肾静脉血栓抗凝治疗的护理个案

肾静脉血栓抗凝治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，因“双下肢水肿1月余，加重伴左侧腰背部胀痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往有“肾病综合征”病史2年，长期口服“泼尼松片40mgqd”治疗，近半年自行减量至20mgqd。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，以脚踝部明显，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。3天前患者水肿较前明显加重，蔓延至膝关节以上，同时出现左侧腰背部持续性胀痛，呈隐痛，无放射痛，伴尿量较前减少，约800ml/24h，尿色加深，呈茶色。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸闷、气促。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（++++），尿红细胞2-3/HP；血生化：白蛋白22.5g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；凝血功能：PT11.2s，APTT35.6s，D-二聚体3.8mg/L（FEU）。门诊以“肾病综合征，肾静脉血栓？”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：患者2年前因“双下肢水肿、大量蛋白尿”于外院诊断为“肾病综合征”，病理类型为膜性肾病Ⅰ期，予泼尼松片60mgqd口服治疗，逐渐减量至40mgqd维持，近半年患者自行将泼尼松减量至20mgqd，未定期复查。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认脑血管疾病史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，配偶及子女体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，身高175-，体重78kg，体重x25.4kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左侧腰背部轻度叩击痛（+），右侧腰背部叩击痛（-）。双下肢重度凹陷性水肿，以左侧为著，膝关节以下皮肤张力增高，皮温正常，双侧足背动脉搏动可触及，感觉正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板256×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（+），尿红细胞2-3/HP，尿白细胞0-1/HP，尿比重1.025。24小时尿蛋白定量：5.8g/24h。血生化：总蛋白45.2g/L，白蛋白22.5g/L，球蛋白22.7g/L，白球比1.0，总胆固醇8.6mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，尿酸456μmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L。凝血功能：PT11.2s（参考值10-14s），APTT35.6s（参考值25-35s），TT16.8s（参考值12-16s），FIB5.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体3.8mg/L（FEU）（参考值＜0.5mg/L）。2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小正常，左肾大小约11.5-×5.5-×5.0-，右肾大小约11.2-×5.3-×4.8-，皮质回声均匀，皮髓质分界清晰，左肾静脉主干内径增宽，约1.2-，内可见低回声充填，CDFI示其内血流信号消失，提示左肾静脉血栓形成。下腔静脉超声：下腔静脉近肾静脉开口处未见明显血栓。双下肢血管超声：双侧gu静脉、腘静脉、胫前胫后静脉管腔结构清晰，内未见明显血栓回声，血流信号通畅。胸部CT：双肺未见明显异常，心影不大，胸腔未见积液。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）诊断与病情分析1.诊断：（1）肾病综合征（膜性肾病Ⅰ期）；（2）左肾静脉血栓形成；（3）高脂血症。2.病情分析：患者为中年男性，有明确的肾病综合征病史，长期口服糖皮质激素治疗，近半年自行减量，存在肾静脉血栓形成的高危因素。患者出现双下肢水肿加重、左侧腰背部胀痛、尿量减少等症状，结合尿常规示大量蛋白尿，血白蛋白显著降低（22.5g/L），凝血功能示FIB升高、D-二聚体明显升高，肾脏超声提示左肾静脉血栓形成，故诊断明确。肾静脉血栓形成后，可导致肾静脉回流受阻，引起肾淤血，进一步加重肾功能损害，同时血栓脱落可能导致肺栓塞等严重并发症，病情较为危急，需及时给予抗凝治疗及对症支持治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾病综合征导致的大量蛋白尿、低蛋白血症引起的水钠潴留有关。2.有出血的风险与抗凝治疗导致凝血功能异常有关。3.疼痛与肾静脉血栓形成导致肾淤血、肾包膜牵拉有关。4.知识缺乏与患者对肾病综合征的治疗、肾静脉血栓的危害及抗凝治疗的注意事项不了解有关。5.焦虑与病情较重、担心治疗效果及预后有关。6.潜在并发症肺栓塞、肾功能进一步恶化、电解质紊乱等。（二）护理目标1.患者双下肢水肿减轻或消退，24小时尿量恢复至正常范围（1000-2000ml/24h）。2.患者在抗凝治疗期间无出血并发症发生，或出血症状得到及时发现和处理。3.患者左侧腰背部疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）降至3分以下。4.患者及家属能够了解肾病综合征的治疗方案、肾静脉血栓的危害及抗凝治疗的注意事项，能够配合治疗和护理。5.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极面对疾病。6.患者无肺栓塞、肾功能进一步恶化、电解质紊乱等并发症发生。（三）护理措施计划1.体液过多的护理：密切监测患者的生命体征，尤其是血压和体重；准确记录24小时出入量，观察尿量、尿色变化；遵医嘱给予利尿剂治疗，观察用药效果及不良反应；指导患者低盐饮食，限制液体摄入。2.出血风险的护理：密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等；定期监测凝血功能，根据凝血指标调整抗凝药物剂量；指导患者避免剧烈运动、避免碰撞、避免使用硬毛牙刷刷牙、避免进食粗糙食物等。3.疼痛的护理：评估患者疼痛的程度、性质、持续时间等，遵医嘱给予止痛药物治疗；指导患者采取舒适的体位，避免左侧腰背部受压；通过听音乐、聊天等方式转移患者的注意力，缓解疼痛。4.知识缺乏的护理：向患者及家属讲解肾病综合征的病因、病理生理、治疗方案及预后；讲解肾静脉血栓的形成原因、危害及预防措施；讲解抗凝治疗的药物作用、用法、用量、注意事项及可能的不良反应；发放健康宣教资料，定期进行提问和考核，了解患者及家属的掌握情况。5.焦虑的护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因；向患者介绍治疗成功的案例，增强患者的治疗信心；鼓励患者家属给予患者心理支持，陪伴患者度过治疗过程。6.潜在并发症的护理：密切观察患者有无呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞的症状；定期监测肾功能、电解质等指标，观察患者的尿量、水肿情况，及时发现肾功能恶化和电解质紊乱的迹象；一旦出现并发症，及时报告医生，并配合医生进行抢救治疗。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预患者入院时双下肢重度凹陷性水肿，尿量减少，护理人员首先为患者建立了静脉通路，遵医嘱给予生理盐水50ml+呋塞米注射液40mg静脉推注，每日1次。用药后密切观察患者的尿量变化，记录24小时出入量，发现患者尿量逐渐增加，从入院时的800ml/24h增加至1500ml/24h左右。同时，每日定时为患者测量体重，固定测量时间（晨起空腹、穿同一件病号服、使用同一台体重秤），记录体重变化，患者体重从入院时的78kg逐渐降至72kg。监测血压，每日测量4次（晨起、上午、下午、睡前），患者血压逐渐稳定在130/80mmHg左右。饮食方面，指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、咸菜、酱菜等，同时限制液体摄入，每日液体摄入量为前一日尿量+500ml。护理人员每日检查患者双下肢水肿情况，观察水肿的消退程度，发现患者双下肢水肿从膝关节以上逐渐消退至脚踝部，皮肤张力降低。（二）抗凝治疗的护理干预患者入院后明确诊断为左肾静脉血栓形成，医嘱给予抗凝治疗，初始予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每12小时1次，同时口服华法林钠片2.5mg，每日1次。护理人员在执行抗凝治疗时，严格遵守医嘱，准确掌握药物的剂量和注射方法。皮下注射低分子肝素钙时，选择腹部脐周区域作为注射部位，轮换注射点，避免在同一部位反复注射，注射时捏起皮肤，垂直进针，缓慢推注药物，注射后按压注射部位5-10分钟，力度适中，避免揉搓。口服华法林钠片时，固定给药时间（每日晚8点），确保患者按时服药，观察患者有无漏服、错服药物的情况。密切观察患者有无出血倾向，每日检查患者皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，观察牙龈有无出血，询问患者有无鼻出血、呕血、黑便、血尿等症状。定期监测凝血功能，入院后第1天、第3天、第5天及第7天分别抽血查PT、APTT、INR等指标，患者INR值逐渐升高，从入院时的1.0升至2.0-2.5之间（目标范围），根据INR值调整华法林钠片的剂量，将华法林钠片剂量调整为3.75mg，每日1次。在抗凝治疗期间，患者未出现明显的出血并发症，皮肤黏膜无瘀斑、瘀点，牙龈无出血，二便正常。同时，指导患者避免剧烈运动，避免碰撞、摔倒，保持床单位平整、干燥，避免患者皮肤受到摩擦损伤；指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免使用牙签剔牙；避免进食粗糙、坚硬的食物，防止口腔黏膜和消化道黏膜损伤。（三）疼痛的护理干预患者入院时左侧腰背部持续性胀痛，VAS评分为6分，医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。护理人员评估患者疼痛情况，每日使用VAS评分x评估患者疼痛程度，记录疼痛变化。指导患者采取舒适的体位，避免左侧腰背部受压，可采取右侧卧位或平卧位，在腰部下方垫一软枕，减轻腰部肌肉紧张。护理人员通过与患者聊天、听音乐、看电视等方式转移患者的注意力，缓解疼痛。用药后30分钟观察患者疼痛缓解情况，患者疼痛逐渐减轻，VAS评分从6分降至3分以下。入院后第5天，患者左侧腰背部胀痛基本消失，医嘱停用布洛芬缓释胶囊。（四）病情观察与护理1.生命体征监测：每日定时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察患者生命体征的变化。患者体温一直维持在36.5-37.0℃之间，脉搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血压稳定在130-140/80-90mmHg之间，无明显异常波动。2.尿量及尿液性状观察：准确记录患者24小时尿量，观察尿色、尿质变化。患者尿量从入院时的800ml/24h逐渐增加至1500-2000ml/24h，尿色从茶色逐渐转为淡黄色，尿蛋白量逐渐减少，24小时尿蛋白定量从5.8g/24h降至3.2g/24h。3.肾功能及电解质监测：定期抽血查肾功能、电解质等指标，观察患者肾功能变化及有无电解质紊乱。患者血肌酐从135μmol/L降至110μmol/L，尿素氮从8.2mmol/L降至6.5mmol/L，血钾、血钠、血氯等电解质指标维持在正常范围内，无电解质紊乱发生。4.血栓变化观察：入院后第7天复查肾脏超声，提示左肾静脉血栓较前有所缩小，CDFI示其内可见少量血流信号。护理人员密切观察患者有无下肢肿胀加重、疼痛加剧等血栓x的迹象，同时观察有无呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞的症状，患者未出现上述症状。（五）心理护理干预患者入院后因病情较重，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠不佳、食欲下降。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因。向患者详细介绍病情、治疗方案及预后，告知患者肾静脉血栓通过及时的抗凝治疗大部分可以好转，肾病综合征通过规范治疗可以控制病情x。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪。护理人员还协助患者调整睡眠环境，保持病房安静、舒适，温度适宜，指导患者睡前用温水泡脚、听轻音乐等，促进睡眠。经过心理护理干预后，患者焦虑情绪得到明显缓解，情绪逐渐稳定，睡眠质量改善，食欲增加，能够积极配合治疗和护理。（六）健康教育干预1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解肾病综合征的病因、病理生理、临床表现、治疗方案及预后，告知患者肾病综合征容易并发血栓形成，尤其是肾静脉血栓，强调规范治疗和定期复查的重要性。讲解肾静脉血栓的形成原因、危害及预防措施，让患者及家属了解肾静脉血栓的严重性，提高患者的警惕性。2.药物知识宣教：向患者及家属详细介绍抗凝药物（低分子肝素钙、华法林钠片）的作用、用法、用量、注意事项及可能的不良反应。告知患者华法林钠片的剂量需要根据INR值进行调整，必须严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者抗凝治疗期间可能出现出血并发症，如出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿等症状，应及时告知医护人员。向患者介绍糖皮质激素的作用、用法、用量及逐渐减量的重要性，告知患者不可自行减量或停药，以免引起病情反复。3.饮食指导：指导患者低盐、低脂、优质蛋白饮食。低盐饮食每日食盐摄入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、咸菜、酱菜等；低脂饮食避免食用动物内脏、油炸食品、肥肉等；优质蛋白饮食选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg体重，避免高蛋白饮食加重肾脏负担。同时，指导患者多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。4.活动指导：指导患者在急性期卧床休息，避免剧烈运动，防止血栓脱落引起肺栓塞。卧床期间可进行适当的床上活动，如踝泵运动、膝关节屈伸运动等，促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。病情稳定后逐渐增加活动量，从床边活动开始，逐渐过渡到室内活动、室外活动，但应避免过度劳累。5.定期复查指导：告知患者出院后需要定期复查血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、凝血功能、肾脏超声等指标，复查时间为出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月，以后每6个月复查一次。告知患者如出现水肿加重、尿量减少、腰背部疼痛、出血等症状，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抗凝治疗护理规范：在患者抗凝治疗期间，护理人员严格遵守医嘱，准确执行药物治疗，密切观察患者有无出血倾向，定期监测凝血功能，根据INR值及时调整药物剂量，确保了抗凝治疗的安全性和有效性，患者未出现明显的出血并发症。2.病情观察细致全面：护理人员密切观察患者的生命体征、尿量、尿液性状、肾功能、电解质、血栓变化等情况，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，通过观察患者尿量的变化，及时发现利尿剂的治疗效果；通过复查肾脏超声，了解血栓的变化情况。3.心理护理与健康教育相结合：护理人员针对患者的焦虑情绪，采取了有效的心理护理干预措施，同时结合健康教育，让患者及家属了解疾病知识和治疗方案，增强了患者的治疗信心，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.抗凝治疗知识宣教深度不够：虽然向患者及家属讲解了抗凝治疗的注意事项，但对于华法林钠片与其他药物、食物的相互作用讲解不够详细，患者及家属对这方面的知识了解不足，可能会影响抗凝治疗的效果。2.出院随访机制不完善：目前出院随访主要依靠患者自行到医院复查，缺乏有效的电hua随访或微xin随访机制，无法及时了解患者出院后的病情变化和服药情况，对于部分依从性较差的患者，可能会出现漏服药物、未