肾盂肾炎合并腰痛的护理个案

肾盂肾炎合并腰痛的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，45岁，已婚，农民，因“发热伴右侧腰痛3天”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。平素生活规律，个人卫生习惯良好，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战，同时出现右侧腰部持续性胀痛，疼痛VAS评分7分，活动后疼痛加重，休息后无明显缓解。无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至正常，但腰痛症状无改善。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%；尿常规：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+）；泌尿系彩超示：右肾轻度积水，右肾周少量渗出。门诊以“急性肾盂肾炎、右肾积水”收入我科。（三）体格检查T：38.8℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧肾区叩痛（+），右侧肋脊角压痛（+），左侧肾区无叩痛及压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-05-10门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-50%），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.尿常规（2025-05-10门诊）：尿比重1.025（参考值1.015-1.025），pH值6.0（参考值4.6-8.0），尿白细胞（+++）/HPF，尿红细胞（+）/HPF，尿蛋白（+）/HPF，尿糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+）。3.尿培养及药敏试验（2025-05-10入院后）：大肠埃希菌生长，菌落计数≥10⁵cfu/ml，对左氧氟沙星、头孢曲松钠敏感，对阿莫西林耐药。4.肾功能（2025-05-10入院后）：血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率95ml/min·1.73m²（参考值≥90ml/min·1.73m²）。5.电解质（2025-05-10入院后）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.75mmol/L）。6.泌尿系彩超（2025-05-10门诊）：双肾大小形态正常，右肾集合系统分离约1.2-，内未见明显结石回声；右肾周可见少量液性暗区，范围约2.0-×1.5-；左肾集合系统无分离，内未见明显异常回声；双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。7.胸片（2025-05-10入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）病情评估与诊断根据患者临床表现（发热、右侧腰痛、肾区叩痛）、辅助检查（血常规白细胞及中性粒细胞升高、尿常规白细胞及亚硝酸盐阳性、尿培养大肠埃希菌生长、泌尿系彩超示右肾轻度积水及肾周少量渗出），结合患者病史，目前诊断为：1.急性肾盂肾炎（右侧，大肠埃希菌感染）；2.右肾轻度积水。患者当前主要存在的问题包括：发热、右侧腰痛、感染征象、知识缺乏（对疾病认知及护理知识不足）、焦虑情绪（担心疾病预后）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：腰痛与肾盂炎症刺激及肾周渗出有关。2.体温过高与肾盂感染引起的全身炎症反应有关。3.有感染扩散的风险与病原体未有效控制、机体抵抗力下降有关。4.知识缺乏：缺乏肾盂肾炎的病因、治疗、护理及预防复发的知识。5.焦虑与疾病带来的不适、担心治疗效果及预后有关。（二）护理目标1.患者腰痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者感染得到有效控制，血常规、尿常规等指标恢复正常，无感染扩散征象。4.患者能够说出肾盂肾炎的病因、治疗方法、护理要点及预防复发的措施。5.患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，积极配合治疗与护理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：每4小时评估患者腰痛情况，采用VAS评分法记录疼痛程度，同时观察疼痛的性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。入院时患者VAS评分7分，右侧腰部持续性胀痛。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，如患侧卧位，以减轻肾周组织的牵拉，缓解疼痛。避免弯腰、剧烈活动及长时间站立或坐位，减少腰部负担。3.*局部热敷：遵医嘱给予右侧肾区热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日3次。热敷过程中密切观察*局部皮肤情况，防止烫伤。热敷后患者诉腰痛有所减轻，VAS评分降至5分。4.药物止痛：对于疼痛明显缓解不明显者，遵医嘱给予止痛药物。患者入院后第1天下午腰痛仍较明显，VAS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时评估疼痛，VAS评分降至3分。告知患者止痛药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如胃肠道不适等，观察用药后的反应。5.心理干预：疼痛时患者易出现烦躁情绪，护理人员应多与患者沟通交流，给予心理安慰，分散其对疼痛的注意力，如听轻音乐、聊天等。经过上述护理措施，入院后第2天患者腰痛VAS评分稳定在2-3分，入院后第3天腰痛基本缓解，VAS评分1分。（二）体温护理1.体温监测：每2小时测量患者体温一次，记录体温变化情况。入院时患者体温38.8℃，给予物理降温后半小时复测体温38.5℃。2.物理降温：当患者体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，擦浴过程中注意保暖，避免受凉。同时鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，促进散热及毒素排出。3.药物降温：若物理降温效果不佳，体温持续超过38.5℃，遵医嘱给予药物降温。入院后第1天晚上患者体温升至39.2℃，物理降温后半小时体温38.9℃，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，用药后1小时体温降至37.8℃，2小时后降至37.2℃。告知患者药物降温可能出现的不良反应，如出汗过多导致虚脱等，密切观察患者意识、血压、脉搏等情况。4.环境护理：保持病室环境整洁、安静，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。避免患者直接吹风，及时更换患者出汗浸湿的衣物及床单被套，保持皮肤干燥舒适。经过护理，患者入院后第2天体温波动在36.5-37.2℃之间，入院后第3天体温恢复正常并维持稳定。（三）感染控制护理1.抗生素应用护理：遵医嘱给予抗感染治疗，根据尿培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。静脉输液时严格执行无菌操作，选择合适的静脉，注意观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，防止静脉炎的发生。告知患者抗生素治疗的重要性，需足疗程用药，不可自行停药或增减剂量，以免影响治疗效果或导致细菌耐药。2.病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、腰痛症状、尿液性状（颜色、量、透明度）等变化。每日复查血常规、尿常规，观察白细胞计数、中性粒细胞百分比、尿白细胞等指标的变化，评估感染控制情况。入院后第2天复查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%；尿常规：尿白细胞（++），尿红细胞（-），尿蛋白（±）。入院后第4天复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%；尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（-），尿蛋白（-）。同时观察有无感染扩散的征象，如寒战、高热持续不退、腰痛加剧、出现腹痛、恶心呕吐等，如有异常及时报告医生处理。3.尿路护理：指导患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，保持每日尿量在1500ml以上，以冲洗尿路，减少细菌在尿路的定植和繁殖。鼓励患者定时排尿，避免憋尿，一般每2-3小时排尿一次，排空膀胱。保持会阴部清洁干燥，女性患者每次排尿后用温水清洗会阴部，从前向后擦拭，避免将肛门周围的细菌带到尿道口。指导患者选择宽松、透气的棉质内裤，每日更换内裤，内裤清洗后在阳光下暴晒消毒。4.肾周渗出护理：密切观察患者肾周渗出情况，定期复查泌尿系彩超。告知患者避免剧烈活动，防止肾周渗出增多。遵医嘱给予对症支持治疗，促进肾周渗出液的吸收。入院后第5天复查泌尿系彩超示：右肾集合系统分离约0.5-，右肾周液性暗区明显减少，范围约0.8-×0.5-。（四）知识宣教护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解肾盂肾炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等知识。告知患者肾盂肾炎多由细菌感染引起，主要致病菌为大肠埃希菌，常见感染途径为上行感染，即细菌从尿道口侵入尿路，沿输尿管上行至肾盂引起炎症。临床表现主要有发热、腰痛、尿频尿急尿痛等，及时治疗预后良好，若治疗不及时或不彻底，可能转为慢性肾盂肾炎，甚至影响肾功能。2.治疗知识宣教：向患者介绍所用抗生素的名称、作用、用法、剂量及疗程，告知患者需严格遵医嘱用药，不可自行调整用药方案。解释尿培养及药敏试验的目的和意义，让患者了解其结果对治疗的指导作用。告知患者复查血常规、尿常规、泌尿系彩超等检查的重要性，以便医生评估病情变化和治疗效果。3.护理知识宣教：指导患者掌握疼痛、体温监测的方法，如VAS评分法、体温测量方法等。告知患者多饮水、定时排尿、保持会阴部清洁等尿路护理的要点及重要性。指导患者合理饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，以增强机体抵抗力。4.预防复发知识宣教：告知患者肾盂肾炎容易复发，预防复发非常重要。指导患者注意个人卫生，尤其是会阴部卫生，女性患者在月经期、妊娠期、产后等特殊时期更应加强护理。避免憋尿，有尿意及时排尿。多饮水，保持每日尿量充足。避免劳累，注意休息，适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。若出现尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热等症状，应及时就医。通过提问、让患者复述等方式评估患者对知识的掌握情况，患者能够准确说出肾盂肾炎的病因、治疗方法、护理要点及预防复发的措施，知识掌握良好。（五）心理护理1.焦虑评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行焦虑情绪评估，入院时患者SAS评分58分，存在中度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为担心疾病预后、疼痛及发热带来的不适、对医院环境陌生等。2.沟通与支持：护理人员主动与患者建立良好的护患关系，每日抽出一定时间与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其需求和感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍医院环境、医护人员情况，让患者尽快熟悉环境，消除陌生感。向患者介绍疾病的治疗x和良好的预后，增强患者战胜疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，帮助患者缓解焦虑情绪。深呼吸训练方法：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复多次，每次训练10-15分钟。渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，逐渐向上至头部，依次收缩和放松各部位肌肉，感受肌肉紧张和放松的差异，每次训练20-30分钟。4.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。与家属沟通，告知其患者的病情和心理状态，指导家属如何给予患者心理支持和帮助。入院后第3天再次对患者进行SAS评分，评分为42分，焦虑情绪缓解，转为轻度焦虑。入院后第5天SAS评分35分，焦虑情绪基本消失，患者情绪稳定，积极配合治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理措施得当：针对患者腰痛症状，采用体位护理、*局部热敷、药物止痛及心理干预相结合的综合护理措施，有效缓解了患者的腰痛症状。在热敷过程中严格控制温度和时间，密切观察皮肤情况，避免了烫伤等不良反应的发生。2.体温控制及时有效：通过密切监测体温、物理降温和药物降温相结合的方法，及时将患者的体温降至正常范围，并维持稳定。在降温过程中密切观察患者的病情变化，确保了降温安全有效。3.感染控制措施到位：严格执行无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素，加强尿路护理和病情观察，有效控制了患者的感染，防止了感染扩散。定期复查相关指标，为医生调整治疗方案提供了依据。4.知识宣教个性化：根据患者的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的语言进行知识宣教，内容全面、具体，涵盖了疾病知识、治疗知识、护理知识及预防复发知识。通过提问、复述等方式评估患者的掌握情况，确保了宣教效果。（二）护理不足1.疼痛评估的频率有待调整：在患者疼痛症状明显缓解后，仍每4小时评估一次疼痛，频率略显过高，可根据患者疼痛情况适当调整评估频率，如疼痛VAS评分降至3分以下后，改为每6-8小时评估一次，以减少对患者休息的干扰。2.心理护理的深度不够：虽然对患者进行了焦虑评估和心理干预，但在与患者沟通交流时，对患者内心深处的担忧和恐惧挖掘不够深入，心理支持的针对性还可以进一步加强。例如，患者可能担心疾病对家庭生活和工作的影响，护理人员未对此进行深入了解和干预。3.出院指导的细节不够完善：在出院指导中，虽然告知了患者预防复发的要点，但对于饮食的具体禁忌、体育锻炼的方式和强度等细节内容讲解不够详细，患者可能在实际执行过程中存在困惑。（三）改进措施1.优化疼痛评估方案：根据患者的疼痛