甲状腺腺瘤合并钙化个案护理报告

甲状腺腺瘤合并钙化个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，文化程度初中。主诉“发现颈部无痛性肿块1个月，加重伴吞咽异物感3天”，于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物及食物过敏史，家族中无甲状腺疾病遗传史。（二）现病史患者1个月前洗澡时偶然触及颈前部右侧肿块，约“鸽子蛋”大小，无疼痛、红肿、声音嘶哑、饮水呛咳等不适，未重视未就医。3天前自觉肿块略有增大，吞咽时出现轻微异物感，偶伴颈部酸胀，无吞咽困难、呼吸困难，无体重下降、心慌、多汗等症状，遂至我院门诊就诊。门诊颈部超声提示“甲状腺右叶低回声结节，大小约2.5cm×1.8cm×1.6cm，边界清，形态规则，内见2处点状强回声（钙化），CDFI示结节周边可见少量血流信号，TI-RADS分类4A类”，为进一步诊治收入我科。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重63kg，BMI24.0kg/m²。专科查体：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。甲状腺右叶可触及一约2.6cm×1.9cm肿块，质地中等，表面光滑，边界清晰，活动度可（随吞咽上下移动），无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音；甲状腺左叶未触及明显异常；双侧颈部淋巴结未触及肿大。其他系统评估：意识清楚，精神尚可，皮肤黏膜无黄染，心肺腹查体未见异常，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查影像学检查：颈部超声（202X年X月X日，门诊）：甲状腺右叶低回声结节，大小2.5cm×1.8cm×1.6cm，纵横比＜1，边界清，形态规则，内见2处点状强回声（钙化），后方无声影，CDFI示结节周边见少量星点状血流，阻力指数0.58；甲状腺左叶回声均匀，未见明显结节；双侧颈部III、IV区未见肿大淋巴结；提示甲状腺右叶结节（TI-RADS4A类，建议进一步检查）。颈部CT平扫（202X年X月X日，入院后）：甲状腺右叶体积增大，内见类圆形低密度灶，大小约2.7cm×1.9cm，内见点状高密度影（钙化），病灶与周围组织分界清，气管无受压移位，双侧颈部未见肿大淋巴结；提示甲状腺右叶占位性病变伴钙化。喉镜检查（202X年X月X日，入院后）：双侧声带活动正常，闭合良好，未见黏膜充血、水肿或新生物，排除喉返神经损伤风险。实验室检查：甲状腺功能（202X年X月X日，门诊）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）16.5pmol/L（参考值12.0-22.0pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）35ng/mL（参考值0-70ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）18IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）12IU/mL（参考值0-60IU/mL）；各项指标均在正常范围，排除甲状腺功能亢进或减退。血常规（202X年X月X日，入院后）：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）13秒（参考值12-16秒）；肝肾功能、电解质均正常，无手术禁忌证。病理检查：入院后第3天行超声引导下甲状腺右叶结节细针穿刺活检，病理结果示“甲状腺滤泡性腺瘤，伴局灶钙化，未见癌细胞”，明确为良性病变，排除恶性肿瘤。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：颈部胀痛与甲状腺腺瘤增大压迫周围组织有关患者入院时主诉颈部酸胀感，视觉模拟疼痛评分（VAS）3分，吞咽时症状轻微加重；查体示甲状腺右叶肿块质地中等，无压痛，活动度可。依据《临床护理实践指南》中疼痛护理诊断标准，结合患者主观感受与客观体征，确立此护理问题。（二）焦虑与担心疾病性质（是否恶性）、手术效果及术后预后有关患者入院后反复询问“结节是不是癌症”“手术会不会留疤”“术后能不能正常工作”，自述近3天夜间入睡困难（每晚睡眠约4小时），情绪紧张，偶有烦躁。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），符合焦虑状态的护理诊断依据。（三）知识缺乏：缺乏甲状腺腺瘤合并钙化的疾病知识、手术相关知识及术后康复知识患者为初中文化，对“甲状腺腺瘤”“钙化”的概念不了解，误将“钙化”等同于“癌症”；对手术方式（甲状腺右叶切除术）、麻醉方式（全身麻醉）、术前准备（禁食禁水、备皮）的具体要求不清楚；无法说出术后需观察的异常症状（如呼吸困难、声音嘶哑）及饮食注意事项，符合知识缺乏的护理诊断。（四）潜在并发症：出血、感染、喉返神经损伤、甲状腺功能减退出血：甲状腺手术区域血管丰富，术后24小时内为出血高发期，若止血不彻底或患者剧烈咳嗽、用力排便，可能导致伤口渗血或血肿形成，压迫气管引发呼吸困难。感染：手术为有创操作，若患者术前存在隐性感染、术中无菌操作不严格或术后伤口护理不当，可能引发切口感染，表现为伤口红肿、疼痛加剧、发热等。喉返神经损伤：喉返神经紧邻甲状腺，手术操作中可能因牵拉、钳夹或切断导致损伤，表现为声音嘶哑、饮水呛咳，严重时可出现呼吸困难。甲状腺功能减退：手术切除部分甲状腺组织后，甲状腺激素分泌可能减少，导致甲状腺功能减退，表现为乏力、怕冷、体重增加、TSH升高等。三、护理计划与目标（一）针对“慢性疼痛：颈部胀痛”的护理计划与目标计划：每日早晚各1次评估患者疼痛程度（VAS评分），记录疼痛性质、持续时间及诱发因素。指导患者避免颈部剧烈活动（如快速转头、低头），采用放松疗法（深呼吸、听舒缓音乐）缓解疼痛。若VAS评分≥4分，遵医嘱给予非甾体类镇痛药（布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次），观察用药后疼痛缓解情况及有无胃肠道不适。目标：术前1周内患者颈部胀痛缓解，VAS评分≤2分，无镇痛药相关不良反应。（二）针对“焦虑”的护理计划与目标计划：每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑，用通俗语言解释病理检查结果（良性腺瘤），介绍手术医生的临床经验（年均完成甲状腺手术200例以上）及同类手术成功案例。邀请术后康复良好的患者与该患者交流，分享手术体验与康复过程，增强患者信心。指导患者改善睡眠：睡前泡脚（水温40℃左右，时间15-20分钟）、喝温牛奶（200mL），若入睡困难仍明显，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服（每晚1次）。术前3天再次采用SAS量表评估焦虑程度，根据结果调整心理护理方案。目标：术前3天内患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分，夜间睡眠时长≥6小时，情绪稳定，能积极配合治疗。（三）针对“知识缺乏”的护理计划与目标计划：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”的方式，分3次进行健康宣教（术前2天完成）：①第1次（入院当天）：讲解甲状腺腺瘤合并钙化的疾病知识（病因、临床表现、检查目的、治疗方案），纠正“钙化=癌症”的误区。②第2次（入院第2天）：讲解手术相关知识（手术流程、麻醉方式、术前准备内容及时间节点，如术前8小时禁食、4小时禁水，术前1天备皮范围）。③第3次（入院第3天）：讲解术后康复知识（术后体位、饮食原则、活动限制、并发症观察方法，如出现呼吸困难需立即告知护士）。每次宣教后采用“提问反馈”方式评估患者掌握情况，对未理解的内容重复讲解，直至患者能准确复述重点知识。目标：术前2天内患者能复述甲状腺腺瘤的良性性质、手术流程（麻醉方式、手术部位）、术前禁食禁水时间及术后需观察的3项异常症状，知识掌握率≥90%。（四）针对“潜在并发症”的护理计划与目标计划：出血预防与观察：术后24小时内每30分钟观察1次伤口敷料（渗血颜色、量），指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，必要时遵医嘱给予缓泻剂（乳果糖口服液15mL口服，每日1次）；备好止血药物（氨甲环酸注射液）及拆线包，若出现伤口渗血增多或颈部肿胀，立即通知医生处理。感染预防与护理：术前1天指导患者清洁颈部皮肤，术前30分钟遵医嘱给予预防性抗生素（头孢曲松钠2.0g静脉滴注）；术后每日更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液，监测体温（每日4次，早中晚及睡前），若体温＞38.5℃，及时物理降温（温水擦浴）并遵医嘱给予退热药（对乙酰氨基酚片0.5g口服）。喉返神经损伤观察与护理：术后第1天鼓励患者轻声说话，观察声音有无嘶哑、饮水有无呛咳；若出现声音嘶哑，指导患者避免过度用嗓，遵医嘱给予营养神经药物（维生素B1注射液100mg+维生素B12注射液0.5mg肌内注射，每日1次），定期评估声音恢复情况。甲状腺功能减退监测：术后每周复查甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），若出现TSH升高（＞4.2mIU/L）、FT3/FT4降低，遵医嘱给予左甲状腺素钠片口服，指导患者按时服药，告知药物需长期服用及定期复查的重要性。目标：术后7天内患者无出血、感染、喉返神经损伤等并发症发生，甲状腺功能指标（FT3、FT4、TSH）维持在正常范围，若出现甲状腺功能减退，能及时发现并遵医嘱用药。四、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预措施疼痛护理干预：患者入院时VAS评分为3分，指导其避免快速转头、低头，每日上午10点、下午4点各进行1次深呼吸训练（每次10分钟，吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒），睡前听30分钟舒缓音乐（如古典音乐）。入院第3天患者主诉颈部酸胀感加重，VAS评分升至4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药1小时后VAS评分降至2分；后续3天继续用药，患者未出现胃痛、恶心等胃肠道不适，术前1天VAS评分稳定在1分，胀痛症状基本缓解。焦虑护理干预：入院当天沟通发现，患者焦虑主要源于“担心钙化是癌症”“怕手术留疤影响外观”。针对前者，向患者展示病理报告（“未见癌细胞”），用图片对比“良性钙化”与“恶性钙化”的超声特征（良性钙化多为点状、边界清，恶性多为粗大钙化、边界模糊）；针对后者，告知手术切口选择在颈横纹处（长约4cm），术后可涂抹祛疤药膏，瘢痕不明显。入院第2天邀请术后1周的患者与该患者交流，分享“术后5天即可出院，瘢痕不明显”的体验。入院第3天患者SAS评分降至45分，夜间睡眠时长增至6.5小时，自述“不再担心癌症，对手术有信心”。知识宣教干预：采用图文手册（含甲状腺解剖图、手术流程示意图）配合口头讲解，对专业术语（如“TI-RADS4A类”）转化为通俗语言（“4A类表示结节有轻微异常，需要穿刺确认，大部分是良性”）。入院第2天提问发现，患者能说出“甲状腺腺瘤是良性的，钙化不等于癌症”，但对“术前禁食禁水时间”记忆不清，再次强调“术前晚10点后不进食，凌晨2点后不喝水”，并在患者床头贴提示卡。入院第3天评估，患者能准确复述手术方式（甲状腺右叶切除术）、术后需观察的异常症状（呼吸困难、声音嘶哑、伤口渗血）及饮食原则（术后6小时进温凉流质），知识掌握率达95%。术前准备干预：入院第3天（手术前1天）协助患者完成术前准备：备皮：上至下颌缘，下至双侧乳头连线，两侧至斜方肌前缘，动作轻柔，避免刮伤皮肤。肠道准备：术前晚8点给予肥皂水灌肠（量500mL），指导患者排便后清洁肛周皮肤。术前宣教：告知患者术晨需穿病号服（不穿内衣），取下首饰、义齿、眼镜，备好颈枕（术后垫于颈部，减轻不适）。术晨护理：7:00测量生命体征（体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg），遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射（镇静）、阿托品0.5mg肌内注射（减少呼吸道分泌物），8:00护送患者至手术室。（二）术后护理过程与干预措施病情观察干预：患者于12:00完成手术，12:30返回病房，麻醉未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；13:00麻醉清醒后，协助改为半坐卧位（床头抬高30°），减轻颈部张力，缓解疼痛。术后24小时内每30分钟测量1次生命体征，连续6次（13:00-15:30）生命体征均稳定（体温36.8-37.2℃，脉搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血压118-125/75-80mmHg）；之后改为每2小时测量1次，直至术后48小时。密切观察伤口敷料：术后24小时内敷料干燥，无渗血；术后48小时换药时，见切口边缘整齐，无红肿、渗液，愈合良好。观察患者有无异常症状：术后第1天患者偶有轻微颈部疼痛（VAS评分2分），无呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳，无手足抽搐，排除早期并发症。疼痛护理干预：术后每1小时评估1次VAS评分，术后2小时患者VAS评分升至3分，指导其进行深呼吸训练（每次5分钟），并播放舒缓音乐；术后4小时VAS评分仍为3分，未给予药物，继续观察；术后6小时VAS评分降至2分，患者自述“疼痛可忍受”。术后第1天起，疼痛逐渐减轻，VAS评分维持在1-2分，无需药物镇痛，仅通过调整体位（半坐卧位）、分散注意力（看视频）缓解。饮食护理干预：术后6小时（18:30）患者无恶心呕吐，给予温凉流质饮食（米汤200mL），指导其小口慢咽，避免过热饮食（防止血管扩张出血）；患者进食后无呛咳，无不适。术后第1天（次日）改为半流质饮食（小米粥、蒸蛋羹），每次150-200mL，每日5-6次；术后第2天过渡到软食（烂面条、豆腐、煮软的蔬菜），避免辛辣、坚硬、油炸食物；术后第3天可正常饮食，但仍以清淡、易消化为主。整个饮食过渡过程中，患者无腹胀、腹泻、呛咳等不适。并发症预防与护理干预：（1）出血预防：术后指导患者避免剧烈咳嗽（若有咳嗽，用手按压伤口），每日评估排便情况，术后第1天患者出现排便困难（术后卧床活动减少），遵医嘱给予乳果糖口服液15mL口服，次日顺利排便，无用力情况；术后7天内伤口无渗血、无颈部肿胀，未发生出血并发症。（2）感染预防：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注（每日1次，共3天），每日更换伤口敷料，观察伤口情况；术后每日监测体温4次，体温波动在36.5-37.3℃，无发热；术后第3天血常规检查示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例59%，无感染迹象。（3）喉返神经损伤观察：术后第1天鼓励患者轻声说话（如“您好”“谢谢”），患者声音清晰，无嘶哑；术后第2天指导患者朗读短句（如报纸内容），声音无变化；术后第3天喉镜复查示双侧声带活动正常，排除喉返神经损伤。（4）甲状腺功能监测：术后第3天复查甲状腺功能，FT33.9pmol/L，FT415.2pmol/L，TSH2.8mIU/L，均在正常范围；术后1周再次复查，甲状腺功能指标仍正常，未发生甲状腺功能减退。康复指导干预：术后第1天：指导患者在床上进行轻微头部活动（缓慢左右转头、低头，每次活动幅度≤30°），每次5分钟，每日3次，避免剧烈转动。术后第2天：协助患者下床活动（先坐起30分钟，无头晕再站立，逐步行走），每次活动10-15分钟，每日3次，逐渐增加活动量。术后第3-7天：患者可自主下床活动，指导其避免颈部负重（如提重物）、剧烈运动（如跑步），咳嗽时用手按压伤口，防止伤口裂开。出院前1天：向患者及家属讲解出院后注意事项：①伤口护理：术后7天拆线，拆线前保持伤口干燥，避免沾水；②饮食：继续清淡饮食，1个月内避免辛辣刺激食物；③复查：术后1个月到门诊复查颈部超声及甲状腺功能；④不适处理：若出现声音嘶哑、呼吸困难、伤口红肿，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成效疼痛管理有效：通过评估-干预-再评估的循环，患者术前颈部胀痛从VAS3分降至1分，术后疼痛控制在VAS1-2分，未发生镇痛药不良反应，达到预期目标。焦虑情绪缓解：通过针对性心理沟通、案例分享，患者SAS评分从58分降至45分，睡眠质量改善，能积极配合手术与护理，心理状态稳定。知识掌握良好：患者出院前能准确复述疾病知识、手术相关内容及术后康复要点，知识掌握率达95%，为出院后自我护理奠定基础。并发症预防成功：术后7天内患者未发生出血、感染、喉返神经损伤、甲状腺功能减退等并发症，伤口愈合良好，甲状腺功能正常，顺利出院。（二）存在不足术后疼痛评估滞后：术后2小时患者VAS评分升至3分，仅通过放松疗法干预，未提前预判疼痛变化（如术后麻醉药效消退后疼痛可能加重），导致干预略显被动；若提前制定“术后1小时VAS≥3分即给予非药物干预”的预案，可更及时缓解疼痛。健康宣教个性化不足：患者为初中文化，虽采用通俗语言讲解，但部分内容（如甲状腺功能指标的意义）仍较抽象，患者仅能记住“指标正常就好”，无法理解指标异常的后果；且未根据患者职业（超市收银员，需长时间站立、说话）调整康复指导（如术后重返工作的时间建议），导致宣教内容与患者实际需求结合不紧密。出院随访机制不完善：仅告知患者术后1个月复查，未建立短期随访计划（如出院后1周、2周的电话随访），无法及时了解患者出院后伤口愈合情况、有无延迟性并发症（如术后2周出现的甲状腺功能减退），可能影响康复效果。多学科协作不足：术前未联合内分泌科进一步评估甲状腺功能的长期稳定性，术后未联合康复科制定个性化康复训练计划，仅依靠护理团队独立完成，在专业指导的全面性上存在欠缺。（三）改进措施优化疼痛护理流程：制定“甲状腺术后疼痛管理预案”，明确术后每1