医保办主任年度工作汇报

汇报人:XXXX2025年12月17日医保办主任年度工作汇报PPTCONTENTS目录01

引言02

年度工作概述03

具体工作成绩与亮点04

面临的挑战与应对措施05

未来工作计划与展望CONTENTS目录06

团队建设与培训07

工作成果与数据08

经验总结与改进09

结语引言01年度工作总体回顾参保扩面与覆盖情况2025年，我办坚持"应保尽保、动态覆盖"原则，通过多部门数据共享与网格化摸排，精准锁定并推动重点人群参保。全年基本医疗保险参保率稳定在98.67%的较高水平，其中居民医保参保人数达XX万人，职工医保参保人数XX万人，特殊群体如低收入、老年人、残疾人等参保和保障政策得到全面落实。医保基金收支与运行概况本年度医保基金总收入XX亿元，支出XX亿元，当期结余XX亿元，累计结余XX亿元，实现基金收支平衡，运行总体平稳。基金支出中，住院支出占比68%，门诊支出占比22%，大病保险支出占比10%，支出结构基本合理，保障了参保人员的基本医疗需求。医保待遇保障水平提升持续优化医保待遇政策，政策范围内住院费用报销比例达到72.3%，较上年有所提升。大病保险起付线进一步降低，支付比例分段提高，困难群体大病医疗费用实际报销比例不低于75%。同时，门诊统筹支付限额提高，慢性病门诊覆盖病种增加，群众医疗负担进一步减轻。医保服务效能优化成果大力推进"互联网+医保服务"，医保电子凭证激活率达91%，覆盖XX家定点医药机构，实现扫码就医、购药、结算。优化经办服务流程，推行综合柜员制和"一窗受理"模式，压缩手工报销结算周期，部分业务实现"免申即享"，群众办事体验显著改善，满意度达95%以上。工作指导思想与目标指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实国家及地方医保政策，坚持以人民为中心，以党建为统领，围绕“保基本、强基础、惠民生”主线，深化“三医”联动改革，强化基金监管，优化服务流程，提升保障水平，确保医保制度公平可持续发展。总体目标2025年，全面提升医保管理服务效能，确保参保率稳定在98%以上，政策范围内住院费用报销比例达到72%以上，医保基金安全平稳运行，群众对医保服务满意度持续提升，为构建更加公平、更高质量、更可持续的医疗保障体系奠定坚实基础。核心任务聚焦参保扩面提质，筑牢全民医保底线；强化基金精细管理，守好群众“救命钱”；深化医保服务改革，打造便捷高效服务体系；推进支付方式创新，引导规范医疗服务行为；加强政策宣传解读，提升群众政策知晓率与获得感。年度工作概述02医保政策执行与监管

01政策执行机制建设建立了完善的医保政策执行与监管机制，确保政策执行不走样，保障医保基金的合理使用与制度的公平性。

02定点医药机构监管强化通过定期检查、抽查及“双随机一公开”等方式加强对医疗机构和药店的监管力度，全年检查医保定点医药机构XX家次，对违规行为进行严肃处理。

03智能审核系统应用推广使用医保智能审核系统，嵌入多维度审核规则，全年拦截可疑单据XX万条，涉及金额XX万元，有效提升基金监管精准度。

04药品追溯与支付管理严格落实医保药品追溯信息采集工作，实现定点零售药店接入率100%，结算占比99.99%，确保“应采尽采、依码结算、依码支付”。

05打击欺诈骗保专项行动开展“医保基金安全规范年”等专项行动，重点打击“挂床住院”“虚开药品”“伪造病历”等违规行为，全年追回违规资金XX万元，曝光典型案例XX起。医保费用管理与控制精细化管理制度实施

推行医保费用精细化管理制度，通过优化医疗资源配置、推行按病种付费等措施，有效控制费用增长，全年医保费用增长率控制在8%以内，低于同行业平均水平。信息化监管手段应用

运用大数据分析、智能审核等信息化手段，实时监控医保费用使用情况，全年拦截可疑单据XX万条，涉及金额XX万元，经人工复核后拒付、追回资金XX万元，及时发现并纠正不合理费用。药品耗材集采落地

严格落实药品医用耗材集中带量采购政策，2025年完成新落地执行集采药品9批、医用耗材8批，当前执行集采药品21批、医用耗材28批，平均降幅分别超50%和70%，极大减轻群众用药负担和医保基金压力。支付方式改革推进

深入推进按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等支付方式改革，全面完成2024年度DIP付费年终清算工作，覆盖全市178家定点医疗机构，清算病例59.59万例，整体拨付率99.29%，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效率。医保服务优化与提升

线上服务“一网通办”深化优化医保APP功能，整合参保登记、缴费查询、异地备案等21项高频服务，实现“掌上办、随时办”。医保电子凭证激活率达91%，支持扫码就医、购药、结算，覆盖多家定点医药机构，线上办理业务占比提升至78%。

线下服务“就近可办”推进推进医保服务向基层延伸，在乡镇（街道）设立医保服务站，村（社区）设立医保服务点，配备专职或兼职医保协管员，实现参保登记、缴费咨询等8项服务“家门口办理”。针对特殊群体提供“帮办代办”服务，群众满意度达98.5%。

结算服务效率显著提升压缩手工报销结算周期至10个工作日，推进生育津贴和产前检查费“免申即享”。推行医保基金“三结算”，试点医药机构结算模式提升为按周结算，即时结算医保费用2.37亿元，为定点医药机构注入流动资金。

异地就医直接结算拓展全面取消异地就医备案户籍、参保地限制，推行“自助备案+承诺备案”模式，线上渠道备案占比达92%。扩大异地就医直接结算覆盖范围，二级及以上定点医疗机构全部接入国家异地结算系统，基层医疗机构接入率提升至85%，直接结算率达88%。具体工作成绩与亮点03政策执行与监管成效01医保政策执行机制完善建立了完善的医保政策执行与监管机制，确保政策执行不走样，各项医保新政得到及时有效的落实。02定点医药机构监管强化通过定期检查、抽查及“双随机一公开”等方式加强对医疗机构和药店的监管力度，全年检查定点医药机构[X]家次，形成有效震慑。03智能审核系统高效应用推广使用医保智能审核系统，嵌入多种审核规则，全年拦截可疑单据[X]万条，涉及金额[X]万元，有效防范违规支付。04欺诈骗保行为严厉打击重点打击“挂床住院”“虚开药品”“伪造病历”等违规行为，全年查处违规机构[X]家，追回医保基金[X]万元，曝光典型案例[X]起。05医保基金运行总体平稳严格执行基金收支预算管理，基金收入稳步增长，支出得到有效控制，实现当期结余[X]亿元，累计结余[X]亿元，保障了基金安全可持续。费用精细化管理成果

医保费用增长率有效控制通过实施精细化管理制度与信息化监控，全年医保费用增长率控制在8%以内，低于同行业平均水平，次均住院费用增长率控制在5%以内，较上年下降3个百分点。

不合理费用显著降低推广使用医保智能审核系统2.0版，嵌入200条审核规则，全年拦截可疑单据XX万条，涉及金额XX万元，经人工复核后拒付、追回资金XX万元，有效遏制基金浪费。

医保基金使用效率提升在保障患者医疗需求前提下，医保基金实际支付率达到90%以上，较上一年度提高5个百分点，通过优化医疗资源配置和支付方式，催化释放改革红利。

集采政策落地成效显著完成新落地执行集采药品9批、医用耗材8批，当前执行集采药品21批、医用耗材28批，平均降幅分别超50%和70%，极大减轻群众用药负担和医保基金压力。服务流程优化与效率提升推行综合柜员制，实现“一窗受理”全面推行综合柜员制，科学设置综合服务窗口，构建“一窗受理、集成服务”模式，简化群众办事环节，提升前台服务效率。压缩结算周期，提速待遇兑现压缩手工报销结算周期，推行生育津贴和产前检查费“免申即享”，实现医保费用快速兑付，减轻群众垫资压力。推广“一网通办”，拓展线上服务优化医保APP功能，整合参保登记、缴费查询、异地备案等高频服务，实现“掌上办、随时办”，线上业务办理占比显著提升。延伸服务触角，打造“15分钟服务圈”推进医保服务向基层延伸，在乡镇（街道）设立医保服务站，村（社区）设立服务点，配备专兼职协管员，实现参保、咨询等服务“家门口办理”。医保支付方式改革进展

DIP/DRG付费改革全面落地全市178家定点医疗机构已全面实施DIP付费，覆盖病例59.59万例，2024年度整体拨付率达99.29%，其中职工医保拨付率100.56%，居民医保拨付率99%。

分组方案与配套政策优化顺利完成DIP2.0版分组方案落地，确定病种目录3943组，完成中医优势病种、基层病种、辅助目录及医疗机构等级系数的测算论证，保障付费方式科学合理。

智能审核与培训体系建设组织开展DIP付费智能审核培训会，累计培训医疗机构管理人员和医保经办人员200余人次，提升医疗机构对支付方式改革的适应能力和规范执行水平。

多元支付方式协同推进在推进DIP/DRG为主的支付方式基础上，探索按病种付费、按床日付费等多元复合式支付方式，结合门诊统筹政策，引导医疗机构优化诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。信息化建设与智能监管应用

医保信息化系统升级与整合完成医保管理信息系统升级，新增数据统计分析模块，实现参保登记、缴费查询、异地备案、报销预审等21项高频服务“一网通办”，线上办理业务占比提升至78%。

医保电子凭证全面推广应用医保电子凭证激活率达91%，覆盖所有定点医疗机构和零售药店，支持扫码就医、购药、结算，实现“一码通”便捷服务，提升群众就医结算效率。

智能审核与监控系统深度应用推广使用医保智能审核系统2.0版，嵌入200条审核规则，全年拦截可疑单据XX万条，涉及金额XX万元，拒付、追回违规资金XX万元，有效遏制不合理医疗费用。

药品追溯与基金结算信息化实现全市1114家定点零售药店和527家定点医疗机构医保药品追溯信息全量采集，接入率分别达100%和99.81%，并推动医保基金“按周结算”“与医药企业直接结算”，提升资金周转效率。参保扩面与特殊群体保障全民参保精准推进坚持“应保尽保、动态覆盖”原则，构建“数据比对+网格摸排+政策宣传”三位一体参保机制。通过多部门数据共享，建立“未参保人员动态清单”，全年比对数据XX万条，锁定未参保重点人群，推动灵活就业人员参保人数较上年增长12%。重点人群参保攻坚针对学生群体，联合教育部门开展“校园参保月”活动，覆盖XX所中小学及高校，学生参保率提升至99.1%；针对流动人口，依托社区网格员开展“上门送政策”服务，通过“线上缴费指导+线下帮办代办”模式，确保流动人员参保不掉队。特殊群体保障强化对低收入、老年人、儿童、残疾人等特殊群体实施更加优惠的参保和报销政策。127名低保、特困人员住院报销比例提高5个百分点，全年累计倾斜支付12.3万元，切实兜牢民生底线，困难群体参保率达100%。参保动态监测与服务优化建立“月排查、季更新”参保动态监测机制，重点关注新生儿、迁入迁出人员等易漏保群体。在村党群服务中心设立医保缴费专窗，安排专人协助老年群体等完成线上缴费，制作“一步一图”操作指南，确保60岁以上村民缴费知晓率达100%。面临的挑战与应对措施04政策执行中的阻力与协调

医疗机构与药店的政策适应难题部分医疗机构和药店对医保政策调整存在抵触情绪，在执行新的支付方式、药品集采等政策时配合度有待提升，影响政策落地效率。

跨部门协同机制的磨合挑战医保、卫健、市场监管等部门在数据共享、联合执法等方面存在流程壁垒，如多部门数据比对耗时较长，影响参保扩面、基金监管等工作推进速度。

分级诊疗推进中的患者认知偏差部分患者对基层医疗机构信任度不足，仍倾向于前往上级医院就诊，导致基层医保基金使用效率不高，与分级诊疗政策导向存在一定差距。

政策宣传的精准度与覆盖面不足医保政策调整频繁，部分群众尤其是老年群体、流动人口对新政策理解不透彻，如对电子医保卡使用、异地就医备案流程等存在操作困难，影响政策体验感。费用控制压力与管理策略

当前费用控制面临的主要压力医疗技术进步、人口老龄化加剧导致医疗费用刚性增长，医保基金收支平衡压力持续加大。部分医疗机构存在过度检查、过度治疗现象，次均住院费用增长率需严格控制。

精细化费用管控体系构建实施医保费用动态监测机制，通过智能审核系统2.0版嵌入200余条审核规则，全年拦截可疑单据XX万条，涉及金额XX万元，有效遏制不合理费用支出。

支付方式改革深化推进全面推行DIP/DRG付费改革，覆盖全市178家定点医疗机构，清算病例59.59万例，整体拨付率99.29%，引导医疗机构规范诊疗行为，控制次均费用增长率在5%以内。

集中带量采购政策落地成效2025年新落地执行集采药品9批、医用耗材8批，累计执行集采药品21批、耗材28批，平均降幅分别超50%和70%，显著减轻群众用药负担，节约医保基金支出。医疗机构协作机制建设

健全定点医疗机构准入与考核机制严格执行医疗机构准入标准，完成新增定点验收及地址变更评估工作，确保服务资质合规。将次均费用增长率、药占比等核心指标纳入年度协议考核，考核结果与医保资金拨付直接挂钩，促进规范服务。

深化支付方式改革协同推进全面推行DIP/DRG付费改革，覆盖辖区内所有定点医疗机构，组织医疗机构管理人员和医保经办人员专项培训，确保分组方案落地与实际付费顺畅执行，提升基金使用效能。

强化药品耗材集采政策联动执行建立医保与医疗机构集采工作联动机制，组织定点医药机构精准报量，密切监测中选产品供应配送，督促优先使用集采药品和耗材，降低群众用药负担，2025年执行集采药品21批、医用耗材28批，平均降幅超50%和70%。

构建“三医联动”信息共享平台推动医保、医疗、医药数据互联互通，实现医保基金使用、医疗服务行为、药品耗材采购等信息的实时共享与动态监管，为精细化管理和协同决策提供数据支撑，提升整体医疗卫生服务效能。群众政策认知度提升路径

构建多元化宣传矩阵线上依托政务新媒体平台、短视频账号等推送政策解读，线下通过社区宣传栏、村广播、宣传手册等载体，结合“医保开放日”“政策进万家”等活动，实现政策宣传全覆盖。

开展精准化宣传服务针对老年人、残疾人、流动人口等特殊群体，组织专人入户宣讲、发放“明白卡”，利用方言、案例等通俗易懂的方式解读政策，提升宣传针对性和有效性。

强化互动式政策教育通过举办政策知识竞赛、有奖问答、专家现场咨询等活动，增强群众参与感；建立“医保政策角”“线上云课堂”，及时解答群众疑问，变被动宣传为主动学习。

推动宣传与服务融合在医保经办服务窗口、基层服务站点设置宣传资料取阅区，工作人员在办理业务时同步讲解政策；将政策宣传融入参保缴费、报销结算等全流程，提升群众对政策的理解和认同。未来工作计划与展望05政策执行与监管强化方向

深化医保支付方式改革全面推行按病种付费（DRG/DIP），扩大覆盖医疗机构范围，优化分组方案与权重系数，引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

构建智能高效监管体系升级医保智能审核系统，嵌入更多智能审核规则，强化对药品用量、诊疗项目合理性的自动校验；运用大数据分析，对异常医疗行为和费用进行实时预警。

加强部门协同监管力度建立健全医保、卫健、市场监管等多部门联合执法机制，定期开展“双随机、一公开”检查和专项整治行动，严厉打击欺诈骗保行为，形成监管合力。

完善定点医药机构协议管理优化定点医药机构准入、退出机制，细化协议内容，将服务质量、费用控制、合规经营等关键指标纳入考核，考核结果与医保资金拨付、定点资格挂钩。

推进药品耗材追溯与集采监管严格落实“应采尽采、依码结算”要求，加强对集采药品耗材采购、配送、使用全流程监管，确保中选产品优先使用，保障群众用药需求与基金安全。医保费用管理优化方案

精细化管理制度建设制定医保费用精细化管理制度，结合不同科室和病种的医疗成本，科学设定次均费用增长率、药占比、检查检验占比等核心控制指标，并与科室绩效考核挂钩，将全年医保费用增长率控制在8%以内。

信息化监管手段升级引入并完善医保智能审核系统2.0版，嵌入药品用量分析、诊疗项目合理性校验等200余条审核规则，实现对医保费用使用情况的实时监控与智能预警，全年拦截可疑单据XX万条，涉及金额XX万元，有效纠正不合理费用。

支付方式改革深化积极推进按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等多元复合式支付方式改革，在部分医疗机构开展试点工作，引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用效率。

集中带量采购扩面提质严格落实国家药品和医用耗材集中带量采购政策，2025年完成新落地执行集采药品9批、医用耗材8批，覆盖1913种药品和254种医用耗材，平均降幅分别超50%和70%，显著减轻群众用药负担，缓解基金压力。服务质量提升行动计划01深化“互联网+医保服务”建设优化医保线上服务平台功能，新增异地就医备案进度查询、家庭共济账户管理等5项高频服务，推动线上业务办理率提升至85%以上。02推进“15分钟医保服务圈”全覆盖在现有乡镇（街道）医保服务站基础上，年底前实现村（社区）医保服务点全覆盖，配备专职协管员，提供参保登记、缴费咨询等8项“家门口”服务。03实施医保服务适老化改造保留传统线下服务窗口，为老年人、残疾人等特殊群体提供“帮办代办”服务，配备爱心专座、放大镜等便民设施，简化老年慢性病患者报销流程。04建立服务质量评价与改进机制制定医保服务质量评价指标体系，包含办理时限、群众满意度等10项核心指标，每季度开展评估并公示结果，对差评事项建立“一对一”整改台账。智能化医保管理发展规划

深化医保智能审核系统应用升级医保智能审核系统至3.0版，拓展审核规则至300条以上，强化对复杂病例、罕见病用药的智能校验能力，力争年度拦截可疑违规金额同比提升15%。推进医保大数据分析平台建设构建医保基金运行动态监测模型，整合参保、诊疗、结算全量数据，实现基金收支预警、异常医疗行为识别、病种费用趋势分析等功能，为政策调整提供数据支撑。推广AI辅助医保决策支持系统试点应用AI技术辅助医保支付方式改革决策，如DRG/DIP分组优化、病种分值测算等，探索建立智能预审核、预结算机制，提升医保管理精细化水平。完善医保电子凭证全场景应用推动医保电子凭证在定点医药机构的全流程应用，实现挂号、就诊、检查、取药、结算等环节“一码通行”，目标激活率达到95%以上，结算占比超过98%。团队建设与培训06团队协作机制建设跨部门联动协作机制建立医保、卫健、市场监管等多部门联席会议制度，定期召开联动会议，全年开展“三医协同检查”等联合行动4次，实现“一次检查、全面体检”，提升监管效能。内部沟通协调机制构建“月度工作例会+专项问题研讨会+即时沟通群”三级沟通体系，全年召开工作例会12次，专项研讨会8次，确保信息传递及时、问题解决高效，提升团队响应速度。信息共享与数据协同机制推动医保与税务、公安、教育等部门数据共享，建立未参保人员动态清单，全年比对数据XX万条，精准锁定未参保重点人群；与定点医药机构实现医保结算数据实时交换，保障基金支付安全。考核激励与团队凝聚机制将协作成效纳入团队及个人绩效考核，设立“协作贡献奖”，开展团队建设活动6次，组织业务技能竞赛3场，提升团队凝聚力和协作积极性，全年团队协作满意度达95%以上。常态化培训体系构建分层分类培训机制针对医保经办人员、定点医药机构管理人员及一线医务人员，分别制定年度培训计划，覆盖政策解读、业务操作、基金监管等核心内容，确保培训精准化。线上线下融合培训模式依托“医保云课堂”等线上平台开展政策宣讲、案例分析，年培训超2000人次；组织线下专题研讨、技能比武，如DRG付费智能审核培训会，提升实操能力。培训效果评估与反馈建立培训考核机制，通过闭卷考试、实操测评检验学习成果，考核通过率与岗位绩效挂钩；定期收集参训人员反馈，动态调整培训内容，优化课程设计。基层医保服务能力提升开展基层医保服务平台专项培训，年培训覆盖乡镇（街道）、村（社区）医保协管员超1200人次，夯实“十五分钟医保服务圈”基础，提升一线服务规范化水平。业务能力提升成果政策执行与监管能力增强建立完善医保政策执行与监管机制，确保政策执行不走样。通过定期检查和抽查，加强对医疗机构和药店的监管力度，有效保障了医保基金的合理使用。费用精细化管理水平提高实施医保费用精细化管理制度，运用信息化手段实时监控医保费用使用情况，及时发现并纠正不合理费用，成功将医保费用增长率控制在合理范围内。服务流程优化与效率提升简化医保服务流程，设立医保一站式服务窗口，平均每位患者办理时间缩短，提高了服务效率。加强医保政策宣传，群众对医保政策的知晓率和满意度显著提升。信息化应用能力显著增强推广医保电子凭证应用，激活率提升，实现线上线下医疗服务全覆盖。引入先进医保管理信息系统，实现医保费用结算、数据统计分析等业务信息化管理，提升工作准确性与效率。工作成果与数据07年度核心指标完成情况参保覆盖与基金运行2025年度基本医保参保率达98.67%，其中居民医保参保75.63万人，职工医保参保8.23万人；基金总收入XX亿元，支出XX亿元，当期结余XX亿元，累计结余XX亿元，实现收支平衡。待遇保障与服务效能政策范围内住院费用报销比例达72.3%，大病保险最高支付限额15万元；医保电子凭证激活率91%，线上业务办理占比78%，异地就医直接结算率88%，群众满意度提升至95%以上。基金监管与改革落地全年查处违规医药机构XX家，追回基金XX万元，智能审核拦截可疑单据XX万条；集采药品21批、医用耗材28批落地执行，平均降幅超50%和70%，DIP付费覆盖178家医疗机构，拨付率99.29%。群众满意度与获得感提升

参保覆盖与待遇提升成效2025年，我地居民医保参保率稳定在97.8%，政策范围内住院费用报销比例达72.3%。对127名低保、特困等困难群体实施倾斜支付，住院报销比例提高5个百分点，切实减轻群众就医负担。

医保服务便捷性显著增强推广使用医保电子凭证，激活率达91%，支持扫码就医、购药、结算，覆盖辖区内主要定点医药机构。优化“XX医保”APP功能，实现参保登记、缴费查询等21项高频服务“掌上办”，线上业务办理占比达78%。

异地就医结算服务优化全面取消异地就医备案户籍、参保地限制，推行“自助备案+承诺备案”模式，线上备案占比达92%。扩大异地就医直接结算覆盖范围，二级及以上定点医疗机构全部接入国家异地结算系统，全年异地就医直接结算率达88%，减少群众垫资。

群众满意度调查结果通过问卷调查，患者对医保服务的