手术室局部麻醉患者的护理个案

手术室*局部麻醉患者的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，于2025年10月15日因“发现右侧乳腺肿物1月余”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年10月1日。生育史：孕2产1，足月顺产1子，目前孩子18岁，身体健康。患者职业为教师，家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。（二）主诉与现病史患者1月前洗澡时无意间发现右侧乳腺外上象限有一肿物，约“黄豆”大小，质地较硬，边界不清，活动度尚可，无明显疼痛、红肿、乳头溢液等症状。当时未予重视，后自觉肿物无明显增大，但为求进一步诊治来我院就诊。门诊行乳腺超声检查提示：右侧乳腺外上象限可见一低回声结节，大小约1.2-×0.8-，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少许血流信号。门诊以“右侧乳腺肿物性质待查”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚育史如上所述。家族史：父母健在，无乳腺疾病及其他恶性肿瘤家族史。（四）身体评估T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI：22.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双侧乳腺对称，无畸形，右侧乳腺外上象限可触及一肿物，大小约1.0-×0.8-，质地硬，边界欠清，形态不规则，活动度尚可，与皮肤及胸肌无粘连，无压痛。左侧乳腺未触及明显肿物。双侧乳头无内陷、溢液，乳晕区皮肤无异常。双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。（五）辅助检查1.乳腺超声（2025年10月14日，我院门诊）：右侧乳腺外上象限可见一低回声结节，大小约1.2-×0.8-，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少许血流信号，RI：0.65。左侧乳腺未见明显异常结节，双侧腋窝未见肿大淋巴结。提示：右侧乳腺低回声结节（BI-RADS4A类）。2.血常规（2025年10月15日，入院后）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能（2025年10月15日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。4.肝肾功能、电解质（2025年10月15日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。5.心电图（2025年10月15日，入院后）：窦性心律，心率78次/分，各导联P-QRS-T波形态正常，ST-T段无异常改变，提示大致正常心电图。6.胸部X线片（2025年10月15日，入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，提示心肺未见明显异常。（六）心理社会评估患者为教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因乳腺肿物性质不明确，担心为恶性肿瘤，存在焦虑情绪。入院后通过与患者沟通了解到，其主要担忧手术效果、术后恢复情况以及肿物的病理结果。患者家庭支持系统良好，丈夫和孩子对其关心体贴，经常陪伴左右，能给予其情感和经济上的支持。患者表示愿意积极配合治疗，但希望医护人员能详细告知病情和治疗方案，以缓解其焦虑情绪。（七）麻醉风险评估根据美国麻醉医师协会（ASA）分级，患者ASA分级为Ⅰ级，无麻醉禁忌证。*局部麻醉下行右侧乳腺肿物切除术，麻醉风险较低。但需注意患者是否对*局部麻醉药物过敏，术中密切观察患者生命体征及意识状态，防止*局麻药中毒等不良反应的发生。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及肿物病理结果有关。2.疼痛：与手术创伤及*局部麻醉药物作用消退有关。3.有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。4.知识缺乏：与对手术过程、术后护理及康复知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、术后压迫止血有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。2.患者疼痛得到有效控制，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。3.患者手术切口无红肿、渗液、发热等感染迹象，顺利愈合。4.患者能掌握手术过程、术后护理及康复相关知识。5.患者手术切口皮肤完整，无皮肤破损、压疮等情况发生。（三）护理措施1.焦虑护理（1）术前访视时，主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向患者详细介绍手术医生的技术水平、手术过程、*局部麻醉的优点及安全性、术后恢复情况等，消除患者对手术的陌生感和恐惧感。（2）向患者介绍成功的手术案例，增强其战胜疾病的信心。（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其情感支持，让患者感受到家庭的温暖。（4）术中密切观察患者的情绪变化，及时给予心理疏导，分散患者的注意力，如与患者聊一些轻松愉快的话题。2.疼痛护理（1）术前向患者讲解术后疼痛的原因、特点及缓解方法，让患者有心理准备。（2）术中严格按照医嘱使用*局部麻醉药物，确保麻醉效果良好，减少手术创伤引起的疼痛。（3）术后密切观察患者疼痛情况，采用VAS评分法每2小时评估一次疼痛程度。（4）若患者疼痛明显，VAS评分＞3分，及时报告医生，遵医嘱给予口服止痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3g）或*局部冷敷等措施缓解疼痛。（5）指导患者采取舒适的体位，避免压迫手术部位，减轻疼痛。3.感染预防护理（1）术前严格执行外科手消毒，手术器械严格灭菌，手术区域皮肤严格消毒，铺无菌巾，确保手术在无菌环境下进行。（2）术中密切观察手术切口情况，保持切口敷料清洁干燥，避免切口污染。（3）术后遵医嘱给予抗生素预防感染，指导患者按时服药。（4）观察患者体温变化，每天测量体温4次，连续测量3天，若体温＞38.5℃，及时报告医生处理。（5）保持手术切口敷料清洁干燥，若敷料有渗血、渗液，及时更换。更换敷料时严格执行无菌操作技术。（6）指导患者保持手术区域皮肤清洁，避免搔抓切口，防止切口感染。4.知识宣教护理（1）术前通过发放宣传手册、一对一讲解等方式，向患者介绍手术过程、术前准备事项（如禁食禁水时间、皮肤准备等）、*局部麻醉的配合要点等。（2）术后向患者讲解术后护理要点，如切口护理、饮食护理、活动指导、疼痛管理等。（3）向患者介绍术后康复锻炼的方法和重要性，指导患者进行适当的活动，促进身体恢复。（4）耐心解答患者提出的问题，确保患者能理解并掌握相关知识。5.皮肤完整性护理（1）术后使用弹性绷带对手术区域进行压迫止血，松紧度要适宜，避免过紧导致皮肤缺血坏死，过松导致出血。观察压迫部位皮肤的颜色、温度、感觉等情况，每1小时观察一次。（2）指导患者保持手术区域皮肤清洁干燥，避免潮湿引起皮肤破损。（3）协助患者定时翻身，避免*局部皮肤长时间受压，防止压疮的发生。（4）观察手术切口皮肤的完整性，若发现皮肤有红肿、破损等情况，及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）手术前护理与干预1.术前访视2025年10月16日上午，手术室护士到病房对患者进行术前访视。首先向患者作自我介绍，说明访视的目的。与患者进行亲切交谈，了解其心理状态，患者表示对手术比较担心，害怕肿物是恶性的，也担心手术会很疼。护士耐心倾听患者的诉说后，向患者详细介绍了手术医生的丰富经验和技术水平，告知患者右侧乳腺肿物BI-RADS4A类，恶性概率较低，即使是恶性，早期手术治疗效果也很好。同时，向患者讲解了*局部麻醉的过程和优点，*局部麻醉药物起效快、作用时间短、不良反应少，术中患者保持清醒，能与医护人员配合。还向患者展示了手术间的环境图片，介绍了手术的大致流程和术前术后的注意事项。患者听后情绪逐渐放松，表示愿意配合手术。护士还检查了患者手术区域的皮肤准备情况，右侧乳腺及腋窝区域皮肤清洁，无破损、皮疹等异常。2.术前准备（1）患者于2025年10月17日上午8时在*局部麻醉下行右侧乳腺肿物切除术。术前一天，护士指导患者进行皮肤准备，包括洗澡、更换干净的病号服，手术区域（右侧乳腺及腋窝）用肥皂水清洗干净，剃去腋毛。（2）术前告知患者禁食禁水时间，术前8小时禁食，术前4小时禁水，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（3）术前测量患者生命体征：T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：120/78mmHg，均正常。（4）协助患者更换手术服，取下身上的饰品、假牙、眼镜等物品，交由家属妥善保管。（5）建立静脉通路，选择左侧上肢贵要静脉进行静脉穿刺，成功后输注0.9%氯化钠注射液500ml，确保术中输液通畅。（6）遵医嘱给予术前用药，苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静催眠，减少患者术前焦虑。（7）准备好手术所需的器械、敷料、*局部麻醉药物（2%利多ka因注射液10ml）等，并检查其灭菌效果和有效期。（二）手术中护理与干预1.患者接入手术室2025年10月17日上午9时，护士将患者接入手术室。进入手术间后，护士向患者介绍手术间的环境、手术医生和麻醉医生，让患者熟悉周围环境，减轻陌生感。协助患者平卧于手术台上，调整手术床的高度和体位，使患者舒适。连接心电监护仪，监测患者心率、血压、血氧饱和度等生命体征，此时患者生命体征：T：36.5℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：122/80mmHg，SpO₂：99%。2.手术区域消毒与铺巾麻醉医生对患者右侧乳腺及腋窝区域进行皮肤消毒，消毒范围以手术切口为中心，向外扩展15-，消毒顺序为由内向外、自上而下。消毒完毕后，铺无菌巾，暴露手术切口区域。护士协助手术医生和麻醉医生进行无菌操作，确保手术区域无菌。3.*局部麻醉与手术配合麻醉医生在患者右侧乳腺肿物周围进行*局部浸润麻醉，抽取2%利多ka因注射液5ml，在肿物周围皮内、皮下及腺体层进行分层注射，边注射边回抽，防止*局麻药误入血管。注射完毕后，等待5分钟，询问患者手术区域是否有疼痛感，患者表示无明显疼痛，麻醉效果良好。手术医生开始进行右侧乳腺肿物切除术，护士密切配合手术医生，及时传递手术器械，如手术刀、止血钳、镊子、剪刀等。术中严格执行无菌操作，保持手术台面整洁干燥。密切观察患者生命体征变化，每5分钟监测一次，患者生命体征一直保持稳定：P：70-75次/分，BP：118-125/75-82mmHg，SpO₂：99%-100%。同时，观察患者的意识状态和面部表情，与患者进行简单的沟通交流，分散其注意力，患者情绪稳定，能配合手术操作。手术过程顺利，于上午10时30分切除肿物，肿物大小约1.2-×0.9-，送病理检查。手术医生对手术切口进行止血、缝合，缝合过程中，护士协助医生传递缝合针线、纱布等物品。4.手术切口包扎手术缝合完毕后，护士协助手术医生用无菌纱布覆盖手术切口，然后用弹性绷带进行加压包扎，包扎松紧度适宜，以能伸入一指为宜，防止切口出血和血肿形成。观察患者手术区域有无渗血、渗液，患者切口敷料干燥，无明显渗血。（三）手术后护理与干预1.术后复苏与观察手术结束后，护士将患者送至麻醉复苏室进行观察。协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。继续监测患者生命体征，每15分钟监测一次，直至患者生命体征平稳。患者术后生命体征：T：36.6℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：120/76mmHg，SpO₂：99%。观察患者意识状态，患者神志清楚，精神状态良好。询问患者手术切口疼痛情况，患者诉切口有轻微疼痛，VAS评分2分，无需特殊处理。观察手术切口敷料情况，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。观察患者有无*局麻药中毒反应，如头晕、恶心、呕吐、烦躁不安等，患者无明显不适症状。2.术后返回病房与护理术后1小时，患者生命体征平稳，无明显不适，护士将患者护送回病房。向病房护士详细交接患者的手术情况、麻醉方式、术后生命体征、切口情况及注意事项等。回病房后，协助患者取舒适卧位，告知患者术后6小时内避免剧烈活动，卧床休息。指导患者进食清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥等，避免进食辛辣、刺激性食物。3.术后切口护理术后每天更换手术切口敷料一次，更换时严格执行无菌操作技术。观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，测量切口周围皮肤温度。术后第一天，患者切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿，温度正常。术后第三天，切口敷料仍干燥，患者无诉切口疼痛加剧，切口愈合良好。4.术后疼痛管理术后每2小时用VAS评分法评估患者疼痛程度。术后6小时，患者诉切口疼痛较前略有加剧，VAS评分3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛程度，VAS评分降至1分。术后第二天，患者诉切口疼痛明显减轻，VAS评分1-2分，无需再使用止痛药。5.术后活动指导术后6小时指导患者在床上进行适当的活动，如翻身、四肢活动等，避免长时间卧床引起血栓形成。术后第一天，协助患者下床活动，活动量由小到大逐渐增加，避免剧烈运动和过度劳累，防止切口裂开。指导患者避免右侧上肢过度用力，如提重物、剧烈伸展等，以免影响切口愈合。6.术后饮食护理术后第一天指导患者进食普通饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。7.术后心理护理术后患者仍担心肿物病理结果，护士及时与患者沟通，告知患者病理结果一般需要3-5天才能出来，让患者耐心等待，同时给予其心理安慰，鼓励患者保持积极乐观的心态。患者家属也给予患者充分的关心和支持，患者情绪逐渐稳定。8.病理结果反馈与护理2025年10月20日，患者病理结果回报：右侧乳腺纤维腺瘤，良性病变。护士第一时间将病理结果告知患者和家属，患者和家属非常高兴，焦虑情绪完全缓解。护士向患者讲解了乳腺纤维腺瘤的相关知识，告知患者这是一种常见的良性肿瘤，术后复发率较低，让患者放心。同时，指导患者术后定期复查乳腺超声，每年一次，以便及时发现异常情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前焦虑情绪，护士通过术前访视详细了解患者的心理状态，采取了针对性的心理疏导措施，如介绍手术医生、手术过程、成功案例等，同时鼓励家属给予情感支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合手术和护理。术中与患者保持沟通交流，分散其注意力，进一步稳定了患者的情绪。2.细致的疼痛管理：术后采用VAS评分法定期评估患者疼痛程度，根据疼痛评分及时采取相应的干预措施，如口服止痛药、*局部冷敷等，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。3.严格的感染预防：从术前皮肤准备、手术器械灭菌、术中无菌操作到术后切口护理，每个环节都严格执行无菌操作技术，密切观察患者体温和切口情况，及时更换敷料，有效预防了手术切口感染的发生，患者切口愈合良好。4.全面的知识宣教：采用多种方式向患者进行术前术后知识宣教，如发放宣传手册、一对一讲解等，内容涵盖手术过程、术前准备、术后护理、康复锻炼等，使患者能全面掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.疼痛评估工具单一：本次护理中仅采用了VAS评分法评估患者疼痛程度，虽然该方法简单易行，但对于一些无法准确表达疼痛的患者可能存在*局限性。在今后的护理工作中，可以结合面部表情疼痛评分法等多种评估工具，更全面、准确地评估患者的疼痛情况。2.健康宣教形式不够丰富：本次健康宣教主要以发放宣传手册和一对一讲解为主，形式较为单一，可能导致患者对知识的理解和记忆不够深刻。