声带麻痹嗓音训练的护理个案

声带麻痹嗓音训练的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，52岁，退休教师，因“甲状腺癌术后声音嘶哑3个月，加重伴吞咽呛咳1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，15年前曾行剖宫产术。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。（二）主诉与现病史患者3个月前因“甲状腺乳头状癌”在当地医院行“甲状腺全切术+中央区淋巴结清扫术”，术后即刻出现声音嘶哑，当时医生告知为“术后喉返神经水肿所致，待水肿消退后可逐渐恢复”。术后1个月复查喉镜提示“右侧声带固定于旁中位，左侧声带活动尚可”，给予甲钴胺片0.5mg口服tid营养神经治疗。近1周来，患者自觉声音嘶哑较前明显加重，说话费力，需提高音量才能被听清，同时出现饮水及进食流质时呛咳，固体食物无明显呛咳，无呼吸困难、喘憋，无发热、咳嗽咳痰。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺术后喉返神经损伤致右侧声带麻痹”收入我科。（三）专科检查1.嗓音主观评估：采用GRBASx进行评估，患者声音嘶哑程度（G）为3级（中度嘶哑），粗糙感（R）2级，气息声（B）2级，无乏力感（A），无紧张感（S），整体评分为G3R2B2A0S0。2.喉镜检查（2025年3月11日）：纤维喉镜下见喉黏膜慢性充血，右侧声带固定于旁中位，声带黏膜光滑，无明显肥厚或萎缩，左侧声带活动正常，吸气时双侧声带间有明显裂隙，约3mm，发音时左侧声带向右侧代偿运动，声门闭合不全呈“新月形”裂隙。梨状窝对称，无积液，会厌活动良好，无充血水肿。3.嗓音功能客观评估：采用嗓音分析系统进行检测，结果如下：基频（F0）185Hz（正常女性165-255Hz），基频标准差（SD-F0）3.2Hz（正常<5Hz），最长发声时间（MPT）6秒（正常女性>15秒），音强（SPL）65dB（正常65-75dB），jitter（基频微扰）1.8%（正常<1%），shimmer（振幅微扰）5.2%（正常<3%），噪声谐波比（NHR）0.18（正常<0.1）。（四）辅助检查1.甲状腺功能检查（2025年3月10日）：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.5pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.8pmol/L（正常12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）0.8ng/mL（术后正常<10ng/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（ATg）阴性。2.颈部超声（2025年3月10日）：甲状腺全切术后，颈部中央区未见明显肿大淋巴结，双侧颈内静脉、颈动脉走行正常，未见异常占位。3.吞咽功能评估：采用洼田饮水试验，患者饮用30ml温水，耗时15秒，出现2次呛咳，分级为Ⅲ级（饮水呛咳，可自行缓解）。4.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估，SAS标准分58分（轻度焦虑），SDS标准分53分（轻度抑郁）。患者表示因声音嘶哑影响日常交流，担心无法恢复，且吞咽呛咳导致进食不便，心理压力较大。（五）评估总结患者为甲状腺全切术后3个月，诊断明确为“右侧声带麻痹（喉返神经损伤所致）”，目前存在的主要问题包括：1.声音嘶哑、发声费力，嗓音功能下降（MPT缩短、jitter、shimmer、NHR升高）；2.吞咽呛咳（洼田饮水试验Ⅲ级），存在误吸风险；3.轻度焦虑、抑郁情绪；4.对声带麻痹的疾病认知不足，缺乏嗓音训练相关知识。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患者掌握正确的腹式呼吸方法和基础发声技巧，嗓音主观评估GRBASx评分较入院时降低1级，洼田饮水试验分级降至Ⅱ级，焦虑、抑郁情绪有所缓解（SAS标准分≤50分，SDS标准分≤50分）。2.中期目标（入院3-4周）：患者能熟练运用嗓音训练技巧进行日常交流，最长发声时间延长至10秒以上，jitter、shimmer、NHR指标较前改善，洼田饮水试验分级降至Ⅰ级，无呛咳发生，掌握声带麻痹相关疾病知识和自我护理方法。3.长期目标（出院后3个月）：患者嗓音功能基本恢复正常，GRBASx评分≤1级，最长发声时间≥15秒，各项嗓音客观指标在正常范围内，吞咽功能完全恢复，无呛咳，心理状态良好，无焦虑、抑郁情绪，能正常进行社交活动。（二）护理计划1.病情观察与评估：密切观察患者声音嘶哑程度、发声费力情况，每日进行GRBASx评估；观察吞咽进食情况，每日进行洼田饮水试验，记录呛咳发生次数及程度；监测患者生命体征，尤其是呼吸情况，警惕因声带麻痹导致的呼吸困难。每周复查1次嗓音功能客观指标，每2周复查1次喉镜，评估声带活动及声门闭合情况。2.嗓音训练护理：根据患者声带麻痹程度和嗓音功能评估结果，制定个性化嗓音训练方案，由专业言语治疗师指导，护士协助实施。训练内容包括腹式呼吸训练、声带放松训练、声带闭合训练、共鸣训练、发音技巧训练等，分阶段进行，逐步增加训练强度和难度。3.吞咽功能护理：指导患者正确的进食方法，如进食时采取坐位或半坐位，细嚼慢咽，避免进食过快、过急；选择稠厚流质或半流质食物，避免稀薄液体，减少呛咳和误吸风险；进食后指导患者漱口，清洁口腔，防止食物残渣残留。必要时遵医嘱给予营养支持，保证患者营养摄入。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；向患者讲解声带麻痹的疾病知识、治疗方法和预后情况，消除其认知误区和担忧；鼓励患者家属和朋友给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。5.健康教育：向患者及家属讲解声带麻痹的常见病因、临床表现、诊断方法和治疗原则；指导患者掌握嗓音训练的方法和注意事项，如训练时避免过度用声，注意休息；告知患者饮食禁忌，如避免辛辣刺激性食物、戒烟戒酒；指导患者正确用药，如甲钴胺片的用法、用量及不良反应；强调定期复查的重要性，告知患者复查时间和项目。6.康复指导：出院前制定详细的康复计划，指导患者出院后继续进行嗓音训练和吞咽功能锻炼；告知患者日常生活中的注意事项，如避免受凉感冒，减少呼吸道感染机会；避免长时间大声说话、哭闹等过度用声行为；保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与动态评估入院第1天，对患者进行全面评估，完成GRBASx评分（G3R2B2A0S0）、洼田饮水试验（Ⅲ级）、嗓音功能客观评估及心理状态评估。建立护理记录单，每日上午9点和下午4点各评估1次声音嘶哑和吞咽情况，并记录于护理单中。入院第3天，患者诉饮水呛咳较前略有减轻，洼田饮水试验仍为Ⅲ级，GRBAS评分无明显变化。入院第7天，复查嗓音功能客观指标：基频188Hz，SD-F03.0Hz，MPT7.5秒，jitter1.5%，shimmer4.8%，NHR0.16，较入院时略有改善；GRBAS评分降至G2R2B1A0S0；洼田饮水试验降至Ⅱ级（饮水偶有呛咳）。入院第14天，患者声音嘶哑明显减轻，说话费力感缓解，GRBAS评分G1R1B1A0S0；洼田饮水试验Ⅰ级（饮水无呛咳）；嗓音功能指标：MPT11秒，jitter1.2%，shimmer3.5%，NHR0.12。入院第21天，喉镜复查提示右侧声带仍固定于旁中位，但左侧声带代偿运动较前明显增强，声门闭合裂隙缩小至1.5mm；嗓音功能指标：MPT13秒，jitter1.0%，shimmer3.2%，NHR0.10。入院第28天，患者各项指标进一步改善，GRBAS评分G1R0B0A0S0，MPT14.5秒，jitter0.9%，shimmer3.0%，NHR0.09，洼田饮水试验持续Ⅰ级，SAS标准分45分，SDS标准分42分，焦虑、抑郁情绪缓解。（二）个性化嗓音训练的实施1.第一阶段（入院1-7天）：基础训练期，重点进行腹式呼吸训练和声带放松训练。腹式呼吸训练：指导患者取坐位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，吸气时间3-5秒；然后用口缓慢呼气，腹部收缩，呼气时间5-8秒，重复训练10-15分钟/次，3次/天。训练过程中，护士在旁指导，及时纠正患者的呼吸姿势，确保呼吸方法正确。患者初始训练时容易出现胸部起伏明显、腹部活动不足的情况，护士通过示范和手把手指导，帮助患者掌握正确的腹式呼吸技巧，至第7天，患者已能熟练进行腹式呼吸，呼吸频率平稳，腹部起伏协调。声带放松训练：包括颈部放松、肩部放松和喉部放松。颈部放松：指导患者缓慢左右转动头部，每个方向停留3-5秒，重复10次；缓慢低头和抬头，各停留3-5秒，重复10次。肩部放松：指导患者双肩缓慢上提至耳朵附近，停留3秒后缓慢放下，重复10次；双肩向后展开，使肩胛骨靠拢，停留3秒后恢复原位，重复10次。喉部放松：指导患者做“打哈欠”动作，尽量张大嘴巴，使喉部肌肉放松，重复10-15次/组，3组/天。训练后患者诉喉部紧张感有所缓解。2.第二阶段（入院8-21天）：功能训练期，在基础训练的基础上，增加声带闭合训练、共鸣训练和发音技巧训练。声带闭合训练：采用“哼鸣训练”和“元音延长训练”。哼鸣训练：指导患者用鼻哼鸣“嗯”音，音调从低到高逐渐变化，持续发声3-5秒，重复10-15次/组，2组/天。训练时要求患者感觉喉部振动，尽量减少气息声。元音延长训练：指导患者发“a”“i”“u”等元音，每个元音持续发声5-8秒，重复10次/组，3组/天。护士在旁倾听患者的发音，及时纠正发音错误，如声音颤抖、气息过多等。患者初始发元音时持续时间较短，仅能维持3-4秒，且气息声明显，经过1周训练后，元音持续时间可延长至6-7秒，气息声减轻。共鸣训练：包括口腔共鸣和鼻腔共鸣训练。口腔共鸣训练：指导患者发“pa”“ta”“ka”等爆破音，发音时尽量打开口腔，使声音在口腔内充分共鸣，重复10-15次/组，2组/天。鼻腔共鸣训练：指导患者发“m”“n”“ng”等鼻音，感觉声音在鼻腔内振动，重复10-15次/组，2组/天。通过共鸣训练，患者的声音清晰度和响度有所提高。发音技巧训练：指导患者进行轻声发音训练，避免过度用力发声；进行节奏性发音训练，如跟着节拍器朗读简单的词语或句子，控制发音速度和节奏。训练内容由简单到复杂，从单音节词到双音节词、短句，再到短文朗读。患者初始朗读时容易出现发音不连贯、节奏紊乱的情况，护士通过逐句指导和反复练习，帮助患者逐渐掌握发音技巧，至第21天，患者已能连贯朗读50字左右的短文，声音较前清晰、响亮。3.第三阶段（入院22-28天及出院后）：巩固训练期，重点进行对话训练和日常生活用声训练，将嗓音训练技巧应用于实际交流中。对话训练：护士与患者进行日常对话，话题包括家庭、兴趣爱好、健康知识等，每次对话15-20分钟/次，2次/天。训练中要求患者运用所学的腹式呼吸和发音技巧，控制说话音量和语速，避免过度用声。同时，鼓励患者与其他患者进行交流，提高实际交流能力。日常生活用声训练：指导患者模拟打电hua、购物、与人交谈等日常生活场景，进行用声训练，每次10-15分钟/次，2次/天。护士观察患者在不同场景下的用声情况，及时给予指导和纠正。出院前，为患者制定出院后的嗓音训练计划，包括每日训练内容、时间和注意事项，并告知患者定期复查，根据恢复情况调整训练方案。（三）吞咽功能护理干预入院初期，患者洼田饮水试验Ⅲ级，存在明显呛咳，给予饮食指导：选择稠厚流质食物，如米糊、藕粉、稠粥等，避免牛奶、豆浆、清汤等稀薄液体；进食时采取坐位，身体前倾30°，头稍向左侧倾斜（因右侧声带麻痹，左侧代偿，头偏向左侧可减少误吸风险）；进食速度缓慢，每口食物量控制在5-10ml，细嚼慢咽，吞咽2-3次后再进食下一口；进食后指导患者饮用少量温开水清洁口腔，并进行咳嗽动作，排出可能残留的食物残渣。每日进食时护士在旁观察，记录患者呛咳发生情况。入院第3天，患者进食稠厚流质时呛咳次数较前减少，由入院时的5-6次/餐减少至2-3次/餐。入院第7天，患者可进食半流质食物，如软面条、蛋羹等，呛咳次数进一步减少至1-2次/餐，洼田饮水试验降至Ⅱ级。入院第14天，患者进食半流质食物无呛咳，洼田饮水试验Ⅰ级，开始尝试进食软食，如米饭、馒头（泡软）等，进食过程顺利，无呛咳。出院前，患者已能正常进食各种食物，无吞咽困难和呛咳。（四）心理护理干预患者入院时存在轻度焦虑、抑郁情绪，护士主动与患者沟通，了解其心理状态。患者表示自己曾是教师，声音对其非常重要，术后声音嘶哑3个月未恢复，担心永远无法好转，影响日常生活和社交，且吞咽呛咳导致进食不便，心理压力较大。针对患者的心理问题，护士采取以下干预措施：1.疾病知识宣教：向患者详细讲解甲状腺术后喉返神经损伤致声带麻痹的病因、病理生理过程、治疗方法和预后情况，告知患者大多数患者在术后3-6个月内可通过神经修复和声带代偿恢复嗓音功能，减轻其对疾病预后的担忧。同时，展示类似患者的康复案例，增强患者的信心。2.情绪疏导：每日与患者交流不少于30分钟，倾听其内心感受，对患者的焦虑、抑郁情绪表示理解和共情。鼓励患者表达自己的情绪，通过倾诉释放心理压力。指导患者采用放松训练方法，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪，每次训练10-15分钟/次，2次/天。3.家庭支持：与患者家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。家属表示会积极配合，每天来院陪伴患者，与患者一起进行嗓音训练。通过心理护理干预，患者的焦虑、抑郁情绪逐渐缓解。入院第7天，SAS标准分降至52分，SDS标准分降至50分；入院第14天，SAS标准分48分，SDS标准分45分；入院第28天，SAS标准分45分，SDS标准分42分，心理状态良好，能积极配合治疗和护理。（五）健康教育实施采用多种形式对患者及家属进行健康教育：1.口头讲解：入院时、每次护理操作前及出院前，向患者及家属讲解相关疾病知识和护理要点，如嗓音训练的方法、吞咽注意事项、用药指导等。2.书面材料：发放声带麻痹嗓音训练健康教育手册，手册内容包括疾病介绍、嗓音训练图解、饮食指导、康复计划等，方便患者及家属随时查阅。3.示范操作：对嗓音训练、吞咽方法等进行现场示范，让患者及家属直观掌握操作技巧，并进行回示教，确保其能够正确实施。4.提问互动：定期向患者及家属提问，了解其对疾病知识的掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解。患者及家属能够准确回答声带麻痹的常见病因、嗓音训练的注意事项、饮食禁忌等问题，掌握了甲钴胺片的用法用量（0.5mg口服tid）及不良反应（如胃肠道不适、皮疹等，出现时及时就医）。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化嗓音训练方案：根据患者的声带麻痹程度、嗓音功能评估结果和恢复情况，分阶段制定个性化的嗓音训练方案，由专业言语治疗师指导，护士协助实施，确保训练的科学性和有效性。训练过程中，护士密切观察患者的训练效果，及时调整训练内容和强度，使患者的嗓音功能得到逐步改善。2.多维度护理干预：除了嗓音训练和吞咽功能护理外，重视患者的心理护理和健康教育，通过心理疏导缓解患者的焦虑、抑郁情绪，通过健康教育提高患者及家属的疾病认知和自我护理能力，形成了多维度、全方位的护理模式，促进患者的整体康复。3.动态评估与及时调整：在护理过程中，对患者的嗓音功能、吞咽功能和心理状态进行动态评估，根据评估结果及时调整护理计划和干预措施，确保护理工作的针对性和有效性。例如，根据患者吞咽功能的改善情况，逐步调整饮食种类和进食方式，促进吞咽功能的恢复。（二）护理不足1.嗓音训练