嗜肺寡养单胞菌肺炎的护理个案

嗜肺寡养单胞菌肺炎的护理个案嗜肺寡养单胞菌是临床常见的条件致病菌，广泛存在于医院环境中，尤其易感染免疫功能低下、有慢性基础疾病的患者，其引发的肺炎治疗难度大、预后较差，对护理工作提出了较高要求。本次护理个案以一名老年慢性阻塞性肺疾病合并嗜肺寡养单胞菌肺炎患者为对象，通过系统的护理评估、科学的护理计划制定与实施，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热、气促3天”于2025年3月15日入院。患者10余年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（1吸/次，2次/日），病情控制尚可，日常活动轻度受限。2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日）联合格列齐特缓释片（30mg/次，1次/日），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认高血压、冠心病等其他慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年。（二）入院病情描述患者3天前受凉后出现咳嗽加重，咳黄色黏痰，量约50-80ml/日，不易咳出，伴发热，最高体温38.9℃，无畏寒、寒战，同时出现活动后气促明显，休息后稍缓解，无胸痛、咯血。在外院就诊时予“头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，2次/日”治疗3天，症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。入院时患者精神萎靡，神志清楚，呼吸急促，口唇轻度发绀，被迫取半卧位。（三）体格检查体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。身高165-，体重55kg，体重x（BMI）20.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双下肺为主，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（2025年3月15日）：白细胞计数（WBC）14.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）82.3%，淋巴细胞比例（L%）12.5%，血红蛋白（Hb）128g/L，血小板计数（PLT）256×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）112mg/L，降钙素原（PCT）1.8ng/ml。血生化检查（2025年3月15日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.8μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L，血肌酐（Scr）88μmol/L，血糖（GLU）9.8mmol/L，钾离子3.8mmol/L，钠离子1xmmol/L，氯离子102mmol/L。血气分析（2025年3月15日，未吸氧）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO₂）58mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）52mmHg，碳酸氢根离子（HCO₃⁻）24mmol/L，剩余碱（BE）-1.5mmol/L。病原学检查：入院当日行痰培养+药敏试验，3月17日回报结果示嗜肺寡养单胞菌生长，药敏试验结果：对复方磺胺甲噁唑敏感，对头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦中介，对亚胺培南、美罗培南耐药。影像学检查：胸部CT（2025年3月15日）示双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见斑片状模糊影，以右肺下叶为著，伴轻度支气管扩张征象，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。肺功能检查（入院后病情稳定后）：FEV₁/FVC58%，FEV₁占预计值62%，提示中度阻塞性通气功能障碍。（五）入院诊断1.嗜肺寡养单胞菌肺炎；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.2型糖尿病。二、护理计划与目标（一）护理问题梳理根据患者入院评估情况，梳理出以下主要护理问题：1.气体交换受损：与肺部感染导致肺通气和换气功能障碍有关；2.清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、黏稠，患者咳嗽无力有关；3.体温过高：与肺部细菌感染有关；4.营养失调：低于机体需要量，与感染消耗增加、食欲下降有关；5.有皮肤完整性受损的风险：与患者消瘦、长期卧床或半卧位有关；6.焦虑：与病情反复、担心治疗效果有关；7.知识缺乏：与对疾病病因、治疗及自我护理知识不了解有关。（二）护理目标设定1.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在93%以上，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂恢复至基础水平；2.患者呼吸道通畅，咳嗽、咳痰症状减轻，能有效咳出痰液；3.患者体温恢复正常（≤37.3℃）并维持稳定；4.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上；5.患者皮肤完整，无压疮发生；6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理；7.患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能。（三）具体护理计划1.气体交换受损的护理计划：给予氧疗护理，根据血气分析结果调整氧浓度和流量；密切监测生命体征及血氧饱和度变化；指导患者有效呼吸和体位引流；遵医嘱使用抗感染、平喘药物，观察药物疗效和不良反应。2.清理呼吸道无效的护理计划：给予雾化吸入稀释痰液；协助患者翻身、拍背，指导有效咳嗽咳痰；必要时行吸痰操作；保持病室适宜的温湿度，鼓励患者多饮水。3.体温过高的护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；体温超过38.5℃时给予物理降温或药物降温；鼓励患者多饮水，补充水分丢失；及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁干燥。4.营养失调的护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测体重、白蛋白等营养指标。5.皮肤完整性受损风险的护理计划：每2小时协助患者翻身一次，避免*局部皮肤长期受压；保持床单位清洁、干燥、平整；使用防压疮垫或气垫床；加强皮肤护理，尤其是骨隆突部位的按摩和保护。6.焦虑的护理计划：主动与患者沟通交流，了解其心理状态；向患者讲解疾病治疗x和成功案例，增强其信心；鼓励家属给予心理支持；创造安静、舒适的病室环境，减少不良刺激。7.知识缺乏的护理计划：采用口头讲解、图文资料等方式向患者及家属普及疾病知识；指导患者正确使用吸入剂、口服药物；讲解饮食、休息、康复锻炼等自我护理要点；定期进行知识问答，强化记忆。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者入院后，立即将其安置在呼吸内科病房，病室温度保持在22-24℃，湿度50-60%。给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，监测SpO₂升至92%。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予复方磺胺甲噁唑注射液（2.0g静脉滴注，1次/12小时）抗感染治疗，同时给予氨溴索注射液（30mg静脉推注，1次/8小时）化痰、多索茶碱注射液（0.2g静脉滴注，1次/12小时）平喘治疗。协助患者取半卧位，床头抬高30°，利于呼吸。监测体温38.7℃，给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处，擦浴时间15-20分钟，30分钟后复测体温降至38.2℃。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，每次10-15分钟，每日3次，以改善通气功能。评估患者咳嗽咳痰情况，痰液黏稠难以咳出，立即给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg雾化吸入，雾化时间15分钟，雾化后协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者耐受为宜，促进痰液排出。患者雾化后咳出约10ml黄色黏痰，呼吸较前稍平稳。向患者及家属介绍病房环境、主管医生和护士，讲解疾病相关知识，缓解其陌生感和焦虑情绪。监测血糖10.2mmol/L，告知患者注意饮食控制，遵医嘱按时服用降糖药物。（二）入院第2-3天护理干预入院第2天，患者体温波动在37.8-38.3℃之间，继续给予物理降温，每4小时监测体温一次并记录。SpO₂维持在92-93%，氧流量仍为2L/min。血气分析回报：pH7.35，PaO₂62mmHg，PaCO₂50mmHg，较入院时略有改善。患者咳嗽咳痰症状无明显缓解，痰液仍黏稠，遵医嘱增加雾化吸入次数至每日4次，雾化后协助拍背咳痰，患者每日咳出痰液约30-40ml。营养科会诊后，根据患者营养状况制定饮食方案：每日热量供给25kcal/kg，蛋白质1.5g/kg，脂肪占总热量30%，碳水化合物占总热量55%。给予早餐：小米粥200ml、鸡蛋1个、全麦面包50g；午餐：米饭100g、清蒸鱼100g、炒青菜200g；晚餐：面条150g、瘦肉50g、豆腐100g；加餐：牛奶200ml、苹果1个。协助患者进食，观察其进食情况，患者食欲欠佳，进食量约为正常的2/3，鼓励患者少量多餐，保证营养摄入。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。检查患者骨隆突部位皮肤，无发红、破损。指导患者进行床上活动，如踝泵运动、屈膝伸腿等，促进血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。入院第3天，患者体温降至37.5℃以下，精神状态较前好转。痰培养结果回报为嗜肺寡养单胞菌生长，对复方磺胺甲噁唑敏感，继续目前抗感染方案。遵医嘱复查血常规：WBC12.3×10⁹/L，N%78.5%，CRP85mg/L，较入院时有所下降，提示感染控制有效。患者仍有气促，活动后加重，指导患者减少活动量，以休息为主，逐渐增加活动强度。向患者讲解复方磺胺甲噁唑的用药注意事项，告知患者可能出现的不良反应，如皮疹、胃肠道不适等，如有不适及时告知医护人员。（三）入院第4-7天护理干预入院第4天，患者体温恢复正常（36.8-37.2℃），停止物理降温，改为每日监测体温2次。SpO₂维持在94-95%，氧流量调整为1.5L/min。咳嗽咳痰症状明显减轻，痰液由黄色黏痰变为白色稀痰，每日咳出量约15-20ml，雾化吸入次数减至每日2次。患者食欲改善，进食量达到正常的4/5，体重较入院时增加0.5kg。复查血生化：白蛋白33g/L，较入院时略有上升。继续给予饮食指导，鼓励患者多进食富含蛋白质的食物，如鱼、肉、蛋、奶等。协助患者下床活动，从床边站立开始，逐渐过渡到在病房内行走，每次活动时间5-10分钟，每日3次，活动过程中密切监测患者生命体征及面色变化，如有气促、头晕等不适立即停止活动。患者首次下床活动时出现轻微气促，休息5分钟后缓解。入院第5-7天，患者病情持续稳定，体温维持正常，气促症状基本消失，可自主咳出少量白色痰液。SpO₂在不吸氧状态下可维持在93%以上，停止鼻导管吸氧。复查胸部CT示双下肺斑片状影较前吸收减少。血常规：WBC9.8×10⁹/L，N%72%，CRP25mg/L，PCT0.3ng/ml，各项炎症指标均恢复正常。加强健康宣教，指导患者正确使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，演示吸入方法：取下瓶盖，摇匀药物，深呼气至不能再呼，将吸嘴放入口中，双唇含紧吸嘴，用力深吸气的同时按下药粉吸入器，吸气后屏气5-10秒，然后缓慢呼气，重复一次。指导患者定期复查肺功能和血糖，坚持规律服药，避免受凉、劳累，戒烟酒，适当进行肺功能康复锻炼，如散步、太极拳等。（四）出院前护理干预入院第10天，患者病情稳定，无咳嗽、咳痰、发热、气促等症状，精神状态良好，食欲正常，体重恢复至入院前水平，皮肤完整无压疮。复查血生化：白蛋白35.5g/L，血糖8.2mmol/L。胸部CT示双下肺炎症基本吸收。医生评估后准予出院。出院前为患者及家属进行详细的出院指导：1.用药指导：遵医嘱口服复方磺胺甲噁唑片（1.0g/次，2次/日）巩固治疗7天，继续规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂，口服二甲双胍缓释片和格列齐特缓释片控制血糖，告知各药物的用法、剂量、疗程及不良反应；2.饮食指导：坚持高热量、高蛋白、高维生素饮食，控制总热量摄入，避免高糖、高脂食物；3.休息与活动指导：保证充足睡眠，避免劳累，逐渐增加活动量，以不引起气促为宜；4.病情观察指导：注意观察有无咳嗽、咳痰、发热、气促等症状复发，如有异常及时就医；5.复查指导：出院后1周复查血常规、血糖，2周复查胸部CT，定期到呼吸内科和内分泌科门诊随访。为患者建立出院随访当案，留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。患者及家属对护理工作表示满意，情绪稳定，掌握了疾病相关知识和自我护理技能，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期精准评估，及时干预：入院时迅速对患者的生命体征、呼吸功能、痰液情况等进行全面评估，及时给予氧疗、雾化吸入、抗感染等治疗措施，为病情控制争取了时间。例如，患者入院时SpO₂仅88%，立即给予氧疗后SpO₂升至92%，避免了病情进一步加重。2.个性化护理计划的制定与实施：根据患者的具体病情和基础疾病，制定了涵盖呼吸、营养、皮肤、心理等多方面的个性化护理计划，并根据病情变化及时调整。如针对患者营养失调问题，联合营养科制定饮食方案，通过少量多餐、调整食物种类等方式，逐渐改善患者营养状况。3.加强健康宣教，注重延续护理：在患者住院期间，分阶段进行健康宣教，内容通俗易懂，形式多样，包括口头讲解、演示操作、图文资料等。出院时给予详细的出院指导，并建立随访当案，保证了护理的连续性，有助于患者出院后的康复。（二）护理不足1.痰液管理措施有待优化：患者入院初期痰液黏稠难以咳出，虽给予雾化吸入和拍背等措施，但效果不够理想，直至入院第4天痰液才明显变稀。分析原因可能是雾化液中未加入祛痰药物，或拍背手法不够精准。2.心理护理深度不够：患者因病情反复存在焦虑情绪，虽进行了沟通交流和疾病知识讲解，但未采用专业的心理评估工具对患者焦虑程度进行量化评估，心理干预措施的针对性有待加强。3.血糖监测与管理不够细致：患者有2型糖尿病病史，住院期间虽监测血糖，但未根据血糖变化及时与医生沟通调整