查时间）进行标记，提醒患者及家属关注。知识考核与强化：出院前1天，通过提问（如“甲亢药物能不能自行停？”“出现什么症状需要立即就医？”）、让患者及家属复述（如“甲巯咪唑怎么吃？”）的方式考核知识掌握情况，对未掌握的内容（如家属忘记复查时间）再次讲解，直至完全掌握。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院期间（共7天），通过上述护理干预，各项护理目标均达成：①体温：入院后24小时降至正常范围，后续无再次高热；②抽搐：仅入院后6小时出现1次轻微抽搐，后续无发作，无受伤事件；③体液与电解质：24小时内纠正低钾血症，48小时内纠正代谢性酸中毒，尿量维持正常；④心率与血压：48小时内心率降至100-105次/分，血压稳定在140/85mmHg左右；⑤营养：72小时内恢复正常饮食，体重无下降，营养指标正常；⑥心理：患者及家属焦虑情绪缓解，能配合治疗护理；⑦知识：出院前患者及家属能准确复述甲亢药物服用方法、危象诱因及应急措施。患者于2025年3月17日康复出院，出院时FT36.5pmol/L，FT421.8pmol/L，TSH0.12mIU/L，接近正常范围。（二）护理过程中的亮点体温控制及时有效：采用“物理降温+药物降温+病因控制”联合措施，每30分钟监测体温，根据体温变化调整降温方案（如体温＞38.5℃时追加布洛芬），24小时内将体温降至正常，避免高热持续加重病情；同时通过环境调节与皮肤护理，减少热量产生，促进散热，提升患者舒适度。安全防护措施到位：入院后立即采取专人守护、床栏防护、备好急救物品等措施，抽搐发作时反应迅速（30秒内完成头偏向一侧、放置压舌板、吸氧等操作），避免患者受伤；意识清醒后及时开展跌倒预防教育，住院期间无受伤事件，体现了“预防为主”的护理理念。多维度监测全面：同时监测体温、心率、血压、尿量、电解质、血气分析、血糖等指标，及时发现体液不足、低钾血症、代谢性酸中毒等问题，通过静脉补液、补钾等干预，快速纠正异常，防止并发症（如心律失常、肾功能损伤）发生。（三）护理过程中存在的问题肠内营养启动稍晚：患者入院后因意识障碍，18小时后才留置胃管启动肠内营养，前期仅靠静脉补液，可能导致早期能量摄入不足（尤其甲亢患者代谢亢进，能量需求高），影响机体恢复；分析原因：对甲亢危象患者代谢特点认识不足，未及时评估营养需求，延误肠内营养启动时间。健康宣教时机不够灵活：健康宣教从入院后72小时开始，虽在病情稳定后进行，但患者及家属在入院初期