室性期前收缩频发的护理个案

室性期前收缩频发的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“反复心悸3个月，加重伴胸闷1周”于2025年6月15日收入我院心血管内科。患者入院时神志清楚，精神状态欠佳，自述近1周心悸发作频率明显增加，每日发作约10-15次，每次持续3-5分钟，发作时伴胸闷、头晕，无胸痛、黑矇及晕厥。为进一步诊治，门诊以“室性期前收缩频发”收入院。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现心悸，呈突发突止，每次持续1-2分钟，休息后可自行缓解，未予重视。1个月前心悸发作频率增至每日3-5次，遂至当地医院就诊，行心电图检查提示“室性期前收缩，偶发”，给予“美托洛尔缓释片25mgqd”口服治疗，症状稍有缓解。1周前患者因工作劳累后心悸症状加重，发作频率增至每日10-15次，每次持续3-5分钟，伴胸闷、头晕，活动后症状更明显，休息后缓解不明显。为求进一步诊治，来我院门诊就诊，行24小时动态心电图检查提示“窦性心律，室性期前收缩3268次/24h，占总心搏数3.1%，部分呈二联律、三联律”，门诊以“室性期前收缩频发”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠差，入睡困难，易醒，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史患者既往有“高血压病”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病、高脂血症等慢性病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。（四）身体评估入院查体：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率88次/分，律不齐，可闻及频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.心电图（2025年6月12日门诊）：窦性心律，心率78次/分，PR间期0.16s，QRS波群时限0.08s，QT间期0.38s，可见频发室性期前收缩，部分呈二联律。2.24小时动态心电图（2025年6月13日门诊）：窦性心律，总心搏数105268次，平均心率73次/分，最慢心率55次/分（凌晨3:20），最快心率112次/分（上午10:30，活动时）。室性期前收缩3268次/24h，占总心搏数3.1%，其中单发2856次，成对412次，二联律32次，三联律18次。ST-T段未见明显动态改变。3.心脏超声（2025年6月14日门诊）：左心房内径34mm，左心室舒张末期内径50mm，左心室收缩末期内径32mm，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm，射血分数62%。各房室腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见液性暗区。4.实验室检查（2025年6月15日入院）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L，α-羟丁酸脱氢酶160U/L。肌钙蛋白I0.01ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.2pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L，均在正常范围。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在频发室性期前收缩，伴心悸、胸闷、头晕症状，心率88次/分，律不齐，血压135/85mmHg。睡眠质量差，入睡困难，易醒。日常生活活动能力评分（ADL）85分，属于轻度依赖，主要因心悸发作时活动受限。2.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）评分58分，提示轻度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分52分，提示轻度抑郁。患者因心悸症状反复出现，担心病情加重，影响工作和生活，表现为情绪紧张、烦躁，对治疗缺乏信心。3.社会支持评估：患者已婚，丈夫及儿子对其关心照顾，家庭支持系统良好。但患者工作压力较大，同事支持较少。医保类型为城镇职工医保，经济负担较轻。4.疾病认知评估：患者对室性期前收缩的病因、诱发因素、治疗方法及自我护理知识了解较少，仅知道需要服药，对药物的作用、不良反应及注意事项不清楚，缺乏自我监测意识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与室性期前收缩导致心输出量减少有关。2.焦虑与心悸症状反复出现、担心病情预后有关。3.睡眠形态紊乱与心悸、情绪紧张有关。4.知识缺乏与对室性期前收缩的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。5.有受伤的风险与心悸、头晕导致跌倒有关。（二）护理目标1.患者心悸、胸闷、头晕症状明显缓解，活动耐力提高，日常生活活动能够自理。2.患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗和护理。3.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，入睡时间缩短至30分钟以内，无易醒现象。4.患者能够掌握室性期前收缩的病因、诱发因素、治疗方法及自我护理知识，能够正确服用药物并监测不良反应。5.患者住院期间无跌倒等意外事件发生。（三）护理措施计划1.病情监测：密切监测患者生命体征，尤其是心率、心律、血压变化，每4小时测量1次并记录。遵医嘱行心电图检查，必要时复查24小时动态心电图。观察患者心悸、胸闷、头晕症状的发作频率、持续时间及缓解情况，及时发现病情变化。2.活动指导：根据患者心功能情况，制定个性化的活动计划。急性期嘱患者卧床休息，减少活动量；症状缓解后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，过渡到床边站立、行走，避免剧烈运动和过度劳累。活动过程中密切观察患者有无心悸、胸闷、头晕等不适，如有不适立即停止活动，卧床休息。3.用药护理：遵医嘱给予抗心律失常药物治疗，如美托洛尔缓释片、稳心颗粒等。严格按照医嘱剂量、时间给药，观察药物的疗效及不良反应。美托洛尔缓释片可能引起心动过缓、低血压等不良反应，用药期间密切监测心率、血压变化，如心率低于55次/分或血压低于90/60mmHg，及时报告医生处理。稳心颗粒可能引起胃肠道不适，指导患者饭后服用，减轻胃肠道刺激。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识，说明室性期前收缩的预后情况，减轻患者的心理负担。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。5.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动和情绪激动。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如佐匹克隆片，帮助患者改善睡眠质量。6.健康教育：采用口头讲解、发放健康宣教资料、多媒体演示等多种方式，向患者及家属进行健康教育。内容包括室性期前收缩的病因、诱发因素（如劳累、情绪激动、吸烟、饮酒、咖啡等）、治疗方法、药物的作用及注意事项、自我监测方法（如监测心率、血压、症状变化）、饮食及生活方式指导等。7.安全护理：评估患者跌倒风险，悬挂跌倒风险警示牌。保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。将患者常用物品放在易于取用的位置。指导患者起床时动作缓慢，避免突然改变体位，防止体位性低血压导致跌倒。必要时协助患者起床、行走。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者于2025年6月15日10:00入院，责任护士热情接待患者，引导患者至病房，协助患者办理入院手续。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量患者生命体征：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，记录于护理记录单。协助患者卧床休息，嘱患者减少活动量，避免劳累。行心电图检查，结果回报与门诊一致，为窦性心律，频发室性期前收缩。遵医嘱给予吸氧3L/min，改善心肌供氧。向患者详细询问病史，进行全面的身体评估和护理评估，建立护理病历。针对患者的焦虑情绪，责任护士耐心倾听患者的主诉，向患者讲解疾病的相关知识，说明目前的治疗方案和预后情况，减轻患者的心理负担。指导患者进行深呼吸放松训练，患者情绪逐渐平稳。遵医嘱采集血常规、血生化、心肌酶谱、甲状腺功能等实验室检查标本，送至检验科。告知患者各项检查的目的和注意事项，协助患者完成心脏超声检查。晚餐后，责任护士再次来到病房，与患者沟通，了解患者的睡眠情况。患者表示担心夜间心悸发作影响睡眠，责任护士向患者解释夜间会加强巡视，如有不适可随时呼叫护士，同时指导患者睡前用温水泡脚、听轻音乐，帮助入睡。22:00巡视病房时，患者已入睡，睡眠状态良好。（二）住院期间护理干预（6月16日-6月22日）1.病情监测：每日严格按照护理计划监测患者生命体征，每4小时测量1次心率、心律、血压，并记录于护理记录单。6月16日8:00，患者心率78次/分，律不齐，仍可闻及频发早搏，BP130/80mmHg，患者主诉心悸发作2次，每次持续约2分钟，休息后缓解。遵医嘱复查心电图，结果提示室性期前收缩较入院时减少。6月18日，患者心率72次/分，律不齐，早搏次数明显减少，BP128/78mmHg，心悸症状每日发作3-4次，持续时间缩短至1-2分钟。6月20日，患者心率68次/分，律齐，未闻及早搏，BP125/75mmHg，心悸、胸闷、头晕症状基本消失。6月21日遵医嘱复查24小时动态心电图，结果提示窦性心律，总心搏数102580次，平均心率71次/分，室性期前收缩526次/24h，占总心搏数0.5%，无成对及联律出现。2.活动指导：入院第1-2天，嘱患者卧床休息，在床上进行简单的肢体活动，如屈伸四肢、翻身等。入院第3天，患者心悸症状有所缓解，指导患者床边站立，每次5-10分钟，每日2-3次。入院第4天，患者可在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日3-4次。入院第5-6天，逐渐增加活动量，患者可在病区内散步，每次20-30分钟，每日2次，活动过程中无不适症状。入院第7天，患者活动耐力明显提高，可自主完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等。3.用药护理：患者入院后遵医嘱给予美托洛尔缓释片47.5mgqd口服（晨起），稳心颗粒1袋tid口服（三餐后）。责任护士严格按照医嘱时间、剂量给药，指导患者正确服用药物。用药前向患者讲解药物的作用、不良反应及注意事项，告知患者美托洛尔缓释片应整片吞服，不可咀嚼或掰开。用药期间密切监测患者心率、血压变化，6月16日晨起服药后2小时，患者心率65次/分，BP125/75mmHg，无不适症状。6月18日，患者心率62次/分，BP120/70mmHg，患者主诉无明显不适。整个住院期间，患者未出现药物不良反应。4.心理护理：住院期间，责任护士每日与患者沟通交流，了解患者的情绪变化。患者入院时SAS评分58分，SDS评分52分，存在轻度焦虑和抑郁情绪。通过向患者讲解疾病治疗x、成功案例，鼓励患者积极配合治疗，患者情绪逐渐好转。6月18日，再次评估患者心理状态，SAS评分50分，SDS评分48分，焦虑、抑郁情绪明显减轻。6月21日，SAS评分45分，SDS评分42分，患者情绪稳定，能够积极乐观地面对疾病。同时，鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，患者感受到家庭的温暖，心理状态进一步改善。5.睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光。指导患者养成规律的作息时间，每日早睡早起。睡前避免饮浓茶、咖啡，避免观看刺激性电视节目。6月16日夜间，患者诉心悸发作1次，持续约1分钟，责任护士及时到病房给予安慰，指导患者深呼吸，患者症状缓解后入睡。6月17日起，患者睡眠质量逐渐改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，入睡时间缩短至20-30分钟。6月20日，患者每晚睡眠时间达到7-8小时，无易醒现象，睡眠质量良好。6.健康教育：住院期间，责任护士分阶段对患者及家属进行健康教育。入院第1天，向患者及家属介绍室性期前收缩的基本知识、病因及诱发因素。入院第3天，讲解治疗方法及药物的作用、不良反应和注意事项，指导患者正确服用药物。入院第5天，进行饮食及生活方式指导，告知患者应低盐、低脂饮食，避免食用辛辣刺激性食物，戒烟限酒，避免饮用咖啡、浓茶，保持情绪稳定，避免劳累和精神紧张。入院第6天，指导患者自我监测方法，如如何测量心率、血压，如何记录症状发作情况等。同时，发放健康宣教资料，供患者及家属随时查阅。通过提问、回示教等方式，评估患者的掌握情况，患者能够准确回答相关问题，掌握自我护理知识。7.安全护理：患者入院时跌倒风险评估为中度风险，悬挂跌倒风险警示牌。保持病房地面干燥、整洁，将患者常用物品放在床头柜上，便于患者取用。指导患者起床时遵循“三部曲”：先卧床30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，无不适再行走。责任护士每日巡视病房时，检查病房环境安全，提醒患者注意安全。整个住院期间，患者未发生跌倒等意外事件。（三）出院前护理干预（6月23日）患者经过8天的治疗和护理，心悸、胸闷、头晕症状完全消失，生命体征平稳，心率68次/分，律齐，BP125/75mmHg。复查24小时动态心电图提示室性期前收缩526次/24h，占总心搏数0.5%，病情稳定，达到出院标准。责任护士为患者进行出院指导：①用药指导：遵医嘱继续服用美托洛尔缓释片47.5mgqd，稳心颗粒1袋tid，告知患者不可自行增减药物剂量或停药，定期复查心电图和肝肾功能。②饮食指导：坚持低盐、低脂饮食，多吃新鲜蔬菜水果，避免食用辛辣刺激性食物，戒烟限酒，避免饮用咖啡、浓茶。③生活方式指导：保持规律的作息时间，避免劳累和精神紧张，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，每次30分钟左右，每周3-4次。④自我监测指导：学会测量心率、血压，每日测量1-2次，记录症状发作情况，如有心悸、胸闷、头晕等不适，及时就医。⑤复诊指导：出院后1周门诊复诊，如出现病情变化，随时就诊。为患者办理出院手续，填写出院护理记录单，向患者及家属交代出院后的注意事项。患者及家属对本次住院治疗和护理表示满意，感谢医护人员的关心和照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、心理状态、社会支持情况等，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，取得了良好的护理效果。例如，针对患者的焦虑情绪，采取了心理疏导、放松训练等多种干预措施，患者焦虑情绪明显减轻；针对患者睡眠质量差的问题，创造良好的睡眠环境，指导患者养成良好的睡眠习惯，患者睡眠质量得到改善。2.密切的病情监测：住院期间，严格按照护理计划密切监测患者生命体征、症状变化及心电图结果，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院后通过密切监测心率、心律变化，发现室性期前收缩次数逐渐减少，说明治疗方案有效。3.全面的健康教育：采用分阶段、多种方式的健康教育，向患者及家属普及室性期前收缩的相关知识，提高了患者的疾病认知水平和自我护理能力。患者能够正确服用药物，掌握自我监测方法和生活方式调整要点，为出院后的康复奠定了基础。4.良好的护患沟通：责任护士与患者建立了良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，及时给予心理支持和安慰，患者能够积极配合治疗和护理。家属也积极参与到患者的护理过程中，形成了良好的护患合作模式。（二）护理不足1.健康教育的深度不够：虽然对患者进行了全面的健康教育，但在某些方面的深度还不够。例如，在药物不良反应的观察方面，仅向患者介绍了常见的不良反应，对于一些少见但严重的不良反应讲解不够详细，患者对药物不良反应的认识还存在不足。2.心理护理的持续性有待加强：住院期间，虽然对患者进行了心理护理，患者情绪得到改善，但出院后