肾结核合并肾积水的护理个案

肾结核合并肾积水的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，农民，因“反复尿频、尿急、尿痛3月余，加重伴腰痛、发热1周”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无结核病史及接触史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，每日排尿次数约10-12次，夜间排尿3-4次，伴尿道口灼热感，无肉眼血尿、腰痛及发热，自行在外院就诊，诊断为“尿路感染”，给予“左氧氟沙星”口服治疗1周后症状稍缓解，但停药后症状反复。1周前上述症状加重，排尿次数增至每日15-18次，夜间5-6次，伴左侧腰部持续性胀痛，疼痛VAS评分6分，同时出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治来我院，门诊查尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+）；泌尿系超声提示：左肾体积增大，肾窦分离约3.5-，左输尿管上段扩张约1.2-，右肾未见明显异常。门诊以“左肾积水原因待查：肾结核？”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子1女，子女及配偶体健。（四）体格检查T：38.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左侧肾区叩痛（+），右侧肾区叩痛（-），双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿比重1.020，pH值5.5，白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-）；尿沉渣抗酸杆菌涂片：3次均阳性。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L。血沉：35mm/h。C反应蛋白：28mg/L。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）。γ-干扰素释放试验：阳性。肝功能、电解质、血糖、血脂等均未见明显异常。2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：左肾体积增大，大小约12.5-×6.0-×5.5-，肾实质变薄，肾窦内可见大量液性低密度影，CT值约15Hu，增强扫描无强化；左输尿管上段扩张，直径约1.3-，中下段显示欠清，管壁增厚；右肾大小形态正常，实质密度均匀，增强扫描强化均匀，肾盂肾盏无扩张。胸部CT：双肺未见明显结核病灶。腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常，左肾积水（中度），左输尿管上段扩张，右肾未见异常，膀胱壁毛糙。3.其他检查：膀胱镜检查：膀胱黏膜充血、水肿，三角区可见散在小溃疡，左侧输尿管口呈“洞穴状”改变，喷尿不畅。逆行肾盂造影：左肾盂肾盏扩张、变形，呈“虫蚀样”改变，左输尿管上段扩张，中下段狭窄，造影剂排泄缓慢。（六）诊断与病情分析根据患者临床表现、辅助检查结果，目前诊断为：1.左肾结核合并左肾积水（中度）；2.左输尿管结核并中下段狭窄；3.膀胱炎（结核性）。病情分析：患者肾结核病程较长，已出现肾脏结构破坏及肾积水，输尿管狭窄是导致肾积水的主要原因。目前患者存在尿路感染症状及低热，提示结核活动期，需及时给予抗结核治疗及对症支持治疗，同时密切监测肾功能变化，评估是否需要手术干预解除输尿管狭窄，避免肾功能进一步受损。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与肾积水导致肾包膜张力增加及结核性炎症刺激有关。2.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。3.排尿异常：与结核性膀胱炎及输尿管狭窄导致的尿路刺激症状有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险，与慢性消耗、发热及食欲下降有关。5.焦虑：与疾病病程长、治疗复杂及担心预后有关。6.知识缺乏：缺乏肾结核合并肾积水的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。7.潜在并发症：肾功能衰竭、药物不良反应（如肝损伤、耳毒性等）、尿路感染加重。（二）护理目标1.患者疼痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者体温恢复正常，发热症状得到控制。3.患者排尿异常症状改善，尿频、尿急、尿痛次数减少，夜间排尿次数降至2次以下。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握肾结核合并肾积水的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。7.患者未发生肾功能衰竭、药物不良反应等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予解痉止痛药物（如颠茄片、山莨菪碱等），指导患者采取舒适体位，如侧卧位或屈膝卧位，避免剧烈活动，*局部热敷（温度适宜，避免烫伤）缓解疼痛，观察用药后疼痛缓解情况。2.体温护理：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温并记录，体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷额头等），必要时遵医嘱给予退热药物（如布洛芬混悬液），鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以促进散热及毒素排泄，及时更换汗湿的衣物，保持皮肤清洁干燥。3.排尿异常护理：记录患者24小时出入量及排尿次数、尿量、尿液性状，指导患者定时排尿，避免憋尿，保持会阴部清洁，每日用温水清洗会阴部2次，勤换内裤，选择棉质透气内裤，遵医嘱给予抗结核药物及抗感染药物，观察用药后尿路刺激症状改善情况。4.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，少食多餐，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持，定期监测体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听患者的诉求与担忧，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，鼓励患者树立战胜疾病的信心，介绍成功治愈的案例，缓解患者焦虑情绪，必要时寻求心理医生的帮助。6.健康教育：向患者及家属发放疾病宣传资料，讲解肾结核合并肾积水的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及注意事项，指导患者遵医嘱按时按量服药，不可自行停药或调整药物剂量，告知患者药物可能出现的不良反应及应对措施，强调定期复查的重要性，指导患者养成良好的生活习惯，如规律作息、适当运动、避免劳累等。7.并发症预防与护理：密切监测患者肾功能变化，定期复查血肌酐、尿素氮等指标，观察患者有无少尿、无尿、水肿等肾功能衰竭的表现；监测患者肝功能、听力、视力等，观察有无药物不良反应，如恶心、呕吐、黄疸、耳鸣、视力模糊等，发现异常及时报告医生处理；保持尿路通畅，鼓励患者多饮水，遵医嘱给予抗感染药物，预防尿路感染加重。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者入院后，护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量生命体征：T38.2℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，做好记录。协助患者卧床休息，给予舒适体位，左侧肾区垫软枕，减轻肾包膜张力，缓解疼痛。遵医嘱完善各项检查，如血常规、尿常规、肾功能、血沉、C反应蛋白、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、泌尿系CT、膀胱镜检查等，告知患者各项检查的目的、注意事项及配合方法。指导患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，给予物理降温，用温水擦浴患者额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富部位，30分钟后复测体温降至37.8℃。向患者及家属讲解疾病相关知识，缓解患者焦虑情绪，患者表示愿意配合治疗。（二）住院期间护理1.疼痛护理：患者入院时左侧腰部胀痛，VAS评分6分，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，30分钟后患者疼痛缓解，VAS评分降至3分。之后每日评估患者疼痛情况，指导患者采取侧卧位，避免剧烈活动，每日给予左侧肾区热敷2次，每次20分钟，温度控制在40-45℃，避免烫伤。住院第3天，患者疼痛症状基本消失，VAS评分0分。2.体温护理：住院第1-2天，患者仍有低热，体温波动于37.5-38.0℃，每4小时测量体温一次，给予物理降温，鼓励患者多饮水。住院第3天，患者体温恢复正常，T36.8℃，之后持续监测体温，均在正常范围内。3.排尿异常护理：记录患者24小时出入量及排尿情况，入院时患者每日排尿15-18次，夜间5-6次，尿液浑浊，有异味。遵医嘱给予异烟肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次；吡嗪酰胺1.5g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次抗结核治疗，同时给予左氧氟沙星0.5g静脉滴注，每日1次抗感染治疗。指导患者定时排尿，每2-3小时排尿一次，避免憋尿，每日用温水清洗会阴部2次，勤换内裤。住院第5天，患者排尿次数减少至每日8-10次，夜间2-3次，尿液性状改善，浑浊度减轻，异味消失。住院第10天，患者排尿基本恢复正常，每日排尿6-8次，夜间1-2次。4.营养支持护理：患者入院时营养中等，体重65kg，血清白蛋白38g/L。根据患者口味制定饮食计划，每日给予主食约300g，瘦肉100g，鱼类100g，蛋类2个，豆制品50g，新鲜蔬菜500g，水果200g。鼓励患者少食多餐，避免辛辣、刺激性食物。住院期间，患者食欲逐渐改善，住院第14天，体重增至67kg，血清白蛋白40g/L，营养状况得到改善。5.心理护理：患者入院初期因对疾病了解甚少，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪，情绪低落，不愿与人交流。责任护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者沟通30分钟，倾听患者的担忧，向患者详细讲解疾病的治疗方案、疗程及成功案例，告知患者只要坚持规范治疗，疾病是可以治愈的。同时鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者心理支持。住院第7天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，积极配合治疗与护理。6.用药护理：严格遵医嘱给予抗结核药物及抗感染药物，告知患者抗结核药物需长期服用，不可自行停药或调整剂量，向患者讲解每种药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应。异烟肼可能引起周围神经炎，指导患者遵医嘱同时服用维生素B6片10mg口服，每日3次；利福平可能引起肝功能损伤，指导患者定期复查肝功能；吡嗪酰胺可能引起高尿酸血症，告知患者多饮水，定期复查尿酸；乙胺丁醇可能引起视神经炎，告知患者注意观察视力变化，如出现视力模糊、视野缺损等及时报告医生。住院期间，定期为患者复查肝功能、尿酸、视力等，均未见明显异常。7.病情观察与并发症预防：密切监测患者生命体征、意识状态、尿量、尿液性状及肾功能变化，每日记录24小时出入量，定期复查血肌酐、尿素氮等指标。住院第10天，复查肾功能：血肌酐82μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均在正常范围内。观察患者有无药物不良反应，如恶心、呕吐、黄疸、耳鸣、视力模糊等，患者住院期间未出现明显药物不良反应。保持尿路通畅，鼓励患者多饮水，遵医嘱给予抗感染药物，患者未出现尿路感染加重情况。8.检查配合护理：住院期间，协助患者完成各项检查，如泌尿系CT增强扫描前，告知患者禁食禁水4小时，讲解造影剂过敏的临床表现及注意事项，扫描后鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄；膀胱镜检查前，告知患者检查的目的、过程及配合方法，缓解患者紧张情绪，检查后指导患者多饮水，观察有无血尿、尿痛加重等情况，患者检查后未出现明显不适。（三）出院前护理患者住院21天，病情明显好转，尿频、尿急、尿痛症状消失，腰痛、发热症状缓解，肾功能正常，无药物不良反应。出院前，责任护士对患者及家属进行全面的健康教育：1.用药指导：告知患者继续服用抗结核药物，异烟肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次；吡嗪酰胺1.5g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次，疗程至少12个月，不可自行停药或调整剂量，每月复查肝功能、肾功能、尿酸、血沉、尿常规等指标。2.饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，多饮水，每日饮水量保持在2000ml左右。3.生活指导：规律作息，避免劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力；保持会阴部清洁，勤换内裤，避免憋尿；注意个人卫生，避免与他人共用毛巾、脸盆等物品，防止交叉感染。4.复查指导：告知患者出院后每月来院复查一次，3个月后每3个月复查一次泌尿系CT或超声，观察肾积水及肾脏病变情况，如有不适，如腰痛、发热、尿频尿急尿痛加重等，及时来院就诊。患者及家属表示已掌握相关知识，愿意严格遵守医嘱。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个体化：针对患者肾积水引起的腰痛，采取了药物止痛、体位护理、*局部热敷等综合护理措施，根据患者疼痛评分及时调整护理方案，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.用药护理细致到位：抗结核药物治疗周期长，不良反应多，护理过程中详细向患者讲解药物知识，密切观察药物不良反应，定期复查相关指标，确保患者用药安全有效，患者住院期间未出现明显药物不良反应。3.心理护理及时有效：患者入院初期存在焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，给予心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，缓解了患者的焦虑情绪，促进了患者的积极配合治疗。4.健康教育全面系统：出院前对患者及家属进行了详细的用药、饮食、生活、复查等方面的健康教育，确保患者出院后能继续得到规范的护理和指导，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.对患者远期康复指导不够深入：虽然出院前进行了健康教育，但对于患者长期服用抗结核药物可能出现的心