嗜铬细胞瘤术前准备的护理个案

嗜铬细胞瘤术前准备的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，因“反复阵发性头晕、头痛伴血压升高3个月，加重1周”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现阵发性头晕、头痛，以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，伴视物模糊、心悸、出汗，每次发作持续5-10分钟，休息后可自行缓解，未予重视。1周前上述症状发作频率增加，每日发作2-3次，最高血压达210/130mmHg，发作时伴恶心、呕吐胃内容物1次，非喷射性，遂至当地医院就诊，查腹部超声提示“右侧肾上腺区占位性病变，大小约3.5-×4.0-”，为求进一步诊治转入我院。入院时患者仍有头晕不适，无头痛、心悸，血压160/100mmHg，心率88次/分。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压160/100mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿潜血（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，血氯105mmol/L，血钙2.3mmol/L。空腹血糖5.5mmol/L。糖化血红蛋白5.6%。2.内分泌检查：血儿茶酚胺：去甲肾上腺素1200pg/ml（正常参考值125-310pg/ml），肾上腺素150pg/ml（正常参考值0-60pg/ml），多巴胺80pg/ml（正常参考值0-80pg/ml）。尿儿茶酚胺：去甲肾上腺素800μg/24h（正常参考值15-80μg/24h），肾上腺素120μg/24h（正常参考值0-20μg/24h），多巴胺450μg/24h（正常参考值0-200μg/24h）。血皮质醇：8：00为18μg/dl（正常参考值6-21μg/dl），16：00为10μg/dl（正常参考值3-10μg/dl），24：00为5μg/dl（正常参考值2-5μg/dl）。促肾上腺皮质激素：8：00为25pg/ml（正常参考值7-50pg/ml）。3.影像学检查：腹部增强CT：右侧肾上腺区可见一大小约3.8-×4.2-的类圆形占位性病变，边界清晰，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，考虑嗜铬细胞瘤可能性大。腹部MRI：右侧肾上腺占位，T1WI低信号，T2WI高信号，弥散加权成像高信号，符合嗜铬细胞瘤表现。心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常，左室射血分数65%。（五）病情评估患者目前诊断为右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，存在阵发性高血压，最高达210/130mmHg，血、尿儿茶酚胺水平显著升高，影像学检查支持嗜铬细胞瘤诊断。患者目前主要存在的问题包括：血压波动大，易出现高血压危象；心率偏快，存在心悸等不适；因对疾病及手术的担忧，存在焦虑情绪；术前需进行充分的降压、扩容等准备，以降低手术风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与血压骤升导致头晕、头痛有关。2.焦虑：与对疾病性质、手术效果及预后不确定有关。3.知识缺乏：缺乏嗜铬细胞瘤术前准备的相关知识。4.潜在并发症：高血压危象、心律失常、低血压休克（扩容不足所致）。（二）护理目标1.患者术前血压控制在120-150/80-100mmHg之间，心率控制在60-80次/分，无高血压危象及严重心律失常发生。2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。3.患者及家属掌握嗜铬细胞瘤术前准备的相关知识，包括饮食、用药、活动等注意事项。4.患者术前扩容充分，无低血压休克等并发症发生。（三）护理措施计划1.病情监测：密切监测患者血压、心率变化，每2小时测量1次，血压波动明显时每30分钟至1小时测量1次，记录血压、心率变化趋势。观察患者有无头晕、头痛、心悸、出汗等症状发作，记录发作频率、持续时间及伴随症状。监测患者意识状态、瞳孔变化及四肢末梢循环情况。2.血压控制护理：遵医嘱给予α受体阻滞剂（酚苄明）口服，从小剂量开始，逐渐加量，观察用药后的血压变化及不良反应，如鼻塞、头晕、直立性低血压等。指导患者服药后缓慢改变体位，避免突然起立导致体位性低血压。如患者血压持续升高，遵医嘱给予硝普钠静脉泵入，严格控制泵速，密切监测血压变化，避免血压下降过快。3.心率控制护理：如患者心率持续大于90次/分，遵医嘱给予β受体阻滞剂（美托洛尔）口服，观察用药后心率变化及有无心动过缓、支气管痉挛等不良反应。4.扩容护理：术前遵医嘱给予静脉补液，补充晶体液及胶体液，扩充血容量，改善微循环，预防术后低血压。记录患者24小时出入量，观察患者皮肤弹性、尿量等情况，评估扩容效果。5.饮食护理：给予患者高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进儿茶酚胺的排泄。避免食用辛辣、刺激性食物，避免饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮品。6.心理护理：主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，向患者及家属讲解嗜铬细胞瘤的疾病知识、手术方法、术前准备的重要性及预后情况，消除患者的顾虑和担忧。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。7.活动指导：指导患者卧床休息，避免剧烈运动、情绪激动、突然改变体位等诱发血压升高的因素。病情稳定后可适当在床上活动，如翻身、四肢活动等，但需有人陪同，防止跌倒。8.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、凝血功能等。术前1日给予患者皮肤准备、肠道准备，如清洁灌肠。术前禁食禁水，遵医嘱给予术前用药。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于2025年5月10日10：00入院，责任护士热情接待患者，协助患者办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。为患者测量生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压160/100mmHg。遵医嘱为患者建立静脉通路，给予生理盐水500ml静脉滴注。向患者及家属采集病史，进行体格检查，告知患者需完善的各项检查项目及注意事项。指导患者卧床休息，避免剧烈活动，给予清淡易消化的饮食。因患者血压偏高，遵医嘱给予酚苄明10mg口服，每日2次，并告知患者服药后可能出现的不良反应及注意事项。密切观察患者血压变化，每2小时测量1次，记录血压值。患者入院后情绪略显焦虑，责任护士主动与患者沟通，向患者讲解疾病相关知识，缓解患者的焦虑情绪。（二）入院第2-3天护理入院第2天，患者晨起血压155/95mmHg，脉搏85次/分，无头晕、头痛等不适。遵医嘱继续给予酚苄明10mg口服，每日2次。协助患者完成血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白、血儿茶酚胺、尿儿茶酚胺等实验室检查，以及腹部增强CT、腹部MRI、心脏彩超等影像学检查。检查过程中密切陪同患者，观察患者有无不适反应。患者下午出现一次头晕，测血压170/105mmHg，立即让患者卧床休息，给予吸氧3L/min，密切监测血压变化，每30分钟测量1次。30分钟后患者血压降至160/100mmHg，头晕症状缓解。责任护士向患者强调卧床休息的重要性，避免情绪激动。入院第3天，患者血压150/90mmHg，脉搏82次/分。实验室检查结果回报：血儿茶酚胺中去甲肾上腺素1200pg/ml，肾上腺素150pg/ml；尿儿茶酚胺中去甲肾上腺素800μg/24h，肾上腺素120μg/24h，均显著升高。影像学检查提示右侧肾上腺嗜铬细胞瘤。主管医生根据检查结果调整治疗方案，将酚苄明剂量增至20mg口服，每日2次。责任护士向患者及家属解释调整用药的原因，告知患者服药后注意缓慢改变体位，防止体位性低血压。密切观察患者用药后的血压变化及不良反应，患者服药后出现轻微鼻塞，无其他不适，告知患者为药物常见不良反应，无需特殊处理。（三）入院第4-7天护理入院第4天，患者血压145/85mmHg，脉搏80次/分，无头晕、头痛等不适。遵医嘱继续给予酚苄明20mg口服，每日2次。开始给予静脉扩容治疗，遵医嘱给予生理盐水500ml+羟乙基淀粉500ml静脉滴注，每日1次。记录患者24小时出入量，患者当日入量2500ml，出量2000ml，尿量1800ml。指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上。入院第5天，患者血压140/80mmHg，脉搏78次/分。患者诉夜间睡眠稍差，责任护士了解到患者因担心手术效果而失眠，给予心理疏导，向患者介绍手术医生的经验及成功案例，鼓励患者放松心情，必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服助眠。患者服药后睡眠改善，次日晨起精神状态良好。入院第6天，患者血压135/80mmHg，脉搏75次/分。遵医嘱继续给予酚苄明20mg口服，每日2次，静脉扩容治疗。患者无明显不适，可在床上适当活动，如翻身、四肢伸展等。责任护士指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，为术后预防肺部并发症做准备。入院第7天，患者血压130/75mmHg，脉搏72次/分。复查血儿茶酚胺：去甲肾上腺素800pg/ml，肾上腺素80pg/ml，较入院时明显下降。遵医嘱将酚苄明剂量减至10mg口服，每日2次，继续静脉扩容治疗。患者情绪稳定，积极配合治疗及护理。（四）入院第8-10天护理入院第8天，患者血压130/80mmHg，脉搏70次/分。患者无不适症状，食欲良好，睡眠正常。遵医嘱继续给予酚苄明10mg口服，每日2次，静脉扩容治疗。责任护士协助患者完成心电图、胸片、凝血功能等术前检查，检查结果均正常。向患者及家属讲解术前准备的具体内容，包括皮肤准备、肠道准备、禁食禁水时间等。入院第9天，患者血压125/75mmHg，脉搏68次/分。遵医嘱继续给予酚苄明10mg口服，每日2次，静脉扩容治疗。术前1日，责任护士为患者进行皮肤准备，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线。给予患者清洁灌肠，指导患者术前禁食12小时、禁水4小时。向患者讲解术后注意事项，如体位、饮食、活动等。患者情绪略显紧张，责任护士再次给予心理疏导，缓解患者的紧张情绪。入院第10天（手术当日），患者晨起血压120/70mmHg，脉搏65次/分。术前30分钟，遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射。协助患者更换手术衣，护送患者至手术室。与手术室护士进行交接，详细告知患者的病情、术前用药情况及护理要点。（五）护理过程中的病情观察与处理在整个术前准备过程中，密切监测患者的血压、心率变化，及时记录。患者共出现2次血压升高，分别为入院第2天下午血压170/105mmHg和入院第6天上午血压145/90mmHg，均及时让患者卧床休息、吸氧，并密切观察血压变化，未给予降压药物调整，血压均自行降至正常范围。患者服药后出现轻微鼻塞，为酚苄明的常见不良反应，告知患者无需特殊处理，症状逐渐减轻。患者出现1次失眠，给予心理疏导及地西泮口服后睡眠改善。通过静脉扩容治疗，患者皮肤弹性良好，尿量正常，24小时出入量基本平衡，扩容效果良好。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测到位：在术前准备过程中，严格按照护理计划密切监测患者的血压、心率变化，及时发现患者血压升高的情况，并采取有效的护理措施，防止了高血压危象的发生。通过监测血、尿儿茶酚胺水平，及时了解患者病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。2.用药护理规范：严格遵医嘱给予患者α受体阻滞剂和β受体阻滞剂治疗，密切观察用药后的不良反应，如鼻塞、头晕、体位性低血压等，及时告知患者相关注意事项，指导患者缓慢改变体位，避免了体位性低血压的发生。3.心理护理有效：针对患者因对疾病及手术的担忧而产生的焦虑、紧张情绪，责任护士主动与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，向患者及家属讲解疾病知识和手术相关信息，消除了患者的顾虑，使患者能够积极配合治疗及护理。4.扩容护理合理：根据患者的病情，遵医嘱给予静脉扩容治疗，记录患者24小时出入量，观察患者的皮肤弹性、尿量等情况，评估扩容效果，确保了术前扩容充分，为手术的顺利进行和术后恢复奠定了基础。（二）护理不足1.健康宣教不够全面：在术前准备过程中，虽然向患者及家属讲解了嗜铬细胞瘤术前准备的相关知识，但对于患者术后可能出现的并发症及应对措施讲解不够详细，导致患者及家属对术后护理了解不足。2.饮食指导不够个性化：给予患者的饮食指导较为笼统，没有根据患者的具体口味和饮食习惯制定个性化的饮食方案，导致部分患者食欲不佳。3.对患者活动的指导不够