嗜铬细胞瘤围手术期的护理个案

嗜铬细胞瘤围手术期的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，已婚，育有1子，职业为教师。因“反复阵发性头晕、头痛伴心悸3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现阵发性头晕、头痛，呈搏动性胀痛，以双侧颞部为主，伴心悸、多汗，每次发作持续5-10分钟，休息后可自行缓解，未予重视。1个月前上述症状发作频率增加，每周约3-4次，发作时自测血压约160/100mmHg，曾在当地医院就诊，予“硝苯地平缓释片10mgpobid”降压治疗，效果不佳，血压波动较大。1周前患者在情绪激动后症状再次发作，头晕、头痛加剧，伴视物模糊、恶心，无呕吐，心悸明显，自测血压达200/120mmHg，休息30分钟后血压降至150/90mmHg，为求进一步诊治来我院，门诊以“高血压原因待查：嗜铬细胞瘤？”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP170/105mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N62%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）；血生化：肝肾功能、电解质均正常，空腹血糖5.6mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L；血儿茶酚胺：去甲肾上腺素1200pg/ml（正常参考值125-310pg/ml），肾上腺素250pg/ml（正常参考值0-90pg/ml）；24小时尿儿茶酚胺：去甲肾上腺素850μg/24h（正常参考值10-80μg/24h），肾上腺素150μg/24h（正常参考值0-20μg/24h）；24小时尿香草扁桃酸（VMA）18mg/24h（正常参考值2-6mg/24h）。2.影像学检查：腹部超声：右侧肾上腺区探及一大小约4.5-×3.8-的低回声肿块，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示肿块内可见少量血流信号；腹部增强CT：右侧肾上腺占位性病变，大小约4.6-×3.9-，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，考虑嗜铬细胞瘤可能性大；心脏超声：左心室舒张功能轻度减退，射血分数62%，余未见明显异常；头颅CT：未见明显异常。（五）心理社会评估患者为教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因反复出现高血压症状且病因不明，担心疾病性质及预后，存在焦虑情绪。患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，经济条件尚可，能承担治疗费用。患者住院期间希望得到详细的疾病相关知识指导，积极配合治疗与护理。（六）护理诊断1.有受伤的风险：与阵发性高血压引起的头晕、头痛有关。2.焦虑：与担心疾病预后及手术风险有关。3.知识缺乏：缺乏嗜铬细胞瘤疾病相关知识及围手术期护理要点。4.潜在并发症：高血压危象、低血压、低血糖、术后出血、感染等。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标：术前将患者血压控制在相对稳定范围（收缩压130-150mmHg，舒张压80-90mmHg），心率控制在60-80次/分；患者头晕、头痛症状缓解；焦虑情绪减轻；掌握疾病相关知识及术前注意事项；预防高血压危象等并发症的发生。2.护理措施计划：密切监测生命体征，尤其是血压变化，每2小时测量一次，发作时随时测量；遵医嘱给予降压、控制心率药物，并观察药物疗效及不良反应；提供安静舒适的住院环境，避免情绪激动、劳累等诱发因素；给予心理护理，缓解患者焦虑情绪；开展健康宣教，讲解疾病知识、手术方法及术前准备内容。（二）术后护理计划与目标1.护理目标：术后患者生命体征平稳，无明显血压、血糖波动；伤口愈合良好，无出血、感染等并发症；引流管通畅，引流液颜色、量、性质正常；患者疼痛得到有效控制；逐渐恢复正常饮食及活动；掌握术后康复知识。2.护理措施计划：术后转入ICU监护24-48小时，密切监测生命体征、意识状态、血氧饱和度等；妥善固定引流管，观察引流情况；遵医嘱给予补液、止血、抗感染、止痛等治疗；做好伤口护理，定期换药；指导患者合理饮食及活动；观察有无并发症迹象，及时发现并处理。（三）出院指导计划与目标1.护理目标：患者及家属掌握出院后自我护理要点，包括饮食、活动、用药、复查等；患者能正确监测血压、血糖；无远期并发症发生，顺利康复。2.护理措施计划：制定详细的出院指导方案，包括饮食原则、活动强度及时间、药物服用方法及注意事项、复查时间及项目等；教会患者及家属正确测量血压、血糖的方法；告知患者出院后若出现不适症状应及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预措施1.病情监测与护理：患者入院后，立即给予心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征。血压监测采用无创血压监测，每2小时测量一次，记录血压变化情况。3月11日上午10时，患者突然出现头晕、头痛加剧，伴心悸、多汗，测血压210/125mmHg，心率110次/分。立即让患者卧床休息，头偏向一侧，避免跌倒受伤，同时通知医生。遵医嘱给予硝普钠50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，起始剂量10μg/min，根据血压调整滴速，每5分钟测量一次血压。经过30分钟的治疗，患者血压逐渐降至160/95mmHg，头晕、头痛症状缓解，心率降至90次/分。之后继续监测血压，将硝普钠滴速调整至25μg/min，维持血压在140-150/85-90mmHg。同时，密切观察患者有无头痛、视物模糊、胸痛等高血压危象表现，以及有无恶心、呕吐、腹痛等肾上腺危象前驱症状。2.用药护理：遵医嘱给予酚苄明10mg口服，每日2次，逐渐增加剂量，以控制血压。用药期间密切观察患者有无体位性低血压反应，告知患者服药后改变体位时动作缓慢，避免突然起立。3月13日，患者服药后30分钟起床时出现头晕、眼前发黑，测卧位血压145/90mmHg，立位血压110/70mmHg，立即让患者平卧休息，5分钟后症状缓解。及时告知医生，医生将酚苄明剂量调整为10mg口服，每日1次，并嘱咐患者卧床休息时适当抬高床头，促进体位性低血压的适应。同时，遵医嘱给予美托洛尔25mg口服，每日2次，控制心率在60-80次/分。用药期间监测心率变化，若心率低于60次/分，及时通知医生调整药物剂量。3.饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用辛辣、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以促进儿茶酚胺的排泄。告知患者避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，以免诱发高血压发作。患者食欲尚可，能遵医嘱进食，每日进食主食约200g，蛋白质约60g，蔬菜约500g，水果约200g。4.心理护理：患者因担心疾病预后及手术风险，焦虑情绪明显。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者详细讲解嗜铬细胞瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者手术是治疗该病的有效方法，且我院手术技术成熟，让患者树立治疗信心。同时，向患者介绍成功病例，缓解其焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过心理护理，患者焦虑情绪逐渐减轻，能积极配合治疗与护理。5.术前准备：术前完善各项检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查等，确保手术安全。术前1日给予患者皮肤准备，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线，包括会阴部皮肤。告知患者术前禁食12小时，禁饮4小时。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道，防止术后腹胀及感染。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射，苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，以镇静、抗胆碱。（二）术后护理过程与干预措施1.病情监护：患者于3月16日在全麻下行腹腔镜右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，手术历时2小时，术中出血约100ml，术后转入ICU监护。给予心电监护、无创血压监测、血氧饱和度监测，每15-30分钟测量一次生命体征。术后1小时，患者血压降至90/60mmHg，心率105次/分，意识清楚，面色苍白。立即通知医生，遵医嘱快速补液，给予生理盐水500ml静脉滴注，同时静脉推注多巴胺20mg，血压逐渐升至110/70mmHg，心率降至90次/分。之后继续监测血压，根据血压情况调整补液速度及多巴胺用量，维持血压在100-120/60-70mmHg。术后6小时，患者血压稳定在115/75mmHg左右，停用多巴胺，改为常规补液。同时，密切观察患者意识状态、瞳孔变化、腹部症状及体征，监测血糖变化，每2小时测量一次血糖，术后2小时血糖为4.2mmol/L，术后4小时血糖为3.8mmol/L，遵医嘱给予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，之后血糖维持在4.5-5.5mmol/L。2.引流管护理：术后患者携带右侧肾上腺区引流管一根，妥善固定引流管，标明引流管名称及日期，保持引流管通畅，避免打折、受压、扭曲。观察引流液的颜色、量、性质，每小时记录一次。术后12小时内引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后24小时引流液量约50ml，颜色转为淡红色；术后48小时引流液量约20ml，颜色淡黄色。术后48小时，经医生评估后拔除引流管，拔管后观察伤口有无渗液、渗血情况。3.伤口护理：术后伤口用无菌敷料覆盖，定期换药，观察伤口有无红肿、渗液、渗血等感染迹象。术后第1天换药时，伤口敷料干燥，无渗液、渗血；术后第3天换药时，伤口*局部轻微红肿，给予碘伏消毒，更换无菌敷料，并遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%生理盐水250ml中静脉滴注，每日1次，预防感染。术后第5天换药时，伤口红肿消退，无渗液，愈合良好。4.疼痛护理：患者术后出现伤口疼痛，疼痛评分4-5分。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次，用药后30分钟疼痛评分降至2-3分。同时，给予心理疏导，分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛感受。告知患者避免剧烈咳嗽、翻身，以免加重伤口疼痛，咳嗽时用手按压伤口两侧。5.饮食与活动护理：术后6小时，患者意识清楚，无恶心、呕吐等不适，给予少量温开水。术后12小时，给予流质饮食，如米汤、稀粥等；术后24小时，过渡到半流质饮食，如面条、馄饨等；术后48小时，改为普通饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，促进伤口愈合。活动方面，术后6小时协助患者床上翻身，每2小时一次；术后12小时协助患者坐起；术后24小时协助患者下床站立，逐渐增加活动量；术后48小时，患者可在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日3-4次。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。6.并发症预防与护理：密切观察患者有无术后出血迹象，如血压下降、心率加快、面色苍白、引流液增多且颜色鲜红等，若出现上述情况，立即通知医生处理。观察患者有无感染迹象，如体温升高、伤口红肿疼痛、白细胞计数升高等，术后每日监测体温4次，体温均在36.5-37.2℃之间，白细胞计数逐渐恢复正常。观察患者有无低血糖反应，如头晕、心慌、出冷汗等，定时监测血糖，及时补充葡萄糖。（三）出院指导与随访患者术后恢复良好，伤口愈合佳，无并发症发生，于3月23日出院。出院时给予详细的出院指导：1.饮食指导：继续给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。保持饮食规律，少量多餐，避免暴饮暴食。2.活动指导：出院后逐渐增加活动量，术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度运动，每次活动时间不超过30分钟，每日2-3次。术后3个月可恢复正常工作及生活，但仍需避免过度劳累。3.用药指导：出院后无需服用降压、降糖药物，但需遵医嘱服用维生素C、维生素B族等药物，促进身体恢复。告知患者不可自行增减药物剂量或停药。4.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月、1年分别到医院复查，复查项目包括血儿茶酚胺、24小时尿VMA、腹部超声或CT等，以监测病情变化，及时发现复发情况。5.自我监测与就诊指导：教会患者及家属正确测量血压、血糖的方法，每日测量血压1-2次，每周测量血糖1-2次，记录测量结果。若出现头晕、头痛、心悸、血压明显波动、伤口红肿疼痛等不适症状，应及时到医院就诊。出院后1个月随访，患者无不适症状，血压维持在120-130/75-85mmHg，血糖正常，伤口愈合良好。患者及家属对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：术前密切监测患者血压变化，及时发现高血压危象，并配合医生采取有效的急救措施，避免了严重并发症的发生。术后转入ICU监护，严密监测生命体征、血糖等指标，及时发现低血压、低血糖等情况，给予及时处理，保证了患者的生命安全。2.用药护理细致：对于术前使用的降压、控制心率药物，密切观察药物疗效及不良反应，尤其是体位性低血压的观察，及时调整药物剂量，确保用药安全。术后根据患者病情变化，合理调整补液速度及药物用量，维持患者生命体征稳定。3.心理护理有效：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理护理措施，如沟通交流、知识讲解、成功病例介绍等，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康宣教全面：从术前到出院，给予患者系统的健康宣教，包括疾病知识、术前准备、术后护理、出院指导等内容，让患者及家属充分了解疾病相关知识，掌握自我护理要点，促进了患者的康复。（二）护理不足1.多学科协作不够紧