肾衰竭合并重链病的护理个案

肾衰竭合并重链病的护理个案肾衰竭合并重链病是临床罕见且病情复杂的疾病组合，重链病作为浆细胞增殖性疾病，可通过多种机制累及肾脏，导致肾功能进行性损伤，二者相互作用显著增加了护理难度。本次护理个案选取我院2024年3月收治的1例肾衰竭合并γ重链病患者，通过全面评估病情、制定个性化护理计划、实施系统性护理干预及后期反思改进，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，男性，58岁，因“乏力、双下肢水肿3月余，加重伴尿量减少1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴双下肢对称性凹陷性水肿，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现尿量减少，每日约800ml，尿色深黄，伴食欲减退、恶心，无呕吐、腹痛腹泻，无发热、咳嗽咳痰。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肾功能示血肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，以“慢性肾衰竭（尿毒症期）”收入肾内科。既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，身高172-，体重65kg，体重x21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，对称分布，无皮肤破损。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白68g/L，红细胞压积20.5%，血小板计数185×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞3-5个/HP，白细胞1-2个/HP，颗粒管型2-3个/LP。肾功能：血肌酐923μmol/L，尿素氮35.2mmol/L，尿酸586μmol/L，估算肾小球滤过率7.8ml/min·1.73m²。电解质：血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L。肝功能：总蛋白58g/L，白蛋白26g/L，球蛋白32g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8s。血清蛋白电泳：γ区出现单克隆M带，扫描定量占25.3%。免疫固定电泳：检出单克隆γ重链，无轻链成分。血清β₂微球蛋白12.5mg/L，血轻链κ1.2g/L，λ0.9g/L，κ/λ比值1.33。骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，浆细胞比例增高至18%，可见较多异型浆细胞，胞体较大，胞浆丰富，核仁明显。骨髓活检：浆细胞浸润，可见结节状分布。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部超声：双肾体积缩小，左肾大小8.2-×3.5-×3.2-，右肾大小8.0-×3.4-×3.1-，皮质变薄，皮髓质分界不清，肾内结构紊乱，血流信号减少。肝胆胰脾超声未见明显异常。骨骼ECT：全身骨骼显像示颅骨、胸骨、肋骨、脊柱多个椎体及骨盆骨可见多处放射性分布浓聚区，考虑骨转移灶可能性大。3.其他检查：心电图：窦性心律，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数62%。（四）诊断与病情分析1.诊断：根据患者临床表现、实验室及影像学检查结果，结合病理诊断，明确诊断为：（1）慢性肾衰竭（尿毒症期）；（2）γ重链病；（3）高血压病2级（很高危组）；（4）肾性贫血；（5）肾性骨病；（6）高钾血症；（7）低钠血症；（8）低蛋白血症。2.病情分析：重链病是一种罕见的B淋巴细胞增殖性疾病，以单克隆免疫球蛋白重链合成和分泌为特征，无轻链产生。本例患者为γ重链病，骨髓中异型浆细胞增殖，分泌的单克隆γ重链可沉积于肾脏，导致肾间质炎症、纤维化及肾小球损伤，加速肾功能恶化。患者已进入尿毒症期，出现明显的肾功能衰竭症状，如尿量减少、水肿、贫血、电解质紊乱等。同时，重链病可能累及骨骼，出现骨浸润灶，增加骨折风险。高血压病史进一步加重肾脏负担，形成恶性循环。目前患者病情危重，需立即进行血液透析治疗纠正肾功能衰竭，并针对重链病制定化疗方案，同时加强各项护理措施，预防并发症发生。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与肾功能衰竭导致氮质血症、食欲减退、蛋白质丢失及重链病消耗有关。3.活动无耐力与贫血、电解质紊乱、营养不良有关。4.有受伤的风险与肾性骨病、骨质疏松、血压波动有关。5.有感染的风险与机体免疫力下降、血液透析治疗有关。6.焦虑与病情危重、对疾病认知不足、治疗方案复杂有关。7.知识缺乏与对肾衰竭、重链病的疾病知识及治疗护理措施不了解有关。8.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、脑出血、骨折、透析相关并发症（如导管感染、血栓形成）等。（二）护理目标1.生理功能方面：患者水肿减轻或消退，24小时尿量维持在1000ml左右；血压控制在140/90mmHg以下；血钾、血钠、血钙、血磷等电解质水平恢复正常；血红蛋白水平逐渐提升至80-100g/L；营养状况改善，白蛋白水平维持在30g/L以上；活动耐力逐渐增强，能完成日常轻微活动。2.心理状态方面：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理；对疾病有一定的认知，情绪稳定。3.并发症预防方面：无感染、心力衰竭、心律失常、骨折等并发症发生；透析过程顺利，无严重透析相关并发症。4.自我管理能力方面：患者及家属掌握疾病相关知识、饮食及用药注意事项、透析前后的护理要点，能自我监测血压、尿量等。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.密切观察患者意识状态、精神状况、皮肤黏膜颜色及温度，记录24小时出入量，重点监测尿量变化，观察尿色、尿质。每日定时测量体重，评估水肿消退情况，体重变化控制在每日±0.5kg以内。2.每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，血压控制不佳时每30-60分钟测量一次。监测心电图变化，观察有无心律失常迹象，尤其注意高钾血症引起的QT间期延长、T波高尖等改变。3.定期复查血常规、肾功能、电解质、肝功能等实验室指标，根据检查结果及时调整治疗和护理方案。透析前后严格核对患者体重、生命体征及各项检查指标，观察透析过程中患者的反应，如有无头晕、恶心、呕吐、胸闷、抽搐等不适。（二）体液过多的护理1.严格控制液体入量，每日液体入量=前一日尿量+500ml（基础补液量）。指导患者准确记录饮水量、进食量及尿量，避免饮用浓茶、咖啡、汤类等液体量多的食物。2.限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物。遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米20mg静脉注射qd，观察利尿剂的疗效及不良反应，如有无电解质紊乱、体位性低血压等。3.协助患者抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，防止感染。定期翻身，按摩受压部位，预防压疮发生。4.及时进行血液透析治疗，建立临时血管通路（右侧颈内静脉双腔导管），制定个体化透析方案：每周透析3次，每次4小时，采用低分子肝素抗凝，血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min。透析过程中密切观察血管通路情况，确保血流量充足，无渗血、感染等。（三）营养失调的护理1.评估患者营养状况，制定个性化饮食计划。给予高热量、优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg，以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白为主。保证每日总热量摄入在30-35kcal/kg，避免营养不良。2.限制磷的摄入，每日磷摄入量控制在800mg以下，避免食用动物内脏、坚果、奶制品、豆制品等高磷食物。遵医嘱给予碳酸钙1.0g口服tid，餐中服用，以促进磷的排泄，同时补充钙剂。3.改善患者食欲，给予清淡、易消化的食物，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。根据患者口味调整饮食种类，必要时遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服tid）及促进胃肠动力药物（如莫沙必利5mg口服tid）。4.遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液250ml静脉滴注qd，白蛋白10g静脉滴注qod，纠正低蛋白血症。定期监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质等指标，评估营养支持效果。（四）活动无耐力的护理1.根据患者体力状况制定合理的活动计划，循序渐进增加活动量。急性期卧床休息，减少体力消耗；病情稳定后协助患者进行床上活动，如翻身、四肢屈伸等；逐渐过渡到床边活动、室内行走，避免剧烈运动。2.遵医嘱纠正贫血，给予促红细胞生成素注射液3000U皮下注射tiw，同时补充铁剂（如蔗糖铁注射液100mg静脉滴注qw）、维生素B₁₂及叶酸。定期复查血常规，观察血红蛋白水平变化，评估贫血纠正效果。3.提供舒适的休息环境，保持病房安静、整洁、光线适宜，保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。避免患者过度劳累，活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、心慌等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。（五）有受伤风险的护理1.评估患者骨密度情况，遵医嘱给予骨化三醇0.25μg口服qd，调节钙磷代谢，改善肾性骨病。指导患者避免剧烈运动、负重及碰撞，防止骨折。2.保持病房环境安全，地面保持干燥，避免积水；走廊、卫生间安装扶手；床栏拉起，防止患者坠床。协助患者上下床、行走时给予搀扶，使用助行器辅助行走，确保患者安全。3.严格控制血压，遵医嘱调整降压药物剂量，如硝苯地平缓释片调整为30mgbid口服，必要时加用缬沙坦80mg口服qd。监测血压变化，避免血压骤升骤降，预防脑出血等并发症。（六）有感染风险的护理1.保持病房清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒2次，每次30分钟；地面、床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂擦拭2次。限制探视人员，避免交叉感染。2.加强皮肤护理，每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥；勤换衣物、床单被套，选择柔软、透气的棉质衣物。对于水肿部位，避免按摩过度，防止皮肤破损。3.做好口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，必要时给予口腔护理液漱口，预防口腔感染。观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况。4.加强血管通路护理，右侧颈内静脉双腔导管每日更换敷料，严格无菌操作，观察导管周围有无红肿、渗液、疼痛等感染迹象。透析前后严格消毒导管接口，防止细菌侵入。遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd（皮试阴性后）。5.监测患者体温变化，每日测量4次体温，如有发热及时查找原因，进行血常规、血培养等检查，根据检查结果调整抗生素治疗方案。（七）心理护理1.主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解患者的心理状态。向患者及家属详细讲解疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。2.鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。介绍成功治疗的案例，增强患者的治疗信心。3.协调患者家属、朋友给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭和社会的支持。组织患者参加病友交流活动，促进患者之间的相互支持和鼓励。4.必要时遵医嘱给予抗焦虑药物，如阿普唑仑0.4mg口服qn，帮助患者改善睡眠和焦虑情绪。（八）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解肾衰竭、重链病的疾病知识，包括病因、症状、并发症、治疗方法及注意事项。告知患者定期复查的重要性，指导患者按时复查血常规、肾功能、电解质等指标。2.饮食指导：详细讲解饮食治疗的原则和方法，强调优质低蛋白、低盐、低磷饮食的重要性。指导患者及家属如何计算每日蛋白质、盐、磷的摄入量，如何选择食物。3.用药指导：告知患者各类药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药物剂量或停药。特别是降压药、促红细胞生成素、铁剂、钙剂等药物，要严格遵医嘱使用。4.透析护理指导：向患者及家属讲解血液透析的原理、过程、注意事项及透析前后的护理要点。指导患者保护血管通路，避免压迫、扭曲、感染，学会自我观察血管通路情况。5.自我管理指导：指导患者学会自我监测血压、尿量、体重等指标，记录监测结果。告知患者出现水肿加重、尿量明显减少、血压升高、发热、乏力、心慌等不适症状时，应及时就医。（九）并发症的预防与护理1.心力衰竭：密切观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭症状。严格控制液体入量和输液速度，避免加重心脏负担。遵医嘱给予强心、利尿、扩血管药物，如西地兰0.2mg静脉注射qd，呋塞米20mg静脉注射qd，硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注qd（根据血压调整滴速）。2.心律失常：监测心电图变化，观察有无心律失常迹象。保持电解质平衡，特别是血钾水平，避免高钾血症或低钾血症引起心律失常。遵医嘱给予抗心律失常药物，如胺碘酮0.2g口服tid。3.脑出血：严格控制血压，避免血压骤升骤降。观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍等脑出血症状。如出现上述症状，立即给予平卧、吸氧，遵医嘱进行头颅CT检查，并采取相应的治疗措施。4.骨折：指导患者避免剧烈运动、负重及碰撞，加强安全防护。遵医嘱补充钙剂和维生素D，改善骨密度。如患者出现骨骼疼痛，及时给予止痛治疗，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服bid。5.透析相关并发症：密切观察透析过程中患者的反应，如有无低血压、高血压、肌肉痉挛、恶心呕吐等。透析前避免进食过饱，透析中控制血流量和透析液流量，透析后密切观察有无出血、血肿等情况。四、护理反思与改进（一）护理效果评价经过4周的精心治疗和护理，患者病情得到明显改善。具体表现为：水肿明显减轻，双下肢水肿由重度转为轻度；24小时尿量维持在1000-1200ml；血压控制在135/85mmHg左右；血钾5.2mmol/L，血钠135mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.8mmol/L，电解质水平基本恢复正常；血红蛋白提升至78g/L；白蛋白水平升至29g/L；活动耐力逐渐增强，能独立完成室内行走；未发生感染、心力衰竭、心律失常、骨折等并发症；透析过程顺利，血管通路无感染、血栓形成等情况；患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，掌握了疾病相关知识及自我管理技能。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划的制定：根据患者的具体病情和个体差异，制定了全面、系统的个性化护理计划，涵盖了生理、心理、社会等多个方面，确保了护理措施的针对性和有效性。2.密切的病情观察：建立了完善的病情观察制度，对患者的生命体征、意识状态、出入量、实验室指标等进行密切监测，及时发现病情变化，为治疗方案的调整提供了依据。3.优质的心理护理和健康教育：注重患者的心理需求，通过有效的沟通交流和心理支持，缓解了患者的焦虑情绪；同时，开展了全面的健康教育，提高了患者及家属的疾病认知和自我管理能力。4.严格的并发症预防：针对患者可能出现的并发症，采取了一系列有效的预防措施，如严格控制液体入量、电解质平衡、血压控制、感染预防等，避免了并发症的发生。（三）护理过程中存在的不足1.疼痛管理不够精准：患者因重链病累及骨骼出现轻度骨痛，虽然给予了止痛药物治疗，但对疼痛的评估不够及时和精准，未能根据患者的疼痛评分及时调整止痛药物剂量。2.营养评估不够全面：在营养护理过程中，主要关注了蛋白质、热量、电解质等指标的监测，但对患者的微量元素、维生素等营养状况评估不够全面，营养支持方案的调整不够及时。3.患者自我管理能力培训有待加强：虽然对患者进行了健康教育