嗜酸粒细胞性食管炎的护理个案

嗜酸粒细胞性食管炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，38岁，已婚，育有一子，从事IT行业工作。因“反复吞咽困难2年，加重伴胸骨后疼痛1个月”于2025年3月10日入院。患者自述2年前无明显诱因出现吞咽固体食物时梗阻感，偶伴食物反流，当时未予重视，自行调整饮食为软食后症状稍有缓解。1个月前上述症状明显加重，进食馒头、米饭等固体食物时需饮水辅助下咽，且出现胸骨后烧灼样疼痛，夜间平卧时症状尤为明显，影响睡眠。近1个月体重下降5kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“吞咽困难查因”收入消化内科。（二）现病史患者入院前2年出现吞咽困难，以固体食物为主，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、盗汗。曾于当地医院行胃镜检查，提示“食管上段黏膜充血水肿”，予“奥美拉唑”口服后症状无明显改善。1个月前吞咽困难加重，进食固体食物时常发生食物嵌顿，需用力咳嗽或饮水后才能缓解，伴胸骨后疼痛，呈持续性，程度VAS评分6分（0-10分），夜间平卧时疼痛加剧，需半卧位休息。近1个月食欲差，每日进食量约为平时的1/2，体重从70kg降至65kg。大小便正常，睡眠质量差，每日睡眠时间约4小时。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。对海鲜（虾、蟹）过敏，接触后出现皮肤瘙痒、荨麻疹，否认其他药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重65kg，BMI21.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，淋巴细胞比例20.1%，单核细胞比例3.2%，嗜酸粒细胞比例11.4%（正常参考值0.4%-8.0%），嗜酸粒细胞计数1.28×10⁹/L（正常参考值0.02-0.52×10⁹/L），血红蛋白135g/L，血小板计数235×10⁹/L。2.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38.5g/L（正常参考值40-55g/L），球蛋白25g/L，白球比1.54，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。3.过敏原检测（2025年3月11日）：总IgE350IU/ml（正常参考值0-100IU/ml），特异性IgE：牛奶2.8IU/ml（++），鸡蛋3.2IU/ml（++），小麦1.5IU/ml（+），尘螨1.8IU/ml（+）。4.胃镜检查（2025年3月12日）：食管上段距门齿18-22-处黏膜弥漫性充血、水肿，可见纵行糜烂及白色渗出物附着，管腔轻度狭窄，内镜通过稍受阻；食管中段及下段黏膜充血水肿，散在点片状糜烂；贲门、胃底、胃体、胃窦黏膜光滑，色泽正常，蠕动好；幽门圆，开闭好；十二指肠球部及降部未见异常。于食管上段病变处取活检3块，病理提示：食管黏膜慢性炎症，黏膜固有层及上皮内可见大量嗜酸粒细胞浸润，计数为35个/HPF（正常参考值<15个/HPF）。5.食管钡餐造影（2025年3月13日）：食管上段管腔轻度狭窄，黏膜皱襞紊乱、增粗，钡剂通过缓慢，可见钡剂滞留现象，中下段食管未见明显狭窄及充盈缺损。6.食管压力测定（2025年3月14日）：食管下括约肌压力正常（30mmHg），食管体部蠕动波幅稍降低，未见食管下括约肌松弛不全。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在吞咽困难，进食固体食物需饮水辅助，偶有食物嵌顿；胸骨后疼痛VAS评分6分，影响睡眠；体重下降5kg，BMI21.2kg/m²，白蛋白稍低，提示存在轻度营养不良风险；血常规提示嗜酸粒细胞比例及计数明显升高，过敏原检测示多种食物及尘螨过敏。2.心理状态评估：患者因吞咽困难、疼痛症状持续存在，担心病情严重程度及预后，出现焦虑情绪，SAS评分58分（轻度焦虑）；睡眠质量差，每日睡眠时间仅4小时，PSQI评分12分（中度睡眠障碍）。3.社会支持评估：患者已婚，妻子及儿子对其关心照顾周到，家庭支持系统良好；单位同事及领导对其病情表示理解，允许其病休治疗，社会支持度较高。4.疾病认知评估：患者对嗜酸粒细胞性食管炎疾病知识缺乏，仅知道自己有吞咽困难，不了解疾病的病因、治疗方法及饮食注意事项，治疗依从性有待提高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.吞咽困难：与食管黏膜炎症、水肿及管腔狭窄有关。2.慢性疼痛：与食管黏膜糜烂、炎症刺激有关。3.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食减少有关。4.焦虑：与疾病症状持续、担心预后有关。5.睡眠形态紊乱：与胸骨后疼痛、焦虑情绪有关。6.知识缺乏：缺乏嗜酸粒细胞性食管炎的疾病知识、治疗及饮食护理相关知识。7.有窒息的风险：与吞咽困难、食物嵌顿有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者吞咽困难症状缓解，进食半流质食物时无需饮水辅助，无食物嵌顿发生。胸骨后疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每日睡眠时间达6小时以上。患者营养状况得到初步改善，白蛋白水平升至39g/L以上，体重无进一步下降。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。患者了解嗜酸粒细胞性食管炎的基本疾病知识及饮食注意事项。2.长期目标（入院8-30天及出院后）：患者吞咽困难症状明显改善，可正常进食软食，无吞咽困难及食物嵌顿发生。胸骨后疼痛消失，睡眠质量良好，PSQI评分降至7分以下。患者营养状况恢复正常，白蛋白水平维持在40g/L以上，体重恢复至68kg以上。患者焦虑情绪消失，能积极配合治疗及护理。患者掌握疾病的治疗方法、饮食管理及自我监测要点，治疗依从性良好。患者出院后3个月内无疾病复发。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.吞咽功能监测：每日评估患者吞咽困难的程度，采用吞咽功能分级x（洼田饮水试验）进行评估，入院时患者洼田饮水试验分级为Ⅲ级（饮30ml水，有呛咳，分两次以上喝完），之后每日上午10点及下午4点各评估一次，并记录评估结果。观察患者进食时的表现，如有无进食缓慢、费力、呛咳、食物嵌顿等情况，及时发现并处理吞咽困难加重的迹象。2.疼痛监测：采用VAS评分法，每日早晚各评估患者胸骨后疼痛程度一次，记录评分结果。观察疼痛的性质、持续时间、诱发因素及缓解因素，如疼痛是否与进食、体位有关，服用止痛药后疼痛缓解情况等。若疼痛评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱调整止痛药物剂量或种类。3.营养状况监测：每日监测患者体重，每周测量2次（周一、周四晨起空腹），记录体重变化。定期复查血常规、血生化指标，重点关注嗜酸粒细胞计数、白蛋白、血红蛋白等指标的变化，评估营养改善情况。记录患者每日进食量、进食种类，计算每日热量摄入，确保患者每日热量摄入达到1500kcal以上。4.生命体征及实验室指标监测：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无发热等感染迹象。每周复查血常规2次，观察嗜酸粒细胞比例及计数变化，评估病情活动度。根据医嘱复查胃镜及病理检查，观察食管黏膜炎症改善情况。（二）用药护理1.质子泵抑制剂（PPI）：患者遵医嘱予埃索美拉唑肠溶片40mgpobid，餐前30分钟服用。向患者解释药物的作用机制（抑制胃酸分泌，减轻食管黏膜损伤）、用法用量及注意事项。告知患者服用时需整片吞服，不可咀嚼或压碎，以免影响药效。观察药物不良反应，如头痛、腹泻、恶心等，若出现不适及时报告医生。患者用药3天后出现轻微腹泻，每日2-3次，告知医生后，医生考虑为药物不良反应，予蒙脱石散3gpotid，症状缓解。2.糖皮质激素：患者遵医嘱予布地奈德混悬液2mg+生理盐水5ml雾化吸入bid，雾化后漱口。向患者及家属演示雾化吸入的正确方法，指导患者雾化时用口深吸气，使药物充分到达食管黏膜。强调雾化后必须彻底漱口（包括口腔、咽喉部），防止口腔念珠菌感染及声音嘶哑。观察患者雾化后的反应，如有无咳嗽、咽痛等不适。患者用药1周后未出现口腔念珠菌感染及声音嘶哑等不良反应。3.止痛药物：患者胸骨后疼痛明显时，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn（q6h）。告知患者药物的作用、用法及不良反应，如胃肠道刺激、头晕等，嘱患者饭后服用，以减轻胃肠道刺激。记录用药时间、剂量及疼痛缓解情况，避免过量用药。患者入院前3天每日服用1-2次止痛药物，3天后疼痛评分降至3分以下，未再服用止痛药物。4.营养补充剂：遵医嘱予肠内营养制剂（安素）50gpotid，用温开水冲调后服用。向患者说明营养补充剂的作用，为机体提供营养支持，改善营养不良状况。指导患者冲调方法（水温不宜过高，以免破坏营养成分）及服用时间（两餐之间）。观察患者服用后的反应，如有无腹胀、腹泻等，患者服用后无明显不适。（三）饮食护理1.饮食评估与计划：根据患者过敏原检测结果（牛奶、鸡蛋、小麦过敏）及吞咽困难程度，与营养科医生共同制定个性化饮食方案。入院初期（1-3天）给予流质饮食，如米汤、稀藕粉、菜汁等，避免牛奶、鸡蛋、小麦及其制品。3天后患者吞咽困难稍缓解，改为半流质饮食，如粥、烂面条（非小麦制品，用米粉制作）、蒸蛋羹（用鸭蛋替代鸡蛋）等。1周后患者吞咽困难明显缓解，改为软食，如软米饭、鱼肉泥、豆腐等，继续避免过敏食物。2.饮食指导：向患者及家属详细讲解饮食注意事项，强调严格避免过敏食物（牛奶、鸡蛋、小麦及其制品，如牛奶、酸奶、蛋糕、面包、馒头等），告知患者阅读食品标签，避免食用含有过敏成分的加工食品。指导患者进食时细嚼慢咽，少量多餐，每日5-6餐，避免进食过快、过急或过量。进食时采取半卧位或坐位，进食后不宜立即平卧，保持坐位或半卧位30分钟以上，防止食物反流。避免进食辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜等）、过冷或过热食物，以免刺激食管黏膜，加重疼痛。3.饮食监测与调整：密切观察患者进食后的反应，如有无吞咽困难加重、呛咳、腹痛、腹泻等不适。记录患者每日进食种类、量及进食后的反应，根据患者吞咽功能及耐受情况及时调整饮食方案。患者入院第5天进食半流质饮食时出现轻微腹胀，减少每餐进食量，增加进食次数后症状缓解。入院2周后患者可正常进食软食，无吞咽困难及不适。4.营养支持：若患者吞咽困难严重，无法经口进食或进食量明显不足时，做好肠内营养管置入的准备，给予肠内营养支持。向患者及家属解释肠内营养管置入的目的、方法及注意事项，取得患者配合。本例患者经口进食逐渐改善，未行肠内营养管置入。（四）症状护理1.吞咽困难护理：鼓励患者进食时集中注意力，避免分心。提供安静、舒适的进食环境，减少外界干扰。对于进食缓慢的患者，给予足够的时间进食，避免催促。若患者出现食物嵌顿，立即采取措施，如鼓励患者用力咳嗽、饮水，或用手指刺激咽喉部催吐，必要时配合医生使用喉镜取出异物。向患者及家属讲解食物嵌顿的紧急处理方法，提高患者自我应对能力。患者入院期间未发生食物嵌顿。2.疼痛护理：指导患者采用非药物止痛方法，如深呼吸、放松训练、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛。给予患者舒适的体位，如半卧位或坐位，减轻食管黏膜的牵拉，缓解疼痛。保持环境安静、舒适，避免噪音刺激，利于患者休息。患者通过听音乐、深呼吸等方法，疼痛得到一定程度的缓解。3.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈运动及情绪激动。睡前可给予温水泡脚、听轻音乐等，促进睡眠。患者疼痛缓解后，睡眠质量逐渐改善，入院1周后每日睡眠时间达6-7小时。（五）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的主诉及感受，给予患者关心、理解和支持。尊重患者的意见和需求，及时为患者解决问题，增强患者对护士的信任。2.心理疏导：向患者讲解嗜酸粒细胞性食管炎的疾病知识，包括病因、治疗方法、预后等，让患者了解疾病是可以控制的，减轻患者对疾病的恐惧和担心。鼓励患者表达自己的焦虑情绪，给予针对性的心理疏导，如引导患者采用积极的应对方式，转移注意力等。3.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持和照顾，让患者感受到家庭的温暖。与家属沟通患者的病情及治疗x，争取家属的配合，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法、冥想等，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。患者经过心理护理后，焦虑情绪明显减轻，入院2周后SAS评分降至45分。（六）健康教育1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属介绍嗜酸粒细胞性食管炎的病因（如过敏、免疫因素等）、临床表现（吞咽困难、胸痛、反流等）、诊断方法（胃镜、病理检查等）及治疗原则，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药指导：详细告知患者出院后需服用的药物名称、用法用量、作用机制及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行停药或调整药物剂量。指导患者正确服用药物，如埃索美拉唑肠溶片需餐前30分钟整片吞服，布地奈德混悬液雾化后需彻底漱口等。告知患者出现药物不良反应时的处理方法，及时就医。3.饮食指导：再次强调饮食管理的重要性，严格避免过敏食物（牛奶、鸡蛋、小麦及其制品），指导患者如何识别食物标签中的过敏成分。鼓励患者记录饮食日记，记录每日进食的食物种类、量及进食后的反应，便于发现潜在的过敏原。告知患者饮食调整是一个长期的过程，需耐心坚持，避免因饮食不当导致病情复发。4.自我监测与随访指导：指导患者自我监测吞咽困难、胸痛等症状变化，若出现症状加重或复发，及时就医。告知患者出院后定期随访的时间及项目，出院后1个月、3个月、6个月复查血常规、嗜酸粒细胞计数，3个月复查胃镜。提醒患者按时随访，不可因症状缓解而忽视随访。5.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜。保持心情舒畅，避免精神紧张及焦虑情绪。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强机体免疫力，但避免剧烈运动。戒烟戒酒，避免接触粉尘、刺激性气体等诱发因素。（七）安全护理1.防窒息护理：患者存在吞咽困难，有窒息的风险。告知患者进食时不可说话、大笑，避免分心。进食时采取坐位或半卧位，避免平卧位进食。准备好吸引器、喉镜等急救物品，放在患者床旁，以备不时之需。向患者及家属讲解窒息的紧急处理方法，如海姆立克急救法，提高患者及家属的应急处理能力。2.防跌倒护理：患者因疼痛、焦虑等因素可能导致睡眠不足，有跌倒的风险。保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。指导患者起床时动作缓慢，先坐起片刻，再站立行走。床旁设置呼叫器，嘱患者有需要时及时呼叫护士。四、护理反思与改进（一）护理成效1.患者症状改善：经过30天的治疗与护理，患者吞咽困难症状明显改善，洼田饮水试验分级降至Ⅰ级（饮30ml水，一次喝完，无呛咳），可正常进食软食，无食物嵌顿发生。胸骨后疼痛消失，VAS评分降至0分。睡眠质量良好，每日睡眠时间达7-8小时，PSQI评分降至5分。2.营养状况改善：患者体重从入院时的65kg增至69kg，BMI升至22.5kg/m²。白蛋白水平升至41g/L，血常规中嗜酸粒细胞比例降至5.2%，嗜酸粒细胞计数降至0.58×10⁹/L，均恢复至正常范围。3.心理状态改善：患者焦虑情绪消失，SAS评分降至42分，能积极配合治疗及护理，对疾病的治疗充满信心。4.疾病认知及依从性提高：患者及家属掌握了嗜酸粒细胞性食管炎的疾病知识、治疗方法、饮食管理及自我监测要点，能遵医嘱服药，严格控制饮食，按时随访。（二）护理中存在的问题1.饮食管理的难度较大：患者对多种食物过敏（牛奶、鸡蛋、小麦），日常饮食中需严格避免这些食物，导致患者饮食选择受限，初期存在食欲差、进食量不足的问题。虽然制定了个性化饮食方案，但患者及家属在识别食物标签中的过敏成分方面仍存在困难，需要进一步加强指导。2.患者对疾病的长期管理认识不足：患者在症状缓解后，对疾病的长期治疗及随访重视程度不够，存在自行调整饮食或停药的潜在风险。在健康教育过程中，虽然强调了长期管理的重要性，但患者的理解和记忆仍有待加强。3.护理评估的全面性有待提高：在护理过程中，虽然对患者的吞咽功能、疼痛、营养状况等进行了评估，但对患者的社会心理需求评估不够深入，如患者因疾病导致工作受限，可能存在经济压力等问题，未及时给予关注和帮助。4.多学科协作不够紧密：嗜酸粒细胞性食管炎的治疗需要消化内科、营养科、变态反应科等多学科协作，但在本次护理过程中，与营养