输卵管妊娠保守治疗的护理个案

输luan管妊娠保守治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，28岁，已婚，G2P0，因“停经42天，阴道少量流血3天，下腹痛1天”于2025年5月10日09:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2025年3月29日，预产期2026年1月5日。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。2年前曾因“难免流产”行清宫术，术后恢复良好。配偶体健，双方无遗传性疾病家族史。（二）主诉与现病史患者停经35天时自测尿HCG阳性，伴轻微恶心、乏力等早孕反应，未行进一步检查。3天前无明显诱因出现阴道少量流血，呈暗红色，量约5ml/日，无血块，未予重视。1天前出现下腹部隐痛，以右侧为主，呈持续性，无放射痛，伴肛门坠胀感，无恶心呕吐、发热等不适。今日晨起后腹痛稍加重，遂来我院就诊，门诊查血HCG：2358U/L，孕酮：12.3ng/ml；阴道B超示：子宫前位，大小约5.2-×4.8-×4.0-，宫内膜厚1.2-，宫内未见妊娠囊，右侧附件区探及一大小约2.5-×2.0-混合性包块，边界欠清，内可见少许液性暗区，盆腔内探及深约1.5-液性暗区。门诊以“异位妊娠（右侧输luan管妊娠）”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，右侧下腹部压痛（+），反跳痛（-），无肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。肛门指检：直肠前壁饱满，轻度压痛，指套无染血。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，内见少量暗红色血液，宫颈光滑，着色，举痛（+），摇摆痛（+），子宫前位，稍大，质软，活动可，压痛（±），右侧附件区可触及一约3-×2-包块，压痛明显，左侧附件区未触及明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L；血HCG：2358U/L（入院时，2025年5月10日）；孕酮：12.3ng/ml；肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。2.影像学检查：阴道B超（2025年5月10日）：子宫前位，大小约5.2-×4.8-×4.0-，宫内膜厚1.2-，宫内未见妊娠囊，右侧附件区探及一大小约2.5-×2.0-混合性包块，边界欠清，内可见少许液性暗区，CDFI示包块周边可见少量血流信号；盆腔内探及深约1.5-液性暗区。（五）治疗方案选择依据患者年轻，已婚未育，有保留生育功能需求；入院时生命体征平稳，无明显腹腔内出血征象；血HCG＜5000U/L；B超提示右侧附件区包块＜3-，盆腔积液量少；肝肾功能及凝血功能正常，无药物治疗禁忌证。综合以上因素，经科室讨论及患者和家属知情同意后，决定行保守治疗，给予甲氨蝶呤（MTX）化疗，并辅以对症支持治疗及密切监护。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有体液不足的风险：与异位妊娠破裂导致腹腔内出血有关。2.疼痛：与输luan管妊娠包块刺激及子宫收缩有关。3.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、治疗效果及生育功能有关。4.知识缺乏：缺乏输luan管妊娠保守治疗的相关知识、自我护理方法及出院后注意事项。5.有药物不良反应的风险：与使用甲氨蝶呤化疗药物有关。6.潜在并发症：感染、输luan管破裂、治疗失败需手术治疗。（二）护理目标1.患者在治疗期间保持体液平衡，生命体征稳定，无腹腔内出血加重征象。2.患者疼痛程度减轻或消失，舒适感增加。3.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握输luan管妊娠保守治疗的相关知识、自我护理方法及出院后注意事项。5.患者药物不良反应得到及时发现和处理，未发生严重药物并发症。6.患者未发生感染、输luan管破裂等并发症，或并发症发生时能得到及时抢救与处理；若治疗失败，能平稳过渡至手术治疗。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定详细的护理措施计划，包括病情观察、用药护理、疼痛护理、心理护理、健康教育、并发症预防及护理等方面，确保护理工作有序、有效地开展。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.严密监测生命体征：入院后给予持续心电监护，每1小时监测T、P、R、BP一次，并详细记录。密切观察患者面色、意识状态，若出现面色苍白、头晕、心慌、出冷汗、血压下降、心率加快等休克前期或休克表现，立即报告医生，并做好抢救准备。患者入院当天生命体征平稳，T36.8℃-37.0℃，P85-90次/分，R19-21次/分，BP110-120/70-80mmHg，意识清楚，面色红润。2.腹痛观察：每2小时评估患者腹痛部位、性质、程度及持续时间，并采用数字评分法（NRS）记录疼痛评分（0-10分）。告知患者若腹痛突然加剧、范围扩大或出现撕裂样疼痛，需立即告知医护人员。入院时患者腹痛评分为4分，右侧下腹部持续性隐痛。5月10日14:00患者诉腹痛无明显变化，评分仍为4分；18:00腹痛稍缓解，评分为3分。3.阴道流血观察：密切观察阴道流血量、颜色、性质，使用专用会阴垫，每日更换并记录出血量。若出现阴道流血量增多，如超过月经量，或出现血块，及时报告医生。患者入院后阴道流血量持续为少量暗红色，每日约5-8ml，无血块。4.血HCG及孕酮监测：遵医嘱于入院当天（5月10日）、治疗后第4天（5月14日）、第7天（5月17日）抽血查HCG及孕酮，观察血HCG下降情况，以评估治疗效果。5月10日血HCG2358U/L，孕酮12.3ng/ml；5月14日血HCG降至1865U/L，孕酮8.5ng/ml；5月17日血HCG降至1020U/L，孕酮5.2ng/ml，提示治疗有效。5.血常规及凝血功能监测：每周复查血常规2次，观察血红蛋白、红细胞计数变化，了解有无隐性出血；每周复查凝血功能1次，防止药物引起凝血功能异常。5月13日复查血常规：血红蛋白122g/L，白细胞计数6.9×10⁹/L；凝血功能未见异常。6.B超监测：遵医嘱于治疗后第7天（5月17日）复查阴道B超，观察右侧附件区包块大小及盆腔积液变化情况。5月17日B超示：右侧附件区包块缩小至2.0-×1.5-，盆腔积液量减少至0.8-，提示包块吸收良好，腹腔内出血无增多。（二）用药护理1.甲氨蝶呤用药护理：患者于5月10日16:00遵医嘱给予甲氨蝶呤50mg/m²（患者身高160-，体重55kg，体表面积约1.58m²，计算剂量为79mg）肌内注射。注射前向患者及家属详细解释药物的作用、用法、常见不良反应及注意事项，签署化疗知情同意书。注射时严格无菌操作，选择臀大肌深部注射，推注速度缓慢，注射后按压穿刺点5-10分钟，防止药液外渗。2.不良反应观察与护理：（1）胃肠道反应：密切观察患者有无恶心、呕吐、食欲不振、口腔黏膜炎等胃肠道反应。告知患者少食多餐，进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣、刺激性食物。若出现恶心呕吐，遵医嘱给予维生素B620mg口服，每日3次。患者5月11日出现轻微恶心，无呕吐，食欲稍差，给予维生素B6口服后症状缓解，5月13日胃肠道反应消失，食欲恢复。（2）骨髓抑制：观察患者有无乏力、头晕、皮肤黏膜出血点等骨髓抑制表现，定期复查血常规。患者5月13日复查血常规白细胞计数6.9×10⁹/L，血小板计数225×10⁹/L，无骨髓抑制征象。（3）肝肾功能损害：每周复查肝肾功能1次，观察有无肝酶升高、黄疸、尿量减少等情况。患者5月17日复查肝肾功能未见明显异常。（4）口腔溃疡：指导患者保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免进食过冷、过热、过硬食物。若出现口腔溃疡，给予康复新液含漱。患者治疗期间未出现口腔溃疡。3.其他用药护理：遵医嘱给予补液、营养支持治疗，如5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注，每日1次，以促进药物代谢，增强机体抵抗力。输液过程中严格控制输液速度，观察有无输液反应。（三）疼痛护理1.非药物止痛措施：指导患者采取舒适的体位，如半卧位或侧卧位，避免剧烈活动及按压下腹部。给予腹部热敷（温度40-50℃），每次15-20分钟，每日2-3次，以缓解腹痛症状。与患者进行沟通交流，分散其注意力，如听轻音乐、看杂志等。2.药物止痛护理：若患者疼痛评分≥5分，遵医嘱给予止痛药物。患者入院后腹痛评分最高为4分，经非药物止痛措施后疼痛可缓解，未使用止痛药物。5月12日患者诉腹痛评分为2分，5月15日腹痛基本消失，评分0分。（四）心理护理1.评估心理状态：入院时与患者及家属进行深入沟通，了解其心理状态。患者因担心疾病可能导致输luan管破裂、需要手术治疗，以及对生育功能的担忧，表现出明显的焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为65分（中度焦虑）。2.心理疏导：向患者及家属详细讲解输luan管妊娠保守治疗的成功案例、治疗过程及注意事项，让其了解治疗的可行性和安全性。耐心解答患者及家属提出的疑问，消除其顾虑。鼓励患者表达自己的感受，给予情感支持和安慰，增强其治疗信心。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。指导家属如何帮助患者缓解焦虑情绪，共同配合治疗。4.心理状态复查：5月15日再次评估患者焦虑评分，SAS评分为40分（无焦虑），患者情绪稳定，能积极配合治疗与护理。（五）饮食与活动指导1.饮食指导：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，增强机体抵抗力。避免进食辛辣、刺激性、生冷食物，防止加重胃肠道不适。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进药物排泄。2.活动指导：治疗期间指导患者卧床休息，避免剧烈活动、重体力劳动及性生活，防止输luan管妊娠包块破裂。鼓励患者在床上进行适当的活动，如翻身、四肢活动等，以促进血液循环，防止血栓形成。病情稳定后，可逐渐增加活动量，如床边站立、缓慢行走等，但需避免过度劳累。（六）并发症预防与护理1.感染预防与护理：保持外阴清洁干燥，每日用0.1%聚维酮碘溶液会阴擦洗2次，更换会阴垫，防止逆行感染。指导患者勤换内衣裤，选择棉质、透气的内衣裤。观察患者体温变化及有无下腹坠胀、阴道分泌物异常等感染征象，若出现体温升高、阴道分泌物增多、有异味等，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。患者治疗期间体温正常，无感染征象。2.输luan管破裂预防与护理：告知患者输luan管破裂的高危因素及临床表现，如剧烈腹痛、头晕、心慌、血压下降等，指导患者出现上述症状时立即告知医护人员。密切观察患者病情变化，加强巡视，若发现患者腹痛突然加剧、面色苍白、血压下降等，立即启动急救预案，做好手术准备。患者治疗期间未发生输luan管破裂。3.治疗失败观察与护理：密切观察血HCG下降情况，若血HCG持续升高或下降缓慢（治疗后7天血HCG下降＜15%），提示治疗失败，需及时报告医生，做好手术治疗准备。患者治疗后血HCG持续下降，5月17日较入院时下降56.8%，治疗有效，未出现治疗失败情况。（七）出院指导患者经保守治疗2周后，病情稳定，血HCG降至350U/L（5月24日），右侧附件区包块缩小至1.5-×1.0-，盆腔积液消失，无腹痛、阴道流血等不适症状，于2025年5月24日出院。出院时给予详细的出院指导：1.休息与活动：出院后继续休息1个月，避免剧烈活动、重体力劳动及性生活1个月。逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。2.饮食指导：继续进食高热量、高蛋白、高维生素食物，保持营养均衡，避免辛辣、刺激性食物。3.用药指导：出院后无需继续服用药物，若出现轻微腹痛或阴道流血，可遵医嘱口服益母草颗粒促进子宫恢复。4.复查指导：出院后每周复查血HCG一次，直至降至正常范围（＜5U/L）。若血HCG降至正常后，仍需每月复查一次，连续3个月，以排除持续性异位妊娠的可能。出院后1个月复查阴道B超，了解右侧附件区包块吸收情况。5.症状观察：告知患者出院后若出现腹痛加剧、阴道流血量增多、发热、头晕等不适症状，需立即来院就诊。6.避孕指导：出院后6个月内避免怀孕，建议采取避孕套等避孕措施，给输luan管足够的恢复时间，减少再次异位妊娠的风险。7.生育指导：若计划怀孕，建议在备孕前3个月来院进行输luan管通畅度检查，如输luan管造影术，确保输luan管通畅后再怀孕。怀孕后尽早进行B超检查，排除异位妊娠。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在护理过程中，严格按照护理计划进行病情观察，包括生命体征、腹痛、阴道流血、血HCG、B超等指标的监测，能够及时发现病情变化，为治疗方案的调整提供了可靠依据。例如，通过密切监测血HCG变化，及时发现治疗有效，避免了过度治疗。2.用药护理规范：在甲氨蝶呤用药过程中，严格遵守用药流程，做好用药前的知情告知、用药时的无菌操作及用药后的不良反应观察，确保了用药安全。针对患者出现的轻微胃肠道反应，及时给予对症处理，缓解了患者不适。3.心理护理成效显著：通过对患者进行心理评估和针对性的心理疏导，结合家庭支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理，促进了病情的恢复。4.健康教育全面具体：在患者入院、治疗过程中及出院时，均给予了全面、具体的健康教育，包括疾病知识、治疗护理配合、自我护理方法及出院后注意事项等，提高了患者及家属的自我管理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估的频率有待优化：在患者入院初期，腹痛症状较为明显，每2小时评估一次疼痛虽然符合常规要求，但对于疼痛变化较快的患者，可能存在评估不及时的情况。2.健康教育的方式较为单一：目前主要采用口头讲解的方式进行健康教育，部分患者可能存在记忆不牢固的情况。对于文化程度较低的患