输尿管结石合并痛风的护理个案

输尿管结石合并痛风的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，52岁，已婚，工人，因“左侧腰腹部疼痛伴恶心呕吐6小时，加重2小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，有痛风病史8年，间断口服“别嘌醇片”（具体剂量不详），未规律监测血尿酸水平。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮用啤酒3-4次，每次约500ml。（二）主诉与现病史患者6小时前无明显诱因出现左侧腰腹部持续性疼痛，呈绞痛样，阵发性加剧，疼痛VAS评分8分，向会阴部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。2小时前疼痛加重，VAS评分升至10分，伴尿频、尿急，无肉眼血尿，无发热、寒战。急诊查尿常规：白细胞（+），红细胞（+++），尿蛋白（±）；血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%；血尿酸：682μmol/L；血肌酐：98μmol/L；尿素氮：5.6mmol/L。泌尿系彩超示：左输尿管下段可见一大小约0.8-×0.5-强回声光团，后方伴声影，左肾集合系统分离约1.5-。急诊以“左侧输尿管结石、肾绞痛、痛风急性发作”收入院。（三）既往史与个人史既往痛风病史8年，首次发作于2017年，表现为右足第一跖趾关节红肿热痛，当时血尿酸590μmol/L，予秋水仙碱、布洛芬治疗后缓解。此后每年发作2-3次，多因饮酒、进食海鲜后诱发，长期间断口服别嘌醇片（0.1g，每日1次），未规律复查血尿酸。否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于本地，无疫区旅居史，吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每周啤酒3-4次，每次500ml，喜食动物内脏、海鲜等食物。（四）体格检查T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。神志清楚，急性痛苦面容，辗转体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腰腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左肾区叩击痛（+），右侧肾区叩击痛（-）。双下肢无水肿，右足第一跖趾关节无红肿热痛（本次痛风未累及关节），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：尿常规（2025-05-10急诊）：pH值5.5，白细胞（+），红细胞（+++），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-）；血常规（2025-05-10急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L；血尿酸（2025-05-10急诊）：682μmol/L（正常参考值150-416μmol/L）；血肌酐：98μmol/L（正常参考值57-111μmol/L）；尿素氮：5.6mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）；电解质（2025-05-10急诊）：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L。2.影像学检查：泌尿系彩超（2025-05-10急诊）：左肾大小约10.5-×5.2-，右肾大小约10.2-×5.0-，左肾集合系统分离约1.5-，左输尿管下段距膀胱入口约2.0-处可见一大小约0.8-×0.5-强回声光团，后方伴声影，右肾及右输尿管未见明显异常，膀胱充盈可，壁光滑，内未见明显异常回声。（六）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在左侧腰腹部剧烈疼痛，VAS评分10分，伴恶心、呕吐、尿频、尿急；血尿酸显著升高（682μmol/L）；尿常规提示尿路损伤（红细胞+++）及轻度感染（白细胞+）；左肾轻度积水。疼痛导致患者睡眠障碍，食欲下降，活动受限。2.心理状态评估：患者因突发剧烈疼痛出现焦虑、烦躁情绪，担心病情严重程度及治疗效果，对输尿管结石和痛风的相关知识了解不足，存在认知误区，如认为“结石不痛就没事”“痛风发作时才需要治疗”。3.社会支持系统评估：患者已婚，配偶及子女均在本地工作，家庭支持良好，能配合患者治疗及护理；患者单位可提供一定的医疗费用报销，经济压力较小。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与输尿管结石梗阻引起的肾绞痛及痛风急性发作风险相关。2.体液不足的风险：与恶心、呕吐导致体液丢失及摄入减少相关。3.有感染的风险：与尿路梗阻、尿液潴留及尿常规白细胞升高相关。4.知识缺乏：与对输尿管结石及痛风的病因、治疗、饮食及预防知识了解不足相关。5.焦虑：与剧烈疼痛、担心病情及治疗效果相关。6.睡眠形态紊乱：与剧烈疼痛、焦虑情绪相关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。2.患者体液平衡维持正常，无脱水表现，尿量维持在2000ml/d以上。3.患者感染得到预防或控制，体温正常，尿常规白细胞恢复正常。4.患者及家属能掌握输尿管结石及痛风的相关知识，包括病因、治疗、饮食及预防措施。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。6.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达6-8小时。（三）护理措施框架针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施框架：①疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，配合非药物镇痛措施；②病情观察：密切监测生命体征、疼痛变化、尿液性状、实验室及影像学检查结果；③体液管理：指导患者多饮水，观察呕吐情况，必要时遵医嘱补液；④感染预防：遵医嘱使用抗生素，保持尿道口清洁；⑤健康教育：采用多种方式向患者及家属讲解疾病知识；⑥心理护理：给予心理支持，缓解焦虑情绪；⑦睡眠护理：创造良好睡眠环境，协助患者改善睡眠。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预患者入院时左侧腰腹部疼痛剧烈，VAS评分10分，立即遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，山莨菪碱注射液10mg肌内注射。用药后30分钟评估疼痛，VAS评分降至6分；1小时后再次评估，VAS评分降至4分。同时采取非药物镇痛措施：协助患者取舒适体位（屈膝侧卧位），避免左侧卧位加重疼痛；给予左侧腰腹部热敷（温度40-45℃），每次15-20分钟，每日3次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛；指导患者进行深呼吸放松训练，用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，再用口缓慢呼气4秒，每次训练10-15分钟，每日2次。入院后第1天，患者仍有间断性疼痛，VAS评分波动在3-5分，遵医嘱改为盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，每6小时一次，联合双氯芬酸钠栓50mg肛塞，每12小时一次。用药期间密切观察药物不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘等，患者未出现明显不良反应。入院后第2天，患者疼痛明显缓解，VAS评分稳定在2-3分，遵医嘱停用盐酸哌替啶注射液，改为双氯芬酸钠缓释片75mg口服，每日2次。入院后第3天，患者疼痛基本消失，VAS评分1-2分，继续维持双氯芬酸钠缓释片口服，并逐渐减少剂量，入院后第5天停用镇痛药物，患者未再出现明显疼痛。（二）病情观察与监测1.生命体征监测：入院后前3天每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，3天后改为每日监测2次。患者入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；入院后第2天体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg；其余时间生命体征均在正常范围内。2.疼痛监测：采用VAS评分法，每小时评估一次疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，及时调整镇痛方案。3.尿液监测：观察尿液的颜色、性状、量，指导患者留取尿常规标本，每日一次。入院时尿液呈淡黄色，浑浊，红细胞（+++）；入院后第2天尿液颜色变浅，浑浊度减轻，红细胞（++）；入院后第3天尿液清亮，红细胞（+）；入院后第5天尿常规复查：红细胞（-），白细胞（-）。同时指导患者观察尿液中是否有结石排出，告知患者若发现尿液中有结石样物质，及时用纱布过滤收集，以便医生评估结石成分。4.实验室检查监测：入院后第2天复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例70.5%，较入院时明显下降；血尿酸：620μmol/L，仍高于正常；血肌酐、尿素氮、电解质正常。入院后第4天复查血尿酸：550μmol/L；入院后第7天复查血尿酸：480μmol/L；入院后第10天复查血尿酸：420μmol/L，接近正常范围。5.影像学检查监测：入院后第5天复查泌尿系彩超：左肾集合系统分离约0.5-，较入院时明显减轻；左输尿管下段强回声光团消失，提示结石已排出。（三）用药护理干预1.镇痛药物护理：吗啡、盐酸哌替啶属于阿片类镇痛药物，需严格遵医嘱用药，注意观察药物的呼吸抑制、嗜睡、恶心、呕吐等不良反应。患者用药期间未出现呼吸抑制，仅在使用吗啡后出现轻微恶心，给予甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射后缓解。双氯芬酸钠属于非甾体抗炎药，可能引起胃肠道不适、肝肾功能损害，指导患者饭后服用，多饮水，定期监测肝肾功能，患者用药期间未出现胃肠道不适及肝肾功能异常。2.降尿酸药物护理：患者入院后第2天，遵医嘱给予别嘌醇片0.1g口服，每日3次（较之前剂量增加），告知患者别嘌醇可能引起皮疹、胃肠道反应、肝功能损害等不良反应，若出现皮疹、瘙痒等症状需及时告知医护人员。同时给予碳酸氢钠片1.0g口服，每日3次，碱化尿液，促进尿酸排泄，告知患者碳酸氢钠片可能引起嗳气、腹胀等不适，饭后服用可减轻症状。用药期间定期复查血尿酸、肝肾功能，根据血尿酸水平调整药物剂量。3.抗生素护理：因患者尿常规提示白细胞（+），存在尿路感染风险，遵医嘱给予左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注，每日1次。用药前询问患者过敏史，用药期间观察患者是否出现皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，定期复查尿常规、血常规。患者用药3天后，尿常规白细胞转阴，遵医嘱停用抗生素。（四）饮食护理干预饮食护理是输尿管结石合并痛风患者护理的重要环节，需同时兼顾结石预防和痛风控制。1.低嘌呤饮食指导：向患者及家属详细讲解低嘌呤食物的种类，如谷物、蔬菜（除菠菜、芦笋、蘑菇外）、水果、鸡蛋、牛奶等；高嘌呤食物的种类，如动物内脏、海鲜、浓肉汤、啤酒、火锅等，告知患者严格避免食用高嘌呤食物。每日嘌呤摄入量控制在150mg以下。2.多饮水指导：告知患者多饮水可增加尿量，促进结石排出和尿酸排泄，每日饮水量需达到2500-3000ml，分多次饮用，白天每1-2小时饮水200-300ml，夜间睡前饮水500ml，凌晨起床后饮水500ml。指导患者观察尿量，确保每日尿量在2000ml以上。避免饮用浓茶、咖啡、碳酸饮料，可饮用白开水、淡茶水。3.限盐饮食指导：高盐饮食可增加尿钙排泄，增加结石形成风险，告知患者每日盐摄入量控制在5g以下，避免食用咸菜、腌制品、腊肉等含盐量高的食物。4.其他饮食指导：告知患者避免食用高草酸食物，如菠菜、苋菜、巧克力、坚果等，以防草酸钙结石形成；增加富含维生素B₆和维生素C的食物摄入，如橙子、柚子、香蕉、鸡肉等，有助于减少结石形成；戒烟限酒，严格禁止饮用啤酒，红酒、白酒也需限制，若饮用需少量（每日红酒不超过100ml）。护理人员每日评估患者饮食执行情况，根据患者饮食喜好制定个性化饮食方案，如患者喜欢吃肉类，指导其选择瘦肉（如鸡胸肉、鱼肉），并采用水煮、蒸等烹饪方式，避免油炸、烧烤；患者喜欢吃水果，指导其选择低嘌呤水果，如苹果、梨、西瓜等。（五）排泄护理干预1.排尿护理：指导患者定时排尿，避免憋尿，以防尿液潴留增加感染风险；告知患者排尿时注意观察尿液中是否有结石排出，若发现结石，用纱布过滤收集，妥善保存，以便医生进行结石成分分析。患者入院后第4天排尿时发现一大小约0.8-×0.5-的结石，及时收集后送检验科进行成分分析，结果提示为尿酸结石。2.排便护理：患者因卧床休息、活动减少及使用镇痛药物（可能引起便秘），指导患者多食用富含膳食纤维的食物，如芹菜、韭菜、粗粮等，每日顺时针按摩腹部2次，每次15-20分钟，促进肠蠕动。患者入院后第3天出现排便困难，给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，用药后第2天顺利排便，后续未再出现便秘。（六）心理护理干预患者入院时因剧烈疼痛及对病情的担忧，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、辗转反侧、频繁询问病情。护理人员主动与患者沟通，用温和的语言安抚患者，告知患者肾绞痛是输尿管结石的常见症状，通过积极治疗可以有效缓解，减轻患者的恐惧心理。同时向患者详细介绍治疗方案、预期效果及护理措施，让患者了解病情发展过程，增强治疗信心。每日抽出30分钟与患者交流，倾听患者的感受，解答患者的疑问。当患者疼痛缓解时，及时给予肯定和鼓励，增强其治疗积极性。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。通过以上心理护理措施，患者入院后第2天焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及护理，睡眠质量也有所改善。（七）健康指导干预1.疾病知识指导：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解输尿管结石和痛风的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及并发症。告知患者输尿管结石主要与饮食、代谢异常、尿路梗阻等因素有关，痛风主要与嘌呤代谢紊乱导致血尿酸升高有关，两者相互影响，尿酸结石是输尿管结石的常见类型之一。2.用药指导：告知患者出院后需继续服用别嘌醇片（0.1g，每日2次）和碳酸氢钠片（1.0g，每日2次），详细讲解药物的用法、剂量、疗程及不良反应，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减剂量或停药。告知患者定期复查血尿酸（每月1次），根据血尿酸水平调整药物剂量，直至血尿酸控制在正常范围（男性＜416μmol/L）。3.饮食指导：再次强化低嘌呤、多饮水、限盐饮食的重要性，告知患者出院后仍需严格遵守饮食原则，避免食用高嘌呤食物，每日饮水量保持在2500-3000ml，定期监测体重，避免肥胖。4.运动指导：告知患者出院后适当进行运动，如散步、慢跑、游泳等，每周运动3-5次，每次30分钟左右，有助于促进尿酸排泄和预防结石形成，但避免剧烈运动和长时间运动，以防诱发痛风。5.自我监测与随访指导：告知患者出院后注意观察尿液颜色、性状，若出现腰腹部疼痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，需及时就医。指导患者定期复查，出院后1个月复查泌尿系彩超和血尿酸，3个月后再次复查，以后每半年复查一次，以便及时发现病情变化。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，护理人员立即遵医嘱给予镇痛药物，并配合非药物镇痛措施，通过密切监测疼痛变化，及时调整镇痛方案，使患者疼痛在短时间内得到有效控制，减轻了患者的痛苦。2.饮食护理个性化：根据患者的饮食喜好制定个性化饮食方案，提高了患者饮食的依从性，确保了低嘌呤、多饮水等饮食原则的有效执行，为患者病情恢复奠定了良好基础。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，护理人员通过沟通交流、情感支持等方式，缓解了患者的心理压力，增强了患者的治疗信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.健康教育深度不足：虽然对患者进行了健康指导，但在结石成分分析结果出来后，未针对尿酸结石的特点进行更深入的健康教育，如尿酸结石患者除低嘌呤饮食外，还需注意控制体重、避免使用影响尿酸排泄的药物等，导致患者对尿酸结石的预防知识了解不够全面。2.出院随访计划不够完善：虽然告知患者定期复查，但