食管癌术后吻合口瘘的护理个案

食管癌术后吻合口瘘的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，62岁，因“进行性吞咽困难3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现进食固体食物时吞咽不畅，伴胸骨后隐痛，无恶心呕吐、呕血黑便等症状。自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解，1周前吞咽困难加重，进食半流质食物亦感梗阻，遂来我院就诊。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟30年，每日20支，已戒烟1个月；饮酒20年，每日约2两白酒，入院前已戒酒1周。（二）主诉与现病史主诉：进行性吞咽困难3月余，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现吞咽固体食物时梗阻感，伴胸骨后轻微隐痛，呈间歇性，无放射痛，进食流质或半流质食物时症状缓解。未予重视，自行调整饮食结构，以软食为主。1个月前症状逐渐加重，进食软食亦感不畅，伴食欲减退，体重较前下降约5kg。1周前上述症状进一步加重，进食半流质食物时出现明显梗阻，偶有恶心，无呕吐，遂至我院消化内科就诊。行胃镜检查示：距门齿28-32-食管后壁可见一溃疡性肿物，活检病理示：鳞状细胞癌（中分化）。为求手术治疗收入胸外科。入院时患者精神状态尚可，食欲差，睡眠可，大小便正常，体重62kg，身高172-，BMI20.9kg/m²。（三）体格检查与辅助检查1.体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。2.辅助检查：胃镜（2025-03-08，我院）：食管距门齿28-32-后壁见溃疡性肿物，表面覆污秽苔，质脆，触之易出血，管腔狭窄，镜身尚能通过；贲门开闭好，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜光滑，胃角形态正常，胃窦黏膜充血水肿；十二指肠球部及降部未见异常。活检病理：（食管）鳞状细胞癌（中分化）。胸部增强CT（2025-03-09，我院）：食管中段管壁增厚，管腔狭窄，增强扫描可见强化，与邻近结构分界尚清，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双肺未见明显占位性病变，双侧胸腔未见积液。上消化道钡餐造影（2025-03-10，我院）：食管中段可见长约4-的充盈缺损，黏膜破坏，管腔狭窄，钡剂通过缓慢，近端食管轻度扩张。血常规：WBC6.8×10⁹/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。生化检查：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。肿瘤标志物：CEA2.5ng/mL，CA19-918U/mL，SCC3.2ng/mL（轻度升高）。心电图：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查：FEV1/FVC78%，FEV1占预计值85%，肺功能轻度受限。（四）手术治疗过程患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年3月15日在全身麻醉下行“胸腔镜辅助食管癌根治术（Ivor-Lewis术式）+食管-胃胸内吻合术”。手术过程：患者取左侧卧位，单腔气管插管全麻。于右侧胸部做4个操作孔及1个观察孔，胸腔镜下游离食管中段肿瘤，清扫纵隔淋巴结（包括隆突下、食管旁淋巴结）。游离完毕后，改平卧位，经上腹正中切口进入腹腔，游离胃，制作管状胃，清扫胃周淋巴结（包括胃左、胃网膜左淋巴结）。将管状胃经食管裂孔拉至胸腔，在胸腔镜下使用圆形吻合器行食管-胃胸内吻合，吻合口位于主动脉弓下。检查吻合口无张力、血供良好，无渗血渗液，放置右侧胸腔闭式引流管一根（位于第7肋间腋中线），逐层关胸、关腹。手术历时约3.5小时，术中出血约200mL，输注晶体液1500mL，胶体液500mL。术中麻醉平稳，生命体征稳定。术后安返胸外科ICU，带回气管插管、胃肠减压管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、导尿管及右颈内静脉置管。（五）术后病情变化与吻合口瘘诊断术后第1天：患者神志清楚，气管插管已拔除，改鼻导管吸氧（3L/min），血氧饱和度96%-98%。T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP140/88mmHg。胃肠减压管引流出墨绿色胃液约300mL，胸腔闭式引流管引流出淡红色血性液体约200mL，腹腔引流管引流出少量淡血性液体，导尿管引流通畅，尿液淡黄色约1500mL。血常规：WBC10.5×10⁹/L，N75%，Hb115g/L。生化检查：白蛋白35g/L，空腹血糖8.5mmol/L（予胰岛素泵控制）。予抗感染、抑酸、营养支持（肠外营养）、对症治疗。术后第3天：患者体温升至38.5℃，伴胸闷、气促，R24次/分，血氧饱和度降至93%（鼻导管吸氧5L/min）。胸腔闭式引流管引流出液体颜色变为浑浊淡黄色，量约350mL，伴食物残渣样物质。复查血常规：WBC15.2×10⁹/L，N85%，Hb110g/L。胸部CT示：右侧胸腔中等量积液，吻合口区域可见气体密度影，考虑吻合口瘘可能。立即行胸腔穿刺抽液，抽出浑浊液体约500mL，送常规及生化检查：外观浑浊，白细胞计数25×10⁹/L，中性粒细胞90%，葡萄糖1.2mmol/L，蛋白定量45g/L，符合感染性胸腔积液表现。结合患者临床表现、影像学检查及胸腔积液检查结果，确诊为食管癌术后吻合口瘘。（六）专科评估1.生命体征：T38.5℃，P95次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO₂93%（鼻导管吸氧5L/min）。2.意识状态：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。3.呼吸功能：胸闷、气促，呼吸浅快，双肺听诊右侧呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音。4.引流情况：胸腔闭式引流管引流出浑浊淡黄色液体，含食物残渣，量约350mL/d；胃肠减压管引流出墨绿色胃液约200mL/d；腹腔引流管引流出少量淡黄色液体；导尿管引流通畅。5.伤口情况：胸部及腹部手术切口无红肿、渗液，愈合良好。6.营养状况：体重60kg，BMI20.3kg/m²，白蛋白35g/L，轻度营养不良。7.疼痛评估：胸痛VAS评分6分（0-10分制）。8.心理状态：患者因病情变化出现焦虑、恐惧情绪，担心预后。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感染：与吻合口瘘导致胸腔感染有关。2.气体交换受损：与胸腔积液、肺部感染有关。3.营养失调：低于机体需要量与禁食、吻合口瘘导致营养丢失、手术创伤有关。4.急性疼痛：与胸腔感染、手术创伤有关。5.焦虑/恐惧：与病情变化、担心预后有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、引流管压迫有关。7.知识缺乏：与对吻合口瘘的病因、治疗及护理知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（1周内）：（1）患者感染得到控制，体温降至38℃以下，血常规及炎症指标恢复正常，胸腔引流液清澈、无异味。（2）呼吸功能改善，气促、胸闷症状缓解，SpO₂维持在95%以上。（3）疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下。（4）营养状况得到初步改善，白蛋白维持在35g/L以上。（5）患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗护理。2.中期目标（2-4周）：（1）吻合口瘘逐渐愈合，胸腔引流液明显减少，拔除胸腔闭式引流管。（2）患者可顺利进食流质、半流质食物，营养状况明显改善，白蛋白升至38g/L以上。（3）无并发症发生，皮肤完整性良好。（4）患者掌握吻合口瘘的相关护理知识及自我管理方法。3.长期目标（1-3个月）：（1）吻合口瘘完全愈合，患者恢复正常饮食，体重恢复至术前水平。（2）患者心理状态稳定，积极面对疾病，回归正常生活。（三）护理计划要点1.感染控制：加强引流管护理，保持引流通畅；合理使用抗生素；严格无菌操作；密切监测感染指标。2.呼吸功能维护：给予氧疗，保持呼吸道通畅；协助有效排痰；监测呼吸功能指标。3.营养支持：实施肠内营养联合肠外营养支持，根据患者情况调整营养方案；监测营养状况指标。4.疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，缓解患者疼痛。5.心理护理：加强与患者沟通，给予心理支持，缓解焦虑恐惧情绪。6.皮肤护理：加强翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，防止压疮发生。7.健康教育：向患者及家属讲解吻合口瘘的相关知识、治疗护理措施及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）感染控制的护理干预1.胸腔闭式引流管护理：（1）妥善固定引流管，确保引流管无扭曲、受压、打折，引流袋位置低于胸腔引流口60-100-，防止引流液反流。（2）密切观察引流液的颜色、性质、量，每小时记录一次。发现引流液出现食物残渣、颜色改变或量突然增多时，及时报告医生。术后第3天确诊吻合口瘘后，引流液为浑浊淡黄色伴食物残渣，量约350mL/d，遵医嘱每日更换引流袋，严格无菌操作，更换时先夹闭引流管，防止空气进入胸腔。（3）保持引流管通畅，定时挤压引流管（每2小时一次），手法为从胸腔端向引流袋端挤压，避免逆行感染。术后第5天，患者引流管出现堵塞迹象，引流液量突然减少，伴胸闷加重，立即报告医生，在无菌操作下用生理盐水20mL低压冲洗引流管，冲洗后引流液顺利引出，患者胸闷症状缓解。（4）观察引流口周围皮肤情况，保持敷料清洁干燥，如有渗液及时更换。该患者引流口周围皮肤无红肿、渗液，敷料每日更换一次。2.抗生素应用护理：遵医嘱予亚胺培南西司他丁钠1.0givgttq8h抗感染治疗，根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。用药期间密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、腹泻、恶心呕吐等。该患者用药期间未出现明显不良反应，术后第7天复查血常规：WBC8.5×10⁹/L，N68%，炎症指标明显下降，遵医嘱将抗生素调整为头孢哌酮舒巴坦钠3.0givgttq12h，继续抗感染治疗。3.无菌操作管理：各项操作严格遵守无菌技术原则，如更换引流袋、吸痰、导尿等。医护人员接触患者前后严格洗手，戴口罩、手套。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室地面及物体表面每日用含氯消毒剂擦拭2次。限制探视人员，减少交叉感染机会。4.感染指标监测：每日监测患者体温4次，密切观察体温变化趋势。定期复查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标。术后第3天患者CRP85mg/L，PCT2.5ng/mL；术后第7天复查CRP35mg/L，PCT0.8ng/mL；术后第14天CRP15mg/L，PCT0.1ng/mL，感染得到有效控制。（二）呼吸功能维护的护理干预1.氧疗护理：根据患者血氧饱和度情况调整氧疗方式及氧浓度。术后第3天患者SpO₂93%（鼻导管吸氧5L/min），改为面罩吸氧（氧浓度40%），监测SpO₂维持在95%-98%。待患者胸闷、气促症状缓解，血氧饱和度稳定后，逐渐降低氧浓度，过渡到鼻导管吸氧。2.保持呼吸道通畅：（1）协助患者翻身拍背，每2小时一次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，促进痰液排出。（2）给予雾化吸入治疗，遵医嘱予生理盐水20mL+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，稀释痰液，便于咳出。（3）鼓励患者有效咳嗽咳痰，指导患者深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，必要时给予吸痰，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。3.呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽训练，每日3次，每次10-15分钟。腹式呼吸训练：患者取半卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷。通过呼吸功能锻炼，增加肺活量，改善呼吸功能。4.呼吸功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及胸闷、气促症状变化，定期监测血氧饱和度、动脉血气分析。术后第3天动脉血气分析：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg；术后第7天动脉血气分析：pH7.40，PaO₂85mmHg，PaCO₂36mmHg，呼吸功能明显改善。（三）营养支持的护理干预1.营养方案制定：根据患者营养状况及病情，制定肠内营养联合肠外营养的营养支持方案。术后早期（吻合口瘘确诊后）予完全肠外营养支持，通过右颈内静脉置管输注营养液，营养液配方为：50%葡萄糖注射液250mL+20%脂肪乳注射液250mL+复方氨基酸注射液500mL+维生素注射液+矿物质注射液，每日总能量约1500kcal。术后第7天，患者感染控制，病情稳定，开始尝试肠内营养支持，经鼻肠管输注肠内营养制剂（瑞素，整蛋白型），初始剂量为50mL/h，每日总量500mL，逐渐增加剂量，至术后第14天，肠内营养剂量增至100mL/h，每日总量1500mL，停用肠外营养。2.肠内营养护理：（1）妥善固定鼻肠管，标记管端位置，每日检查并记录，防止导管脱出。（2）输注前确认鼻肠管位置，可通过听诊腹部肠鸣音、抽取胃液或肠液等方式确认。（3）营养液输注时温度控制在37-40℃，使用加温器加温，避免过冷或过热刺激胃肠道。（4）严格控制输注速度，初始速度宜慢，逐渐增加，避免速度过快引起腹胀、腹泻等胃肠道反应。（5）输注过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应，如有异常及时调整输注速度或暂停输注。该患者在肠内营养初期出现轻微腹胀，予减慢输注速度至30mL/h，并顺时针按摩腹部后症状缓解。（6）每日更换肠内营养输注管路，保持管路清洁，防止污染。3.营养状况监测：定期监测患者体重、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标。术后第3天：白蛋白35g/L，前白蛋白150mg/L；术后第7天：白蛋白36g/L，前白蛋白180mg/L；术后第14天：白蛋白38g/L，前白蛋白220mg/L；术后第21天：白蛋白40g/L，前白蛋白250mg/L，营养状况逐渐改善。同时观察患者皮肤弹性、精神状态等，评估营养支持效果。（四）疼痛管理的护理干预1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。术后第3天患者疼痛VAS评分6分，主要为右侧胸痛，呈持续性胀痛，深呼吸及咳嗽时加重。2.药物镇痛护理：遵医嘱予镇痛药物治疗，初始予盐酸曲马多缓释片100mgpoq12h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。术后第4天患者疼痛VAS评分降至4分，仍感疼痛不适，遵医嘱调整为盐酸羟考酮缓释片10mgpoq12h，用药后疼痛VAS评分降至2-3分。用药期间密切观察患者有无头晕、恶心、呕吐、便秘等不良反应，该患者出现轻微便秘，予乳果糖口服液15mLpoqd，症状缓解。3.非药物镇痛护理：（1）舒适体位护理：协助患者取半卧位或患侧卧位，减轻胸廓活动对伤口的牵拉，缓解疼痛。（2）放松疗法：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次10-15分钟，通过放松身心，减轻疼痛感受。（3）分散注意力：与患者聊天、播放患者喜欢的音乐等，分散患者对疼痛的注意力，缓解疼痛。（五）心理护理干预1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估患者心理状态，术后第3天患者SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分58分（轻度抑郁）。2.沟通与支持：加强与患者的沟通交流，每日与患者交谈至少2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰。向患者解释吻合口瘘的病因、治疗方法及预后，让患者了解疾病的发展过程，增强治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予家庭支持，让患者感受到关爱。3.心理干预：针对患者的焦虑情绪，给予认知行为疗法干预，帮助患者纠正错误的认知观念，树立正确的疾病观。指导患者采用积极的应对方式，如听音乐、阅读等，缓解焦虑情绪。术后第7天复查SAS评分50分（轻度焦虑），SDS评分52分（无明显抑郁）；术后第14天SAS评分40分（无焦虑），心理状态明显改善。（六）皮肤护理干预1.压疮预防：（1）协助患者翻身拍背，每2小时一次，避免*局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。（2）保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑、皱褶，及时更换污染的床单被套。（3）使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。（4）加强营养支持，改善皮肤营养状况，增强皮肤抵抗力。2.引流管压迫皮肤护理：检查各引流管固定情况，避免引流管压迫皮肤。在引流管与皮肤接触处垫无菌纱布，减轻压迫。每日观察引流管周围皮肤情况，如有红肿、破损及时处理。该患者在住院期间皮肤完整性良好，未发生压疮及引流管压迫皮肤损伤。（七）健康教育干预1.疾病知识教育：向患者及家属讲解食管癌术后吻合口瘘的常见原因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识，便于配合治疗护理。2.引流管护理教育：指导患者及家属妥善保护引流管，避免引流管脱出、扭曲、受压。告知患者及家属观察引流液的重要性，如发现引流液颜色、性质、量异常，及时报告医护人员。3.饮食指导：向患者及家属讲解术后饮食原则，吻合口瘘愈合前严格禁食禁水，通过肠内或肠外营养获取营养。吻合口瘘愈合后，逐渐从流质饮食过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食，避免进食辛辣、刺激性、坚硬食物，少食多餐，细嚼慢咽。4.康复训练指导：指导患者出院后继续进行呼吸功能锻炼和适当的活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。5.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括血常规、生化检查、胸部CT、胃镜等，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月、1年。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别吻合口瘘：术后密切观察患者病情变化，当患者出现体温升高、胸闷气促、胸腔引流液性状改变（出现食物残渣）时，及时报告医生，通过胸部CT、胸腔穿刺抽液检查等明确诊断，为早期治疗争取了时间，提高了治疗效果。2.精准的引流管护理：针对吻合口瘘患者，加强胸腔闭式引流管的护理，定时挤压引流管，保持引流通畅，严格无菌操作，防止感染加重。当引流管出现堵塞时，及时采取低压冲洗措施，确保引流有效，促进胸腔感染的控制。3.个体化的营养支持：根据患者病情变化及营养状况，及时调整营养支持方案，从完全肠外营养过渡到肠内营养，保证了患者的营养需求，促进了吻合口瘘的愈合和身体的康复。在肠内营养过程中，密切观察患者胃肠道反应，及时调整输注速度和剂量，提高了肠内营养的耐受性。4.多维度的心理干预：针对患者出现的焦虑恐惧情绪，采用心理评估、沟通支持、认知行为疗法等多维度的心理干预措施，有效缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.早期病情观察的*局限性：术后第1-2天患者体温轻度升高（37.8℃），血常规白细胞及中性粒细胞比例轻度升高，当时考虑为术后吸收热，未引起足够重视，未及时进行胸部影像学检查，延误了吻合口瘘的早期发现。2.患者疼痛管理的及时性有待提高：术后患者出现疼痛时，初始给予盐酸曲马多缓释片镇痛，疼痛缓解效果不佳，未能及时调整镇痛方案，导致患者疼痛持续时间较长，影响了患者的