输尿管癌内镜治疗的护理个案

输尿管癌内镜治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，65岁，退休工人，因“间断性肉眼血尿2个月，加重伴左侧腰背部胀痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担本次治疗费用。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，伴尿频、尿急，无尿痛、发热、腰痛等不适。当时未予重视，自行服用“消炎药”（具体不详）后症状缓解。1周前上述症状再次出现，血尿颜色较前加深，呈暗红色，同时出现左侧腰背部持续性胀痛，程度尚可忍受，无放射痛。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查提示：左侧输尿管下段占位性病变，伴左肾轻度积水。门诊以“左侧输尿管占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重近1个月来下降约3kg。（三）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：145/85mmHg，身高172-，体重68kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左侧肾区轻度叩击痛，右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：红细胞（++++），白细胞（+），尿蛋白（±），尿潜血（++++）。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml。2.影像学检查：泌尿系超声：左肾大小约10.5-×5.0-，皮质回声均匀，集合系统分离约1.5-，左输尿管下段距膀胱入口约2.0-处可见一大小约1.8-×1.2-的低回声占位，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号；右肾及右输尿管未见明显异常，膀胱壁光滑，内未见明显占位。泌尿系CT平扫+增强：左侧输尿管下段见一软组织密度肿块，大小约1.9-×1.3-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，病灶以上输尿管及左肾盂轻度扩张积水；左肾实质未见明显异常密度影；右侧输尿管及肾盂肾盏未见扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常密度影；腹膜后未见明显肿大淋巴结。静脉肾盂造影（IVP）：左侧肾盂、肾盏显影延迟，杯口变钝，左侧输尿管下段可见一约2.0-长的充盈缺损，边缘不规整，右侧尿路显影正常。3.内镜检查：膀胱镜检查：膀胱黏膜光滑，三角区清晰，双侧输尿管开口正常，左侧输尿管口喷尿呈淡红色，插入输尿管导管至左侧输尿管下段受阻，抽取尿液送病理检查，提示可见异型细胞，考虑为尿路上皮癌。（五）心理社会评估患者得知自己患有“输尿管占位性病变”后，担心病变为恶性，出现明显的焦虑情绪，表现为烦躁不安、入睡困难，反复向医护人员询问病情及治疗预后。对内镜治疗的相关知识了解甚少，担心治疗效果及术后并发症。家属对患者病情十分关心，积极陪同患者就诊，但也存在一定的担忧和紧张情绪，希望得到医护人员的详细解释和专业护理。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人和老同事，患病后得到家人和朋友的支持较多。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与担心疾病性质、治疗效果及术后并发症有关。2.知识缺乏：缺乏输尿管癌内镜治疗的相关知识、术前准备及术后康复知识。3.潜在并发症：出血、感染、输尿管穿孔、尿漏、肾绞痛、深静脉血栓形成等。4.疼痛：与左侧腰背部胀痛及术后创伤有关。5.营养失调：低于机体需要量，与食欲差、疾病消耗有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理。2.患者及家属掌握输尿管癌内镜治疗的相关知识、术前准备及术后康复知识。3.患者术后未发生明显并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。4.患者疼痛程度减轻或消失。5.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加。（三）护理措施与依据1.焦虑护理（1）措施：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。向患者及家属详细介绍输尿管癌的相关知识、内镜治疗的优点、手术过程、成功率及术后康复情况，展示成功案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解焦虑情绪。保持病室环境安静、舒适，减少不良刺激。（2）依据：心理因素对疾病的治疗和康复有重要影响，通过有效的沟通和心理干预，可缓解患者的焦虑情绪，提高其治疗依从性。2.知识缺乏护理（1）措施：采用口头讲解、发放健康教育手册、观看视频等多种方式，向患者及家属讲解输尿管癌内镜治疗的相关知识，包括手术原理、手术时间、麻醉方式等。详细告知术前准备内容，如饮食指导（术前1天进流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁饮）、肠道准备（术前1天晚及术晨清洁灌肠）、皮肤准备（会阴部备皮）、药物准备（术前遵医嘱应用抗生素预防感染）等。术后康复知识包括体位指导、饮食指导、管道护理、活动指导、并发症观察等。定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时解答其疑问。（2）依据：患者及家属掌握相关知识后，能更好地配合术前准备和术后护理，减少术后并发症的发生。3.潜在并发症护理（1）出血：术前密切观察患者血尿情况，记录血尿的颜色、量及性质。术后密切监测生命体征，尤其是血压和心率的变化，观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流液的颜色、量及性质。若患者出现血压下降、心率加快、引流液呈鲜红色且量多，或出现肉眼血尿加重，应及时报告医生处理。遵医嘱应用止血药物，必要时做好输血准备。（2）感染：术前做好皮肤准备和肠道准备，遵医嘱应用抗生素预防感染。术后保持伤口敷料清洁干燥，定期更换。保持引流管通畅，避免扭曲、受压，定期更换引流袋，严格执行无菌操作。观察患者体温变化及有无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，若出现体温升高、白细胞计数增高等感染迹象，及时报告医生，遵医嘱应用抗生素。（3）输尿管穿孔：术后密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）等症状，若出现上述症状，应及时报告医生，行腹部超声或CT检查明确诊断。一旦确诊，遵医嘱做好相应的治疗和护理。（4）尿漏：观察患者有无伤口周围渗液、阴囊或会阴部肿胀等情况，若出现尿漏，应及时更换伤口敷料，保持*局部清洁干燥，遵医嘱放置引流管引流漏出的尿液，加强营养支持，促进漏口愈合。（5）肾绞痛：术后密切观察患者有无腰腹部剧烈疼痛，若出现肾绞痛，遵医嘱给予解痉止痛药物，如阿托品、哌替啶等，同时鼓励患者多饮水，促进结石排出（若为结石引起）。（6）深静脉血栓形成：术后鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢屈伸等，病情允许时尽早下床活动。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等情况，定期测量双下肢腿围。遵医嘱应用抗凝药物，如低分子肝素钙等。（7）依据：输尿管癌内镜治疗术后可能出现多种并发症，通过密切观察和有效的预防护理措施，可及时发现并处理并发症，保障患者的安全。4.疼痛护理（1）措施：评估患者疼痛的程度、性质、持续时间及诱因，采用数字评分法（NRS）记录疼痛评分。术前对于左侧腰背部胀痛，可指导患者采取舒适的体位，*局部热敷缓解疼痛。术后若患者出现伤口疼痛，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等。鼓励患者表达疼痛感受，及时调整止痛方案。（2）依据：有效的疼痛管理可减轻患者的痛苦，提高其舒适度和休息质量，促进术后康复。5.营养失调护理（1）措施：评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划。术前给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，改善患者的营养状况，提高手术耐受性。术后待胃肠功能恢复后，逐渐从流质饮食过渡到半流质饮食，再到普通饮食，指导患者少量多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。若患者食欲差，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等。定期监测患者的体重、血常规、血清白蛋白等营养指标，评估营养改善情况。（2）依据：充足的营养支持是患者术后康复的重要保障，可促进伤口愈合，增强机体抵抗力。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后，责任护士主动与患者沟通，发现患者因担心病情为恶性而焦虑不安。护士向患者详细介绍了输尿管癌内镜治疗的优势，如创伤小、恢复快、并发症少等，并结合科室的成功案例进行讲解。同时，鼓励患者说出自己的担忧，耐心解答其疑问，给予心理安慰。指导患者每天听30分钟轻音乐，进行深呼吸练习，缓解焦虑情绪。经过3天的心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流病情，积极配合治疗。2.术前准备：（1）饮食准备：护士于术前1天向患者及家属讲解饮食要求，指导患者进流质饮食，如米汤、菜汤等，避免进食粗纤维食物。术前8小时禁食、4小时禁饮，告知患者禁食禁饮的目的是防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。患者及家属表示理解并严格遵守。（2）肠道准备：术前1天晚8时，护士给予患者开塞露40ml纳肛，协助患者排便；术晨6时，给予清洁灌肠，直至排出液为清水样。灌肠过程中，护士密切观察患者的面色、腹痛等情况，患者无不适反应。（3）皮肤准备：术前1天下午，护士为患者进行会阴部备皮，动作轻柔，避免损伤皮肤。备皮后指导患者清洗会阴部，保持皮肤清洁。（4）药物准备：术前遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，预防感染。护士严格执行三查七对制度，确保用药安全。（5）其他准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片等，了解患者的心肺功能。术前测量患者的生命体征，T：36.7℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg，生命体征平稳。指导患者术前更换手术衣，取下义齿、眼镜、手表等物品，妥善保管。（二）术中护理配合患者于2025年3月15日在全麻下行“左侧输尿管镜下肿瘤切除术+输尿管支架管置入术”。术中护士密切配合医生，做好以下护理工作：1.体位护理：患者入室后，协助医生将患者摆放为截石位，注意保护患者的隐私，垫好软枕，避免*局部皮肤受压，固定好肢体，防止术中移位。2.生命体征监测：连接心电监护仪，密切监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。术中患者生命体征平稳，血氧饱和度维持在98%-100%。3.器械及物品准备：提前准备好输尿管镜、活检钳、电切环、输尿管支架管等手术器械和物品，确保器械性能良好、消毒合格。术中及时传递器械，配合医生完成手术操作。4.灌洗液管理：术中遵医嘱给予无菌生理盐水作为灌洗液，保持灌洗液通畅，注意观察灌洗液的量和颜色，及时更换灌洗液袋。手术历时1.5小时，过程顺利，患者安返病房。（三）术后护理1.病情观察：患者返回病房后，安置于监护病房，给予持续心电监护，监测生命体征。术后2小时内每30分钟测量1次生命体征，平稳后改为每1小时测量1次。患者术后T：36.9℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：135/80mmHg。密切观察患者的意识状态、面色、皮肤温度等情况，患者意识清楚，面色红润，皮肤温度正常。观察伤口敷料有无渗血、渗液，伤口敷料干燥，无渗血渗液。观察留置导尿管及输尿管支架管引流液的颜色、量及性质，术后第1天引流液为淡红色，量约300ml；术后第2天引流液颜色逐渐变浅，量约250ml；术后第3天引流液转为淡黄色，量约200ml。2.管道护理：（1）留置导尿管护理：妥善固定导尿管，避免扭曲、受压，保持引流管通畅。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端2次，更换引流袋1次，严格执行无菌操作。观察患者有无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，患者术后未出现上述症状。术后第5天，遵医嘱拔除留置导尿管，拔除后指导患者多饮水，观察排尿情况，患者排尿通畅，无排尿困难及肉眼血尿。（2）输尿管支架管护理：告知患者输尿管支架管留置的目的和重要性，指导患者避免剧烈运动、弯腰、负重等，防止支架管移位或脱落。观察患者有无腰腹部胀痛、发热等情况，术后第4天患者出现轻微左侧腰腹部胀痛，NRS评分3分，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射后，疼痛缓解。术后1个月，患者门诊复查时遵医嘱拔除输尿管支架管。3.疼痛护理：术后评估患者的疼痛情况，患者术后伤口疼痛，NRS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，NRS评分降至2分。术后第2天，患者疼痛基本消失。护士鼓励患者表达疼痛感受，及时调整止痛方案，确保患者舒适。4.饮食护理：术后6小时，患者胃肠功能未恢复，给予禁食禁饮。术后12小时，患者排气，胃肠功能恢复，给予少量流质饮食，如米汤。术后第2天，改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等。术后第3天，过渡到普通饮食，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的食物，如鸡肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，少量多餐，避免辛辣、油腻食物。患者食欲逐渐改善，术后1周体重较入院时增加0.5kg。5.活动指导：术后第1天，指导患者在床上进行翻身、四肢屈伸等活动，每2小时翻身1次。术后第2天，协助患者下床站立，在床边缓慢行走。术后第3天，患者可自行在病房内行走，逐渐增加活动量。活动过程中，护士密切观察患者的面色、呼吸等情况，患者无不适反应。6.并发症预防与护理：术后密切观察患者有无出血、感染、输尿管穿孔等并发症。术后第2天，患者体温升至37.8℃，血常规检查示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，考虑为术后吸收热，遵医嘱给予物理降温，多饮水，体温逐渐降至正常。术后未发生其他明显并发症。（四）出院指导患者于2025年3月25日病情稳定，准予出院。出院时护士给予详细的出院指导：1.饮食指导：继续进食高热量、高蛋白、高维生素的食物，多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，预防感染和结石形成。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。2.活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免弯腰、负重，防止输尿管支架管移位或脱落。可适当进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加活动量。3.管道护理：告知患者输尿管支架管留置期间可能出现的不适，如尿频、尿急、轻微腰腹部胀痛等，一般为暂时性的，无需特殊处理。若出现明显腰腹部疼痛、发热、肉眼血尿加重等情况，应及时就诊。按时到医院拔除输尿管支架管。4.用药指导：遵医嘱继续服用降压药物，监测血压变化，定期复查血压。若出现高血压症状，及时就诊。5.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查泌尿系超声、尿常规、肾功能等检查，了解病情恢复情况。若出现不适症状，及时就诊。6.心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动，积极乐观地面对生活。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，护士采用了沟通交流、案例讲解、放松技巧指导等多种个性化的心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.管道护理细致：术后对留置导尿管和输尿管支架管进行了细致的护理，严格执行无菌操作，密切观察引流液情况，及时发现并处理了患者出现的轻微腰腹部胀痛，确保了管道的通畅和安全，未发生管道相关并发症。3.并发症预防到位：术前做好充分的准备，术后密切观察病情变化，及时采取有效的预防和护理措施，患者术后仅出现轻微的吸收热，经物理降温后恢复正常，未发生出血