肾上腺嗜铬细胞瘤的护理个案

肾上腺嗜铬细胞瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，因“反复阵发性头痛、心悸伴血压升高3个月，加重1周”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现阵发性头痛，以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，伴心悸、大汗淋漓，每次发作持续约10-20分钟，发作时自测血压约180-200/100-110mmHg，休息后症状可自行缓解，未予重视。此后上述症状反复发作，频率逐渐增加至每周2-3次。1周前患者症状加重，发作时血压最高达220/120mmHg，伴视物模糊、恶心，无呕吐，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；血生化：血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，血糖6.2mmol/L；尿常规未见异常；腹部超声提示：右侧肾上腺区可见一大小约3.5-×4.0-的低回声结节，边界清，形态规则。门诊以“右侧肾上腺占位，嗜铬细胞瘤可能”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、输血史。无食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年4月25日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及子女均体健。（四）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压170/95mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血儿茶酚胺：去甲肾上腺素1200pg/ml（正常参考值120-450pg/ml），肾上腺素250pg/ml（正常参考值0-100pg/ml）；尿儿茶酚胺：去甲肾上腺素80μg/24h（正常参考值10-80μg/24h），肾上腺素35μg/24h（正常参考值0-20μg/24h）；尿香草扁桃酸（VMA）65μmol/24h（正常参考值10-35μmol/24h）；血皮质醇：8am180nmol/L（正常参考值1x-690nmol/L），4pm90nmol/L（正常参考值69-345nmol/L），0am50nmol/L（正常参考值≤50nmol/L）；促肾上腺皮质激素（ACTH）：8am25pg/ml（正常参考值7-63pg/ml）；血钾3.7mmol/L，血钠139mmol/L，血糖6.1mmol/L，肝肾功能未见异常。2.影像学检查：腹部增强CT：右侧肾上腺区见一大小约3.8-×4.2-的类圆形肿块，边界清晰，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，考虑嗜铬细胞瘤；左侧肾上腺未见明显异常，双肾未见明显结石及积水。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，心率92次/分，未见明显ST-T改变。心脏超声：各心腔大小正常，室壁运动协调，心功能EF值65%。（六）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：右侧肾上腺嗜铬细胞瘤；高血压（嗜铬细胞瘤所致）。2.鉴别诊断：（1）原发性高血压：患者为阵发性血压升高，伴头痛、心悸、大汗等症状，血儿茶酚胺及尿VMA升高，腹部CT提示肾上腺占位，可排除原发性高血压。（2）肾上腺皮质腺瘤：肾上腺皮质腺瘤多表现为皮质醇增多症或原发性醛固酮增多症的症状，如向心性肥胖、多毛、低血钾等，本例患者无上述表现，血皮质醇及ACTH正常，可鉴别。（3）异位嗜铬细胞瘤：异位嗜铬细胞瘤多位于腹膜后、纵隔等部位，本例腹部CT提示右侧肾上腺占位，暂不考虑异位嗜铬细胞瘤，需术后病理进一步明确。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：头痛与嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺引起血管收缩有关。2.有体液不足的风险与儿茶酚胺过多导致多汗、呕吐有关。3.有受伤的风险与血压骤升导致头晕、视物模糊有关。4.焦虑与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。5.知识缺乏：缺乏肾上腺嗜铬细胞瘤疾病相关知识及术前术后护理要点。6.潜在并发症：高血压危象、心律失常、术后出血、肾上腺危象、感染等。（二）护理目标1.患者头痛症状得到缓解，疼痛评分≤3分。2.患者体液平衡维持正常，无脱水征象，尿量≥30ml/h，皮肤弹性良好。3.患者住院期间无跌倒、坠床等受伤事件发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。5.患者及家属掌握肾上腺嗜铬细胞瘤疾病相关知识及术前术后护理要点。6.患者未发生高血压危象、心律失常等并发症，或并发症发生时能得到及时有效处理。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）密切观察患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，遵医嘱使用镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊，并观察用药效果。（2）指导患者采取舒适的体位，避免强光、噪音刺激，保持病室安静、整洁，创造良好的休息环境。（3）鼓励患者通过听音乐、深呼吸等放松技巧缓解疼痛。2.体液平衡护理：（1）密切监测患者的生命体征、尿量、皮肤弹性、黏膜湿润度等，记录24小时出入量。（2）鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，若患者出汗较多或出现呕吐，及时遵医嘱补液，维持水、电解质平衡。（3）定期复查血电解质，根据检查结果调整补液方案。3.安全护理：（1）病室地面保持干燥、整洁，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手，防止患者跌倒。（2）告知患者血压骤升时可能出现头晕、视物模糊等症状，若出现上述症状应立即卧床休息，避免突然改变体位。（3）患者活动时需有人陪伴，必要时使用助行器。4.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因，给予心理支持和安慰。（2）向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方法、手术过程及预后，让患者对疾病有充分的认识，减轻焦虑情绪。（3）介绍成功治愈的病例，增强患者的治疗信心。5.健康教育：（1）向患者及家属发放肾上腺嗜铬细胞瘤疾病相关知识手册，讲解疾病的临床表现、辅助检查、治疗原则等。（2）指导患者术前术后的饮食、活动、用药等注意事项，如术前避免食用辛辣刺激性食物，术后循序渐进增加活动量等。（3）告知患者定期复查的重要性及复查项目。6.并发症预防与护理：（1）高血压危象：密切监测血压变化，每1-2小时测量一次血压，若血压超过180/110mmHg，立即遵医嘱使用降压药物，如酚妥拉明，必要时建立静脉通路，持续泵入降压药物，同时密切观察患者的意识、瞳孔、心率等变化。（2）心律失常：监测心电图变化，观察患者有无心悸、胸闷等症状，若出现心律失常，及时遵医嘱使用抗心律失常药物，并配合医生进行抢救。（3）术后出血：术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，监测生命体征及血红蛋白变化，若出现伤口大量渗血、血压下降等情况，立即报告医生，及时进行处理。（4）肾上腺危象：术后密切观察患者有无恶心、呕吐、乏力、低血压等症状，定期复查血皮质醇水平，遵医嘱补充糖皮质激素，如氢化可的松，防止肾上腺危象的发生。（5）感染：保持伤口清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，观察患者体温变化及伤口有无红肿、疼痛等感染征象，若出现感染，及时进行处理。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理患者入院后，护士立即为其安排床位，测量生命体征：体温36.6℃，脉搏93次/分，呼吸19次/分，血压165/90mmHg。协助患者办理入院手续，详细询问病史，进行全面的身体评估。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度。遵医嘱为患者建立静脉通路，给予吸氧3L/min。采集血、尿标本送检，安排患者进行腹部增强CT、心电图等检查。告知患者卧床休息，避免剧烈活动，防止血压骤升。（二）术前护理1.病情观察与用药护理：患者入院后每日监测血压4次，分别为8am、12am、4pm、8pm，密切观察头痛、心悸等症状的发作情况。遵医嘱给予酚苄明10mg口服，每日2次，逐渐增加剂量，直至血压控制在130-150/80-90mmHg左右。用药期间密切观察患者的血压变化及有无体位性低血压的发生，告知患者改变体位时动作缓慢，避免突然站立。患者用药3天后，血压控制在140/85mmHg左右，头痛、心悸症状发作频率减少，程度减轻。2.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用辛辣刺激性食物、咖啡、浓茶等刺激性饮品，以免诱发血压升高。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以促进儿茶酚胺的排泄。3.心理护理：患者因担心手术效果及预后，出现焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，向患者详细讲解手术的必要性、手术方式、手术过程及术后护理措施，介绍手术医生的经验和技术水平。邀请成功治愈的患者与该患者交流，分享治疗经历和感受，增强患者的治疗信心。通过心理疏导，患者的焦虑情绪得到明显缓解，能主动配合治疗与护理。4.术前准备：术前1天为患者进行皮肤准备，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线，包括会阴部。遵医嘱为患者进行肠道准备，口服聚乙二醇电解质散进行导泻，直至排出清水样便。告知患者术前禁食12小时，禁饮4小时。术前晚给予患者镇静药物，如地西泮5mg口服，保证患者充足的睡眠。术前为患者更换手术衣，佩戴腕带，准备好病历、影像学资料等带入手术室。（三）术后护理1.生命体征监测：患者术后返回病房，安置于监护室，给予心电监护、吸氧4L/min。密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时测量一次。患者术后血压波动较大，最低降至90/60mmHg，遵医嘱加快补液速度，静脉输注生理盐水500ml，血压逐渐回升至110/70mmHg。术后6小时患者体温升至38.2℃，遵医嘱给予物理降温，头部冷敷，体温逐渐降至37.5℃。2.伤口与引流管护理：患者术后伤口敷料整洁，无渗血、渗液。右侧腹膜后留置引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约100ml；术后第二天引流液颜色变浅，量约50ml；术后第三天引流液量约20ml，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后观察伤口有无渗液，保持伤口清洁干燥。3.疼痛护理：术后患者诉伤口疼痛，疼痛评分4分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后患者疼痛评分降至2分。指导患者采取半坐卧位，减轻伤口张力，缓解疼痛。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，避免因疼痛不敢咳嗽导致肺部感染。4.饮食与活动护理：术后6小时患者肛门排气后，给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后至普通饮食。饮食以清淡、易消化、高蛋白、高维生素为主，如米汤、鱼汤、鸡蛋羹等。术后第一天协助患者床上翻身、活动四肢；术后第二天协助患者坐起、床边站立；术后第三天协助患者在病房内行走，逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者的面色、血压、心率等变化，若出现头晕、乏力等症状，立即停止活动，卧床休息。5.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无肾上腺危象的发生，患者术后出现轻微乏力、恶心，无呕吐，监测血皮质醇水平为80nmol/L，遵医嘱给予氢化可的松100mg静脉滴注，每日1次，症状逐渐缓解。术后遵医嘱使用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染，患者未出现发热、伤口红肿等感染征象。（四）出院前护理患者术后恢复良好，伤口愈合佳，无红肿、渗液，生命体征平稳，血压维持在120-130/70-80mmHg左右，无头痛、心悸等症状。为患者及家属进行出院指导：（1）饮食：继续进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（2）活动：术后1个月内避免剧烈运动和重体力劳动，逐渐增加活动量，3个月后可恢复正常工作和生活。（3）用药：遵医嘱逐渐减少氢化可的松的用量，不可自行停药或增减剂量，定期复查血皮质醇水平，根据结果调整用药。（4）复查：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，复查项目包括血儿茶酚胺、尿VMA、腹部CT等，以便及时发现肿瘤复发或转移。（5）自我监测：告知患者出院后注意监测血压变化，若出现血压升高、头痛、心悸等症状，及时到医院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前血压控制良好：通过遵医嘱合理使用酚苄明，逐渐调整药物剂量，密切监测血压变化，患者术前血压控制在理想范围，为手术的顺利进行奠定了良好的基础。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理疏导措施，如与患者沟通交流、介绍疾病知识、邀请成功病例分享经验等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.并发症预防及时：术后密切观察患者的病情变化，及时发现并处理了患者出现的轻微肾上腺危象，通过补充氢化可的松，症状得到了有效缓解，避免了并发症的进一步发展。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：术后患者疼痛评分的评估主要依靠患者的主观描述，缺乏客观的评估指标，可能导致疼痛评估不够精准，影响镇痛药物的使用效果。2.术后康复指导细节不足：在术后康复指导中，对于患者活动量的具体增