神经源性休克早期的护理个案

神经源性休克早期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者入院前2小时在工地作业时，从约5米高处坠落，臀部先着地，随后腰背部撞击钢管，当即出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及活动，双下肢麻木、无力，不能自主活动，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。家属紧急拨打120，急诊送入我院。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温36.2℃，脉搏52次/分，呼吸18次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度97%（自然空气下）。2.意识与精神状态：意识清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，能准确回答问题，定向力正常。3.专科检查：腰背部肌肉紧张，L1-L3椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，*局部皮肤无破损及出血。双上肢感觉、运动功能正常，肱二头肌、肱三头肌反射存在。双下肢自腹gu沟以下感觉减退，痛觉、触觉均减弱，双下肢肌力0级，膝反射、跟腱反射消失，病理征未引出。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射未引出。4.辅助检查：（1）急诊血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。（2）急诊生化：血钾3.4mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，乳酸2.1mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。（4）脊柱X线片：L1-L2椎体压缩性骨折，椎体前缘高度丢失约1/3，椎间隙变窄。（5）脊柱CT：L1椎体爆裂性骨折，骨折块向后移位，压迫硬膜囊，椎管狭窄程度约50%；L2椎体压缩性骨折，骨性椎管未见明显狭窄。（6）脊柱MRI：L1椎体骨折伴骨髓水肿，后方硬膜囊受压，脊髓圆锥及马尾神经信号未见明显异常，未见明显出血灶。5.初步诊断：（1）L1椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（Frankel分级A级）；（2）L2椎体压缩性骨折；（3）神经源性休克。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.组织灌注不足：与神经源性休克导致的血管扩张、外周阻力下降有关。2.躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力丧失有关。3.急性疼痛：与脊柱骨折及软组织损伤有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、感觉障碍有关。5.有感染的风险：与创伤应激、侵入性操作有关。6.焦虑与恐惧：与担心疾病预后、肢体功能恢复有关。（二）护理目标1.患者入院24小时内循环稳定，血压维持在90-110/60-80mmHg，脉搏维持在60-80次/分，乳酸水平降至正常范围（＜2mmol/L）。2.患者卧床期间无压疮发生，皮肤完整。3.患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS评分法）。4.患者双下肢感觉、运动功能得到密切监测，并发症得到及时预防。5.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围。（三）护理计划要点1.循环监测与支持：持续监测生命体征，建立静脉通路，遵医嘱补液、使用血管活性药物，维持有效循环血量。2.脊柱固定与体位护理：保持脊柱中立位，使用硬板床，避免脊柱扭曲、受压，定时轴线翻身。3.疼痛管理：评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，采取非药物镇痛措施。4.皮肤护理：加强皮肤评估，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮气垫床，定时翻身。5.神经功能监测：密切观察双下肢感觉、运动功能及反射情况，记录Frankel分级变化。6.感染预防：严格执行无菌操作，加强口腔、呼吸道、泌尿道护理，监测体温及血常规变化。7.心理护理：与患者及家属沟通，提供疾病相关信息，给予心理支持。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院后24小时内）1.循环复苏与监测：患者入院时血压85/55mmHg，脉搏52次/分，考虑神经源性休克所致。立即建立两条外周静脉通路，一条给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，另一条用于输注血管活性药物。遵医嘱给予多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中，以5μg/（kg·min）的速度静脉泵入，根据血压调整泵速。每15分钟监测一次血压、脉搏、呼吸，每30分钟监测一次血氧饱和度及乳酸水平。14:50患者血压升至92/60mmHg，脉搏55次/分，调整多巴胺泵速至7μg/（kg·min）。15:30血压维持在95/62mmHg，脉搏58次/分，乳酸水平降至1.8mmol/L。17:00多巴胺泵速调整至5μg/（kg·min），血压稳定在98/65mmHg，脉搏60次/分。20:00复查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%；生化：血钾3.5mmol/L，乳酸1.5mmol/L。夜间每30分钟监测生命体征一次，血压维持在90-100/60-70mmHg，脉搏60-70次/分，循环状态逐渐稳定。2.脊柱固定与体位管理：患者入院后立即安置于硬板床，采取仰卧位，头部垫薄枕，肩部、臀部、双下肢下方垫软枕，保持脊柱中立位，避免颈部、腰部扭曲。翻身时采用轴线翻身法，由3名护士协作，一人固定头部，一人固定肩部和腰部，一人固定臀部和双下肢，同时用力将患者翻向一侧，翻身后在背部、腰部、下肢垫软枕支撑，每2小时翻身一次，记录翻身时间及皮肤情况。3.疼痛管理：患者入院时腰背部疼痛NRS评分8分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，30分钟后评估疼痛评分降至5分。16:00患者疼痛评分再次升至6分，遵医嘱给予地佐辛5mg静脉推注，15分钟后疼痛评分降至2分。此后每4小时评估疼痛一次，疼痛评分维持在2-3分，未再出现剧烈疼痛。4.神经功能监测：每小时评估双下肢感觉、运动功能，记录Frankel分级。入院时双下肢腹gu沟以下感觉减退，肌力0级，膝反射、跟腱反射消失。16:00评估双下肢感觉较前无明显变化，肌力仍为0级。18:00发现双下肢足部感觉较前略有改善，能感觉到轻微触碰，但肌力仍为0级。22:00双下肢感觉减退范围无扩大，足部感觉持续存在，肌力未变化。5.液体管理与电解质监测：根据患者血压、尿量、乳酸水平调整补液速度和量，入院后24小时内共补液2500ml，其中晶体液2000ml，胶体液500ml。每4小时监测尿量一次，尿量维持在30-40ml/h。每6小时复查电解质一次，入院时血钾3.4mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，18:00复查血钾升至3.5mmol/L，24:00复查血钾3.6mmol/L，电解质水平逐渐恢复正常。（二）稳定期护理（入院后2-7天）1.循环管理：患者循环状态逐渐稳定，多巴胺泵速逐渐减量，入院后第2天上午多巴胺泵速减至3μg/（kg·min），血压维持在100-110/65-75mmHg，脉搏65-75次/分。下午停用多巴胺，改为口服米多君片2.5mg，每日3次，血压稳定在95-105/60-70mmHg。此后每日监测血压4次，均在正常范围，未再出现低血压。2.神经功能康复护理：在医生指导下开始进行被动康复训练，包括双下肢关节的屈伸、旋转等运动，每个关节每次活动10-15分钟，每日2次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。同时进行感觉功能训练，用冷、热毛巾交替触碰双下肢皮肤，刺激感觉恢复，每次15分钟，每日2次。入院后第3天，患者双下肢膝关节以下感觉明显改善，能准确区分痛觉和触觉，肌力仍为0级。第5天，双下肢髋关节能轻微活动，肌力1级，膝关节、踝关节仍无主动活动。第7天，髋关节肌力提升至1+级，膝关节能轻微屈伸，肌力1级。3.皮肤护理：使用防压疮气垫床，保持床单位清洁、干燥、平整。每2小时轴线翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁，尤其注意皮肤褶皱处。使用润肤露涂抹皮肤，防止皮肤干燥。入院后第3天，患者骶尾部皮肤出现轻度发红，立即增加翻身次数至每1小时一次，*局部涂抹赛肤润，2天后骶尾部皮肤发红消退。住院期间未发生压疮。4.感染预防：加强口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，保持口腔清洁湿润。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助翻身拍背一次，促进痰液排出，预防肺部感染。留置导尿管期间，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，每周更换导尿管一次，保持尿管通畅，观察尿液颜色、性状及量。入院后第4天，患者体温37.8℃，复查血常规：白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞比例80.1%，考虑存在轻度感染，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，用药3天后体温降至正常，复查血常规恢复正常。5.心理护理：患者因双下肢活动障碍，担心预后，出现焦虑情绪，夜间失眠。护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者及家属讲解疾病的治疗过程和康复前景，介绍成功康复的案例，增强患者的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。根据患者的兴趣爱好，提供书籍、杂志等，转移患者的注意力。入院后第5天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流，配合康复训练。（三）术前护理（入院后第8-10天）1.术前评估：完善术前各项检查，包括心电图、胸片、肺功能等，评估患者的心肺功能，排除手术禁忌证。复查脊柱MRI，显示L1椎体骨折块仍有轻度移位，脊髓受压情况较前无明显变化。患者生命体征稳定，血压105/70mmHg，脉搏70次/分，体温36.8℃，血常规、生化、凝血功能等指标均正常。2.术前准备：指导患者进行呼吸功能训练，包括深呼吸、有效咳嗽、吹气球等，每日3次，每次15-20分钟，提高肺功能，预防术后肺部并发症。术前一日给予备皮、备血，告知患者术前禁食12小时、禁饮6小时。术前晚给予地西泮10mg口服，帮助患者睡眠。术晨测量生命体征，留置导尿管，遵医嘱给予术前用药头孢呋辛钠1.5g静脉滴注。3.术前健康教育：向患者及家属讲解手术的目的、方式、过程及注意事项，告知患者术后可能出现的不适及应对方法。指导患者术后如何配合轴线翻身、进行康复训练等，提高患者的依从性。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期循环管理及时有效：患者入院后迅速建立静脉通路，合理使用血管活性药物和补液，密切监测生命体征和乳酸水平，使患者循环状态在24小时内得到稳定，为后续治疗争取了时间。2.脊柱固定与体位护理规范：严格执行轴线翻身法，保持脊柱中立位，避免了脊柱进一步损伤，为患者的手术治疗和神经功能恢复奠定了基础。3.疼痛管理个体化：根据患者的疼痛评分及时调整镇痛药物的种类和剂量，采用口服与静脉用药相结合的方式，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。4.并发症预防到位：通过加强皮肤护理、感染预防等措施，患者住院期间未发生压疮、严重感染等并发症，促进了患者的顺利康复。（二）护理不足1.神经功能评估的细致度有待提高：在患者入院早期，对双下肢感觉功能的评估主要集中在痛觉和触觉，对温度觉、位置觉等其他感觉的评估不够全面，可能影响对神经功能损伤程度的准确判断。2.康复训练的针对性需加强：在稳定期的康复训练中，主要进行了被动关节活动和感觉刺激训练，对患者肌力恢复的针对性训练措施较少，康复训练的效果有待进一步提高。3.患者心理干预的深度不足：虽然对患者进行了心理护理，但主要停留在情绪疏导和信息支持层面，对患者的心理状态评估不够深入，未采用专业的心理评估工具进行量化评估，心理干预的效果缺乏客观评价标准。（三）改进措施1.完善神经功能评估体系：制定神经源性休克患者神经功能评估表，包括感觉（痛觉、触觉、温度觉、位置觉）、运动（肌力、肌张力）、反射（膝反射、跟腱反射、病理征）等项目，每小时进行一次全面评估，详细记录评估结果，动态观察神经功能变化。2.优化康复训练方案：与康复师合作，根据患者的神经功能恢复情况制定个体化的康复训练计划，在被动训练的基础上，逐渐增加主动训练内容，如肌力训练、平衡训练等，使用康