室间隔缺损膜周部的护理个案

室间隔缺损膜周部的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿王某，男，3岁，因“发现心脏杂音3年，活动后气促2月”于2025年5月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时常规体检听诊发现心脏杂音，当时行心脏超声检查提示“室间隔缺损（膜周部）”，缺损直径约3mm，医生建议定期随访观察。患儿平素易感冒，生长发育较同龄儿童稍迟缓，近2月来出现活动后气促、多汗，休息后可缓解，无口唇发绀、呼吸困难等症状，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“室间隔缺损（膜周部）”收入心内科。（二）主诉与现病史主诉：发现心脏杂音3年，活动后气促2月。现病史：患儿3年前出生时体检听诊发现心脏杂音，行心脏超声示“室间隔缺损（膜周部），缺损直径约3mm”，遵医嘱定期复查。近2月来，患儿在跑跳等活动后出现气促、多汗，休息3-5分钟后症状可缓解，偶有夜间睡眠时出汗较多，无发热、咳嗽、咳痰，无呼吸困难、口唇发绀，无晕厥、抽搐等。为明确病情变化及治疗，今日来我院，门诊复查心脏超声示“室间隔缺损（膜周部），缺损直径约6mm，左向右分流”，门诊遂以“室间隔缺损（膜周部）”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3月增长约0.5kg。（三）既往史与个人史既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育较同龄儿童稍慢，现身高92-，体重12kg。平素易患“感冒”，每年约3-4次。无不良生活习惯。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，体重12kg，身高92-。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育稍迟缓。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，心前区隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外1-，搏动范围约2-×2-，未触及震颤。心率118次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音，P2亢进。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.心电图（2025年5月10日）：窦性心律，心率116次/分，左心室肥厚，ST-T段改变（V5、V6导联ST段压低0.05mV，T波低平）。2.心脏超声（2025年5月10日）：膜周部室间隔缺损约6mm，左向右分流，分流速度4.2m/s，跨隔压差70mmHg；左心房、左心室增大（左心房前后径28mm，左心室舒张末期前后径42mm）；室壁运动协调，左心室射血分数65%；肺动脉内径增宽（主肺动脉内径22mm），肺动脉收缩压约45mmHg（轻度肺动脉高压）；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常。3.胸部X线片（2025年5月10日）：心影增大，呈“二尖瓣”型，心胸比0.56；肺纹理增多、增粗，肺门影浓；双肺野透亮度稍降低；纵隔居中，膈肌位置正常。4.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白115g/L，血小板230×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.1mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒；感染指标：C反应蛋白5mg/L，降钙素原0.1ng/ml。（六）护理评估1.生理评估：患儿心率、呼吸稍快，心前区隆起，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音，P2亢进；心脏超声示室间隔缺损（膜周部）6mm，左向右分流，左心房、左心室增大，轻度肺动脉高压；活动后气促、多汗，休息后可缓解；生长发育稍迟缓，体重、身高低于同龄儿童平均水平。2.心理社会评估：患儿年龄较小，对医院环境陌生，存在恐惧、焦虑情绪，表现为哭闹、黏附家长；家长对疾病知识了解不足，担心手术风险及患儿预后，存在焦虑、担忧心理，渴望获得疾病相关知识及护理指导。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损与左向右分流导致肺循环血量增多、肺动脉高压有关。2.心输出量减少与室间隔缺损导致心室水平左向右分流、心功能受损有关。3.营养失调：低于机体需要量与活动后气促影响进食、机体消耗增加有关。4.焦虑（患儿及家长）与医院环境陌生、担心疾病预后及手术风险有关。5.知识缺乏（家长）与对室间隔缺损疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。6.有感染的危险与机体抵抗力下降、肺循环淤血有关。（二）护理目标1.患儿气促、多汗症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。2.患儿心功能改善，心率、血压维持在正常范围，活动耐力有所提高。3.患儿营养状况改善，体重在住院期间有所增长，满足生长发育需求。患儿及家长焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.家长掌握室间隔缺损疾病知识、治疗及护理要点。6.患儿住院期间无感染发生。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理：密切观察患儿呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化；给予半卧位休息，减少活动量；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；遵医嘱给予氧疗，根据血氧饱和度调整氧浓度；观察患儿有无气促、发绀加重等情况，及时报告医生。2.心输出量减少的护理：密切监测患儿心率、血压、心律变化，记录24小时出入量；卧床休息，避免剧烈活动，减少心肌耗氧量；遵医嘱给予强心、利尿药物，观察药物疗效及不良反应；观察患儿有无乏力、烦躁、尿量减少等心功能不全表现，及时报告医生。3.营养失调的护理：评估患儿营养状况，制定个性化饮食计划；给予高热量、高蛋白、易消化饮食，少量多餐；进食时采取半卧位，避免进食过饱，防止加重心脏负担；观察患儿进食情况及体重变化，及时调整饮食方案。4.焦虑的护理：为患儿创造舒适、熟悉的住院环境，可放置患儿喜爱的玩具；多与患儿沟通交流，给予抚摸、安慰等情感支持；鼓励家长参与患儿护理，增加患儿安全感；向家长介绍疾病治疗过程及成功案例，缓解家长焦虑情绪。5.知识缺乏的护理：采用通俗易懂的语言向家长讲解室间隔缺损疾病知识、治疗方法及预后；向家长示范患儿护理要点，如喂养、体位、皮肤护理等；发放疾病知识手册，供家长查阅；定期与家长沟通，解答家长疑问。6.预防感染的护理：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒；严格执行无菌操作，避免交叉感染；密切观察患儿体温变化及有无咳嗽、咳痰等感染症状；指导患儿注意个人卫生，勤洗手，避免接触感染患者。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）患儿入院后，立即安置在安静、舒适的病室，温度保持在22-24℃，湿度55-65%。给予半卧位休息，减少活动量，避免剧烈哭闹。遵医嘱给予心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，每1小时记录1次。入院时患儿血氧饱和度93%，给予鼻导管吸氧，氧流量1L/min，30分钟后复查血氧饱和度升至96%。密切观察患儿呼吸情况，呼吸频率24次/分，节律规整，无呼吸困难、发绀。保持呼吸道通畅，定时为患儿翻身、拍背，促进痰液排出，患儿无痰液咳出。遵医嘱完善各项检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、心脏超声等，检查过程中密切陪伴患儿，给予安慰，减轻患儿恐惧情绪。患儿入院时哭闹明显，黏附母亲，护士主动与患儿沟通，拿出ka通贴纸与患儿互动，逐渐取得患儿信任，1小时后患儿情绪逐渐稳定。向家长详细询问病史，了解患儿既往情况及生长发育过程，向家长介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院规章制度，发放疾病知识手册，讲解室间隔缺损的基本知识、治疗方案及护理要点，解答家长提出的疑问，缓解家长焦虑情绪。饮食方面，评估患儿食欲一般，给予高热量、高蛋白的牛奶、鸡蛋羹等食物，少量多餐，每餐喂食量约100-150ml，喂食时采取半卧位，避免患儿进食过快，防止呛咳。观察患儿进食后无不适反应，记录进食量。（二）术前护理（入院第3-5天）医生根据患儿检查结果，决定行室间隔缺损修补术，术前完善相关术前准备。遵医嘱给予强心药物地高辛口服，剂量0.03mg/kg，每日1次，服药前监测心率，心率≥100次/分时给予服药，服药后观察患儿有无恶心、呕吐、心律失常等不良反应，患儿服药后无不适。给予呋塞米口服，剂量1mg/kg，每日1次，观察患儿尿量变化，每日尿量约500-600ml，记录24小时出入量，患儿无电解质紊乱表现。术前指导患儿进行呼吸功能锻炼，如吹气球、深呼吸等，提高肺功能。向患儿及家长讲解手术过程、术前注意事项，如术前禁食禁水时间、皮肤准备等，减轻患儿及家长对手术的恐惧。术前1天为患儿进行皮肤准备，范围包括胸部、双侧腋下及会阴部，动作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚给予开塞露通便，保证肠道空虚，防止术中呕吐、腹胀。心理护理方面，患儿对手术仍有恐惧，护士通过讲故事、玩游戏等方式转移患儿注意力，鼓励患儿勇敢面对手术。家长担心手术风险，护士向家长介绍手术医生的经验及医院的技术水平，展示同类手术成功案例，增强家长信心，家长焦虑情绪明显缓解。术前监测患儿生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压88/58mmHg，血氧饱和度97%。患儿精神状态良好，食欲有所改善，每餐进食量约150-200ml，体重较入院时增加0.2kg。（三）术后护理（术后第1-7天）1.生命体征监测：患儿术后返回心脏监护室，给予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV，呼吸频率20次/分，潮气量8ml/kg，吸入氧浓度40%。监测心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压等生命体征，每15-30分钟记录1次。术后2小时患儿清醒，生命体征平稳，心率105次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度98%，中心静脉压6-H₂O。术后6小时撤离呼吸机，改为鼻导管吸氧，氧流量1L/min。2.呼吸道护理：术后保持呼吸道通畅，定时为患儿翻身、拍背，每2小时1次，给予雾化吸入，每日3次，每次15分钟，雾化液为生理盐水2ml+布地奈德混悬液0.5mg，促进痰液排出。患儿术后有少量白色黏痰，通过拍背、雾化后能顺利咳出，无呼吸困难、发绀等情况。3.引流管护理：患儿术后留置心包纵隔引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质及量，术后第1天引流液为暗红色，量约80ml，术后第2天引流液颜色变浅，量约30ml，术后第3天拔除引流管。拔除引流管后观察伤口有无渗血、渗液，伤口敷料保持清洁干燥。4.循环系统护理：密切观察患儿心率、心律变化，有无心律失常发生，术后患儿心电图示窦性心律，无心律失常。监测患儿四肢末梢循环情况，四肢温暖，毛细血管充盈时间＜2秒。记录24小时出入量，术后第1天尿量约600ml，给予静脉补液，根据出入量调整补液速度，避免补液过多加重心脏负担。遵医嘱继续给予强心、利尿药物，地高辛0.03mg/kg，每日1次，呋塞米1mg/kg，每日1次，观察药物不良反应，患儿无不适。5.饮食护理：术后6小时给予少量温开水，无呛咳、呕吐后逐渐给予流质饮食，如米汤、牛奶等，少量多餐。术后第1天患儿进食流质饮食约200ml，术后第2天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，进食量约300ml，术后第3天过渡到普通饮食，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如鸡蛋、鱼肉、瘦肉等，每餐进食量约200-250ml，进食时采取半卧位，避免进食过饱。6.疼痛护理：患儿术后伤口疼痛明显，表现为哭闹、烦躁，评估疼痛评分4分（采用FLACC疼痛评分法）。遵医嘱给予布洛芬混悬液5mg/kg口服，30分钟后评估疼痛评分降至2分，患儿情绪逐渐稳定。护士通过抚摸、安慰、讲故事等方式分散患儿注意力，减轻疼痛感受。7.并发症观察与护理：密切观察患儿有无出血、感染、急性心力衰竭等并发症。术后监测凝血功能，凝血酶原时间12秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间36秒，无出血倾向。保持伤口敷料清洁干燥，监测体温变化，术后体温波动在36.5-37.5℃之间，无发热、感染症状。观察患儿有无气促、呼吸困难、尿量减少等心力衰竭表现，患儿术后呼吸平稳，尿量正常，无心力衰竭发生。（四）康复期护理（术后第8-14天）患儿术后恢复良好，生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度98%。精神状态良好，活泼好动，食欲明显改善，每餐进食量约250-300ml，体重较术后第1天增加0.3kg。逐渐增加患儿活动量，从床上活动开始，如翻身、坐起，逐渐过渡到床边活动、室内行走，活动量根据患儿耐受情况调整，避免过度劳累。观察患儿活动后有无气促、乏力等不适，患儿活动后无明显不适，活动耐力明显提高。伤口愈合良好，无渗血、渗液，术后第7天拆线，拆线后观察伤口有无红肿、疼痛，患儿伤口愈合佳。指导家长为患儿穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦伤口。继续给予健康教育，向家长讲解术后康复注意事项，如休息、饮食、活动、药物服用等。指导家长正确给患儿服用强心、利尿药物，告知药物剂量、服用时间及不良反应观察要点。告知家长术后1个月、3个月、6个月复查心脏超声，了解心脏恢复情况。患儿及家长对治疗效果满意，焦虑情绪完全缓解，能够掌握术后护理要点，准备出院。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.护理评估全面准确：入院时对患儿的生理、心理社会状况进行了全面评估，及时发现了患儿气体交换受损、心输出量减少、营养失调等护理问题，为制定护理计划提供了依据。2.护理措施针对性强：根据患儿的护理问题制定了个性化的护理措施，如针对气体交换受损给予氧疗、呼吸道护理；针对心输出量减少给予强心、利尿药物护理及休息指导；针对营养失调制定了合理的饮食计划等，护理措施实施后取得了良好的效果，患儿气促、多汗症状缓解，心功能改善，营养状况好转。3.心理护理到位：患儿年龄较小，对医院环境及治疗存在恐惧，护士通过互动、游戏等方式与患儿建立了良好的护患关系，缓解了患儿的恐惧情绪；同时向家长提供疾病知识及心理支持，减轻了家长的焦虑，促进了患儿及家长对治疗护理的配合。4.并发症预防有效：术后密切观察患儿病情变化，加强呼吸道、引流管、循环系统护理，及时发现并