室管膜下室管膜瘤的护理个案

室管膜下室管膜瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，52岁，因“反复头痛3个月，加重伴恶心呕吐1周”于2025年6月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。入院时意识清楚，精神状态稍差，营养中等，自理能力评分Barthelx85分，日常生活基本能自理，但因头痛偶需他人协助。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头痛，以双侧额颞部为主，呈持续性胀痛，程度较轻，VAS评分3-4分，休息后可缓解，未予重视。1周前头痛明显加重，VAS评分升至6-7分，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日2-3次。同时出现视物模糊，行走时偶有头晕、步态不稳。为求进一步诊治，就诊于我院神经内科，行头颅MRI检查提示：侧脑室旁占位性病变，考虑室管膜下室管膜瘤可能性大。遂以“侧脑室占位性病变”收入神经外科。（三）既往史与个人史既往无慢性疾病史，无传染病史，无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无职业暴露史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年6月10日，经量及颜色正常。婚育史：已婚，育有1子，配偶及儿子体健。（四）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。视力粗测双侧均为0.8，视野检查未见明显缺损。眼球运动自如，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。共济运动检查：指鼻试验、跟膝胫试验均准确，Romberg征阴性。脑膜刺激征阴性。头部无压痛、叩痛，头皮无异常。心肺腹查体未见明显异常。（五）辅助检查1.头颅MRI（2025年6月14日，我院）：轴位T1WI示侧脑室体部旁见一类圆形等信号灶，大小约2.5-×2.0-×1.8-，边界清晰；T2WI及FLAIR序列呈稍高信号，信号均匀，无明显水肿带；增强扫描病灶轻度强化，强化欠均匀，可见小斑片状强化区。脑室系统未见明显扩张，脑沟脑回清晰。印象：侧脑室旁占位性病变，考虑室管膜下室管膜瘤。2.血常规（2025年6月15日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.血生化检查（2025年6月15日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。4.凝血功能检查（2025年6月15日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。5.心电图（2025年6月15日）：窦性心律，心率82次/分，各导联ST-T段无异常改变，心电图正常。6.胸部X线片（2025年6月15日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）心理社会评估患者得知自己颅内有占位性病变后，表现出明显的焦虑情绪，担心肿瘤性质为恶性，害怕手术风险及术后恢复情况。夜间入睡困难，易醒，每日睡眠时间约4-5小时。患者配偶及儿子对其病情十分关心，愿意积极配合治疗及护理，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧和困惑。家庭经济状况良好，能承担治疗费用。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人及同事，住院后希望得到医护人员的详细解释和心理支持。（七）护理诊断1.急性疼痛：与颅内肿瘤压迫周围脑组织及神经有关，表现为头痛VAS评分6-7分。2.有受伤的风险：与头痛、头晕导致步态不稳有关。3.焦虑：与担心肿瘤性质、手术风险及术后恢复有关。4.知识缺乏：与对室管膜下室管膜瘤疾病知识、手术治疗及护理要点不了解有关。5.营养失调：有低于机体需要量的风险，与恶心呕吐导致进食减少有关。6.睡眠形态紊乱：与焦虑、头痛有关，表现为入睡困难、易醒，睡眠时间不足。7.潜在并发症：颅内出血、脑水肿、颅内感染、癫痫发作等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者头痛症状得到缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者住院期间无受伤事件发生。3.患者焦虑情绪得到改善，SAS评分降至50分以下，睡眠质量提高，每日睡眠时间达到6-8小时。4.患者及家属能够掌握室管膜下室管膜瘤的相关知识、手术前后的护理要点及康复注意事项。5.患者恶心呕吐症状减轻，进食量逐渐恢复正常，营养状况维持良好，体重无明显下降。6.患者术后未发生颅内出血、脑水肿、颅内感染、癫痫发作等并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。（二）具体护理计划1.针对急性疼痛的护理计划（1）评估：每4小时评估患者头痛的部位、性质、程度（VAS评分）、持续时间及诱发因素。（2）体位护理：指导患者采取舒适的体位，如抬高床头15-30°，以减轻颅内压，缓解头痛。避免弯腰、低头、用力咳嗽等增加颅内压的动作。（3）药物护理：遵医嘱给予甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每8小时1次，以降低颅内压；必要时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，缓解疼痛。用药后观察药物疗效及不良反应，如甘露醇可能引起的电解质紊乱、肾功能损害等，布洛芬可能引起的胃肠道不适等。（4）非药物干预：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟；提供安静、舒适的休息环境，减少声光刺激。2.针对有受伤风险的护理计划（1）环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；病房光线充足，夜间开启地灯；床栏拉起，防止患者坠床。（2）活动指导：告知患者在头痛、头晕时避免单独下床活动，如需活动需有家属或护士陪同。指导患者缓慢改变体位，避免突然起身或转头。（3）安全监测：加强巡视，每2小时巡视一次，观察患者的意识状态、头晕及步态情况，及时发现潜在的受伤风险。3.针对焦虑的护理计划（1）心理沟通：每日与患者沟通不少于30分钟，耐心倾听患者的担忧和诉求，给予情感支持和安慰。向患者解释室管膜下室管膜瘤多为良性肿瘤，手术治疗效果较好，减轻患者对肿瘤性质的担忧。（2）信息支持：向患者及家属详细介绍手术医生的经验、手术方式、手术过程及术后恢复情况，展示同类疾病患者的康复案例，增强患者对手术的信心。（3）放松训练：指导患者进行冥想、听舒缓音乐等放松活动，每日2次，每次20-30分钟，缓解焦虑情绪。（4）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理上的支持和鼓励，共同营造积极乐观的氛围。4.针对知识缺乏的护理计划（1）健康宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍室管膜下室管膜瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。（2）手术前后护理要点指导：术前向患者及家属讲解术前准备内容（如备皮、禁食禁水、药物准备等）、术后体位要求、伤口护理、引流管护理、饮食指导、活动指导等。（3）康复指导：向患者及家属介绍术后康复训练的内容、方法及注意事项，如肢体功能训练、语言训练（如术后出现语言障碍）等。（4）提问反馈：定期向患者及家属提问，了解其对知识的掌握情况，及时解答疑问，强化宣教效果。5.针对营养失调风险的护理计划（1）饮食评估：每日评估患者的进食量、饮食种类及恶心呕吐情况。（2）饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。（3）对症处理：遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，每日2次，缓解恶心呕吐症状。如患者呕吐严重，进食困难，遵医嘱给予静脉补液，补充营养物质和电解质，维持水、电解质平衡。（4）体重监测：每周监测患者体重1-2次，观察体重变化情况。6.针对睡眠形态紊乱的护理计划（1）睡眠评估：每日评估患者的睡眠质量、睡眠时间、入睡时间及觉醒次数。（2）睡眠环境营造：保持病房安静、光线柔和、温度适宜（22-24℃）、湿度适宜（50%-60%）。（3）睡眠习惯指导：指导患者养成规律的作息时间，每日固定时间上床睡觉和起床。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。（4）对症处理：如患者焦虑明显影响睡眠，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，每晚1次，帮助入睡。用药后观察药物疗效及不良反应。7.针对潜在并发症的护理计划（1）颅内出血监测：术后密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征及头痛、呕吐情况。如患者出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、心率减慢、剧烈头痛呕吐等症状，提示可能发生颅内出血，立即报告医生，做好抢救准备。（2）脑水肿预防与护理：术后遵医嘱给予甘露醇注射液、呋塞米注射液等脱水药物，降低颅内压，预防脑水肿。观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等脑水肿表现，定期复查头颅CT，了解颅内情况。（3）颅内感染预防与护理：严格执行无菌操作，保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。遵医嘱给予抗生素治疗，观察患者体温变化、切口有无红肿热痛等感染迹象。保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、脱落，严格遵守引流管护理操作规程，防止逆行感染。（4）癫痫发作预防与护理：评估患者有无癫痫发作史，术后遵医嘱给予抗癫痫药物（如丙戊酸钠片）预防癫痫发作。告知患者及家属癫痫发作的先兆症状、发作时的急救措施及注意事项。如患者发生癫痫发作，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤和窒息，遵医嘱给予地西泮注射液静脉推注，并观察发作情况。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年6月15日入院后，护理人员立即按照护理计划开展护理工作。入院当日，为患者安排安静整洁的病房，向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。协助患者完成各项检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸部X线片等，并将检查结果及时反馈给医生。针对患者的头痛症状，每4小时进行VAS评分。入院时VAS评分为7分，遵医嘱给予甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，滴注后1小时复查VAS评分降至5分。指导患者抬高床头30°，采取舒适体位，避免增加颅内压的动作。下午患者头痛再次加重，VAS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后VAS评分降至4分。同时指导患者进行深呼吸放松训练，患者表示训练后头痛有所缓解。为预防患者受伤，病房地面保持干燥，床栏拉起，夜间开启地灯。告知患者在头痛、头晕时避免单独活动，如需下床需家属陪同。患者入院后次日上午曾出现短暂头晕，及时扶其坐下休息，未发生受伤事件。加强巡视，每2小时巡视一次，密切观察患者的步态及意识情况。患者入院时焦虑情绪明显，SAS评分为65分。责任护士每日与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其详细解释室管膜下室管膜瘤多为良性，手术成功率较高，并展示了2例同类疾病患者的康复案例。同时向患者介绍手术医生的丰富经验和手术方案，增强患者对手术的信心。指导患者进行冥想和听舒缓音乐，每日2次，每次20分钟。入院后第3天，患者SAS评分降至55分，焦虑情绪有所缓解，夜间睡眠时间延长至5-6小时。在知识宣教方面，向患者及家属发放室管膜下室管膜瘤健康宣教手册，口头讲解疾病相关知识、手术前后护理要点。采用提问的方式了解其掌握情况，患者及家属对疾病知识有了初步了解，但对术后引流管护理仍存在疑问，再次进行详细讲解，直至其理解。患者入院后前2天恶心呕吐明显，每日呕吐2-3次，进食量较少。遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，每日2次。指导患者少食多餐，进食清淡易消化的食物，如小米粥、面条等。用药后第2天，患者恶心呕吐症状减轻，每日呕吐1次，进食量有所增加。每周监测体重，入院时体重62kg，术前体重61.5kg，体重无明显下降。术前1天，协助患者完成术前准备，包括备皮（头部）、禁食禁水（术前12小时禁食，4小时禁水）、遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠注射液0.1g肌肉注射，阿托品注射液0.5mg肌肉注射）等。向患者及家属讲解术前注意事项，缓解其术前紧张情绪。术前患者SAS评分降至50分，睡眠质量良好，每日睡眠时间达到6-7小时。（二）术后护理过程与干预患者于2025年6月20日在全麻下行“侧脑室占位性病变切除术”，手术历时3小时，术中顺利，肿瘤完整切除，术后安返神经外科ICU病房。术后带回头部引流管1根，引流袋固定于床头，高度距侧脑室水平10-15-。1.生命体征监测：术后给予持续心电监护，监测意识状态、瞳孔变化、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1小时记录一次。术后患者意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。体温波动在36.5-37.2℃，脉搏70-80次/分，呼吸16-18次/分，血压120-135/75-85mmHg，生命体征平稳。2.引流管护理：妥善固定头部引流管，防止扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。术后引流液为淡红色血性液体，术后6小时内引流量约80ml，之后引流量逐渐减少，术后24小时引流量约30ml，术后48小时引流量约10ml。遵医嘱于术后48小时拔除头部引流管，拔管后观察手术切口敷料有无渗血渗液，保持敷料清洁干燥。3.体位护理：术后6小时内患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿。协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。4.疼痛护理：术后患者出现手术切口疼痛，VAS评分4-5分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药后疼痛缓解，VAS评分降至2-3分。告知患者术后疼痛为正常现象，避免其过度紧张。5.饮食护理：术后6小时患者无恶心呕吐，遵医嘱给予少量温开水。术后第1天给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第2天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第3天过渡到软食，逐渐增加饮食量。指导患者进食高蛋白、高维生素的食物，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和身体恢复。术后患者进食良好，无恶心呕吐，体重逐渐恢复。6.并发症预防与护理：（1）颅内出血：术后密切观察患者意识状态、瞳孔变化及头痛情况。术后第1天患者意识清楚，瞳孔无异常，无剧烈头痛呕吐，未发生颅内出血。（2）脑水肿：术后遵医嘱给予甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每8小时1次，呋塞米注射液20mg静脉推注，每日2次，预防脑水肿。术后第2天患者出现轻微头痛，VAS评分3分，考虑为脑水肿所致，遵医嘱增加甘露醇用量至250ml快速静脉滴注，每8小时1次。术后第3天复查头颅CT，提示颅内脑水肿较轻，无明显占位效应。继续给予脱水治疗，术后第5天脑水肿逐渐消退，头痛症状缓解。（3）颅内感染：严格执行无菌操作，保持手术切口敷料清洁干燥。术后遵医嘱给予头孢曲松钠注射液2g静脉滴注，每日1次，预防感染。术后患者体温正常，切口无红肿热痛，无渗血渗液，未发生颅内感染。（4）癫痫发作：术后遵医嘱给予丙戊酸钠片0.2g口服，每日3次，预防癫痫发作。告知患者及家属癫痫发作的急救措施。术后患者未发生癫痫发作。7.康复训练：术后第1天指导患者进行床上肢体活动，如屈伸四肢、翻身等；术后第2天协助患者坐起，逐渐增加坐起时间；术后第3天协助患者下床站立，在病房内缓慢行走；术后第5天患者可独立在病房内行走，步态平稳。同时指导患者进行语言训练，患者术后语言功能正常，无需特殊语言训练。8.心理护理：术后患者因担心手术效果及恢复情况，仍有轻微焦虑情绪。责任护士每日与患者沟通，告知其手术成功，肿瘤完整切除，病理结果为室管膜下室管膜瘤（良性），增强患者康复信心。鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持。术后第3天患者SAS评分降至45分，焦虑情绪基本缓解，睡眠质量良好。（三）出院前护理过程与干预患者术后恢复良好，术后第7天手术切口拆线，切口愈合良好，无红肿渗液。生命体征平稳，意识清楚，言语流利，四肢肌力V级，肌张力正常，无头痛、头晕、恶心呕吐等不适症状。复查头颅CT提示颅内情况良好，脑水肿基本消退。出院前对患者及家属进行详细的出院指导：1.休息与活动：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动。术后1个月内避免低头、弯腰、用力咳嗽等增加颅内压的动作。2.饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。3.伤口护理：出院后保持手术切口部位清洁干燥，避免抓挠，如出现切口红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。4.用药指导：遵医嘱继续服用丙戊酸钠片0.2g口服，每日3次，服用3个月后复查脑电图，根据结果决定是否调整用药剂量或停药。告知患者药物的作用、用法、用量及不良反应，如出现恶心、呕吐、皮疹等不良反应，及时就医。5.复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月、1年分别复查头颅MRI，观察肿瘤有无复发。如出现头痛、头晕、恶心呕吐、视物模糊、肢体无力等症状，及时就医。6.心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免情绪波动，适当参加社交活动，促进身心健康。患者及家属对出院指导内容表示理解和掌握，于2025年6月27日办理出院手续，出院时患者精神状态良好，自理能力评分Barthelx95分，日常生活完全自理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，护理人员与医生、营养师、康复师等密切协作，针对患者的病情制定个性化的护理计划，为患者提供全面、系统的护理服务。如与营养师沟通，为患者制定合理的饮食方案，保证患者的营养需求；与康复师协作，指导患者进行康复训练，促进患者肢体功能恢复。2.个性化心理护理：根据患者的焦虑程度和心理需求，采取不同的心理干预措施。如入院初期患者焦虑情绪明显，通过讲解疾病知识、展示康复案例、进行放松训练等方式缓解其焦虑；术后患者担心手术效果，及时告知手术成功及病理结果，增强患者康复信心。个性化的心理护理有效改善了患者的心理状态，促进了患者的身心康复。3.细致的并发症观察与预防：术后密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化及引流情况，及时发现潜在的并发症风险，并采取有效的预防和干预措施。如术后及时给予脱水药物预防脑水肿，严格执行无菌操作预防颅内感染，遵医嘱给予抗癫痫药物预防癫痫发作等。由于观察细致、预防措施到位，患者术后未发生严重并发症，恢复良好。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：在术前患者头痛护理过程中，主要采用VA