水、电解质代谢紊乱的护理个案

水、电解质代谢紊乱的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“反复腹泻伴恶心呕吐3天，意识模糊1小时”于2025年6月15日10:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L；否认冠心病、慢性肾病等其他慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。（二）主诉与现病史患者3天前因进食不洁食物后出现腹泻，初始为黄色稀水样便，每日5-6次，每次量约200-300ml，无黏液脓血便，伴阵发性腹痛，以脐周为主，无放射痛。随后出现恶心呕吐，每日3-4次，呕吐物为胃内容物，量约100-150ml/次，非喷射性。患者自行口服“蒙脱石散”及“诺氟沙星胶囊”治疗，症状无明显缓解。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，遂急送我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%；随机血糖12.3mmol/L；血生化：血钾3.0mmol/L，血钠125mmol/L，血氯90mmol/L，尿素氮10.5mmol/L，肌酐135μmol/L；血气分析：pH7.30，PaCO₂35mmHg，PaO₂92mmHg，BE-8mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。急诊以“急性胃肠炎、低钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒、意识障碍”收入我科。（三）身体评估入院时体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。身高170-，体重65kg，急性病容，意识模糊，烦躁不安，查体欠合作。皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-6-15急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比9.5%（参考值20-50%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数250×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.血生化（2025-6-15急诊）：血钾3.0mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠125mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯90mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖12.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮10.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L）。3.血气分析（2025-6-15急诊）：pH7.30（参考值7.35-7.45），PaCO₂35mmHg（参考值35-45mmHg），PaO₂92mmHg（参考值80-100mmHg），BE-8mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），HCO₃⁻18mmol/L（参考值22-27mmol/L），SaO₂96%（参考值95-100%）。4.粪便常规+潜血（2025-6-15）：黄色稀水样便，白细胞++/HP，红细胞0-1/HP，潜血阴性。5.心电图（2025-6-15急诊）：窦性心动过速，心率110次/分，T波低平，U波明显，提示低钾血症改变。6.胸部CT（2025-6-15）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔无肿大淋巴结。（五）护理评估总结患者目前存在的主要问题包括：1.体液不足：与呕吐、腹泻导致体液丢失过多有关，表现为皮肤黏膜干燥、弹性差、血压偏低、尿素氮及肌酐升高；2.电解质紊乱：低钾血症（血钾3.0mmol/L）、低钠血症（血钠125mmol/L），与呕吐、腹泻丢失电解质及摄入不足有关，心电图示T波低平、U波明显；3.代谢性酸中毒：pH7.30，HCO₃⁻18mmol/L，BE-8mmol/L，与腹泻丢失碱性物质有关；4.体温过高：体温38.2℃，与急性胃肠炎感染有关；5.意识障碍：意识模糊、烦躁不安，与电解质紊乱、代谢性酸中毒及脱水有关；6.营养失调：低于机体需要量，与呕吐、腹泻导致进食减少、营养丢失有关；7.有皮肤完整性受损的风险：与脱水导致皮肤弹性差、烦躁不安有关；8.有跌倒的风险：与意识模糊、烦躁不安有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断及优先顺序1.体液不足与呕吐、腹泻导致体液丢失过多有关（首要护理诊断）2.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与呕吐、腹泻丢失电解质及摄入不足有关3.代谢性酸中毒与腹泻丢失碱性物质有关4.体温过高与急性胃肠炎感染有关5.意识障碍与电解质紊乱、代谢性酸中毒及脱水有关6.营养失调：低于机体需要量与呕吐、腹泻导致进食减少、营养丢失有关7.有皮肤完整性受损的风险与脱水导致皮肤弹性差、烦躁不安有关8.有跌倒的风险与意识模糊、烦躁不安有关（二）护理目标1.患者24小时内体液不足得到纠正，表现为皮肤黏膜弹性恢复，血压维持在110-130/70-80mmHg，尿量≥30ml/h，尿素氮、肌酐恢复至正常范围。2.患者48小时内血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L，心电图T波、U波恢复正常。3.患者72小时内代谢性酸中毒纠正，pH恢复至7.35-7.45，HCO₃⁻恢复至22-27mmol/L，BE恢复至-3至+3mmol/L。4.患者24小时内体温降至37.5℃以下，48小时内恢复正常体温。5.患者24小时内意识转清，烦躁不安缓解，能准确回答问题。6.患者住院期间营养状况逐步改善，能正常进食，体重维持稳定。7.患者住院期间皮肤完整，无压疮、擦伤等皮肤损伤。8.患者住院期间无跌倒等意外事件发生。（三）护理措施计划1.体液不足的护理措施：（1）立即建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液，先输晶体液（生理盐水、平衡盐溶液），后输胶体液（羟乙基淀粉），根据血压、尿量调整补液速度；（2）严密监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至血压稳定后改为每1小时测量一次；（3）记录24小时出入量，包括呕吐量、腹泻量、尿量、饮水量、输液量等；（4）观察皮肤黏膜弹性、干燥程度，评估脱水改善情况；（5）遵医嘱复查血常规、血生化，监测尿素氮、肌酐变化。2.电解质紊乱的护理措施：（1）遵医嘱补钾，根据血钾水平调整补钾浓度和速度，血钾3.0mmol/L时，予0.3%氯化钾溶液静脉滴注，速度不超过20mmol/h，每日补钾量约6-8g；（2）补钠治疗，予生理盐水静脉滴注，根据血钠水平计算补钠量，避免血钠纠正过快；（3）每4小时复查血钾、血钠一次，直至恢复正常后改为每日复查一次；（4）观察患者有无低钾血症表现，如肌无力、腹胀、心律失常等，以及低钠血症表现，如乏力、恶心、意识障碍等；（5）心电图监测，每6小时复查一次心电图，观察T波、U波变化。3.代谢性酸中毒的护理措施：（1）遵医嘱补充碳酸氢钠溶液，根据血气分析结果调整用量；（2）每4小时复查血气分析一次，监测pH、HCO₃⁻、BE变化；（3）观察患者呼吸频率、深度变化，有无呼吸深大等酸中毒表现；（4）保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸。4.体温过高的护理措施：（1）物理降温，予温水擦浴，擦拭前额、腋窝、腹gu沟等大血管处；（2）遵医嘱应用抗生素（如头孢曲松钠）及退热药物（如对乙酰氨基酚）；（3）每2小时测量一次体温，直至体温恢复正常后改为每4小时测量一次；（4）鼓励患者多饮水，补充水分丢失；（5）保持室内通风，室温控制在22-24℃。5.意识障碍的护理措施：（1）专人护理，加床档，防止坠床；（2）保持环境安静，避免声光刺激；（3）观察意识状态变化，每30分钟评估一次意识清晰度、定向力；（4）遵医嘱纠正电解质紊乱、代谢性酸中毒及脱水，促进意识恢复；（5）必要时予约束带适当约束，防止患者自行拔管或受伤。6.营养失调的护理措施：（1）急性期禁食，待呕吐、腹泻缓解后逐渐恢复饮食，从流质饮食（米汤、稀藕粉）开始，逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条）、软食，最后恢复普通饮食；（2）遵医嘱予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养剂）补充营养；（3）评估患者进食情况，记录进食量；（4）监测体重变化，每周测量一次体重；（5）遵医嘱补充维生素、矿物质等。7.皮肤完整性受损风险的护理措施：（1）每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压；（2）保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿、污染的衣物和床单；（3）使用润肤露涂抹皮肤，改善皮肤干燥状况；（4）观察皮肤状况，尤其是骨隆突处（肩胛部、骶尾部、足跟部）有无红肿、破损。8.跌倒风险的护理措施：（1）床头悬挂“防跌倒”标识；（2）专人陪护，患者下床活动时需有人搀扶；（3）保持病房地面干燥，清除障碍物；（4）将呼叫器、水杯等常用物品放在患者伸手可及的地方；（5）评估患者跌倒风险评分，根据评分采取相应防护措施。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-6-15）10:00患者入院后，立即协助患者取平卧位，给予吸氧3L/min，建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于补钾及抗感染治疗。遵医嘱予生理盐水500ml快速静脉滴注，随后予平衡盐溶液500ml静脉滴注，羟乙基淀粉500ml静脉滴注。同时予0.3%氯化钾溶液（5%葡萄糖500ml+10%氯化钾15ml）静脉滴注，速度控制在40滴/分。遵医嘱予头孢曲松钠2.0g加入0.9%生理盐水100ml中静脉滴注，每日一次；对乙酰氨基酚0.5g口服退热。10:30测量体温38.0℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压100/65mmHg。患者仍意识模糊，烦躁不安，予加床档，专人护理。皮肤黏膜仍干燥，弹性差。尿量20ml/h，遵医嘱加快补液速度至60滴/分。12:00复查血常规：白细胞计数14.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%。血生化：血钾3.1mmol/L，血钠128mmol/L。血气分析：pH7.32，HCO₃⁻19mmol/L，BE-7mmol/L。体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg。尿量35ml/h。患者意识较前稍有好转，能简单应答。继续当前补液及补钾方案，予温水擦浴物理降温。14:00体温37.5℃，脉搏98次/分，呼吸19次/分，血压110/75mmHg。意识转清，能准确回答姓名、年龄等基本信息，但仍感乏力。皮肤黏膜弹性较前改善。尿量40ml/h。遵医嘱将补液速度调整为50滴/分，继续补钾治疗。16:00复查血生化：血钾3.3mmol/L，血钠130mmol/L。血气分析：pH7.34，HCO₃⁻20mmol/L，BE-6mmol/L。患者无呕吐，腹泻次数减少至每日2次，为黄色稀便。遵医嘱予米汤50ml口服，观察有无不适。18:00体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压115/80mmHg。患者进食米汤后无呕吐、腹胀，予米汤100ml口服。尿量45ml/h。20:00复查血生化：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L。心电图示窦性心律，心率90次/分，T波较前变高，U波减弱。患者腹泻停止，精神状态明显改善。遵医嘱将氯化钾浓度调整为0.2%（5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml）静脉滴注。24:00总结24小时出入量：入量4500ml（其中静脉补液3500ml，口服1000ml），出量2000ml（其中尿量1500ml，呕吐量0ml，腹泻量500ml）。体温37.0℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。患者意识清楚，皮肤黏膜弹性恢复，电解质及血气分析指标较前明显改善。（二）入院第2天（2025-6-16）8:00测量体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸17次/分，血压125/80mmHg。患者精神状态良好，能正常交流，无恶心呕吐，无腹泻。复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%。血生化：血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐110μmol/L。血气分析：pH7.38，HCO₃⁻23mmol/L，BE-2mmol/L。遵医嘱停吸氧，减少静脉补液量至1500ml，予生理盐水500ml+5%葡萄糖1000ml静脉滴注，氯化钾改为口服，每次1.0g，每日三次。停头孢曲松钠静脉滴注，改为口服头孢克肟胶囊0.2g，每日两次。饮食过渡到半流质饮食，予粥、烂面条口服，每次150-200ml，每日四次。12:00患者进食粥后无不适，主诉有轻微乏力，无其他不适。尿量50ml/h。16:00复查血生化：血钾3.7mmol/L，血钠136mmol/L。患者活动自如，能自行下床如厕，专人陪同。20:00患者进食烂面条200ml，无腹胀、腹痛。夜间睡眠良好，无特殊不适。（三）入院第3-5天（2025-6-17至2025-6-19）入院第3天，患者体温维持在36.5-37.0℃，生命体征平稳。血生化检查示血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐98μmol/L，各项指标均恢复正常。患者无恶心呕吐、腹泻，饮食过渡到软食，能正常进食，每日进食量约1500-1800kcal。遵医嘱停静脉补液，继续口服氯化钾1.0gtid，头孢克肟胶囊0.2gbid。入院第4天，患者精神状态良好，活动正常，无任何不适症状。复查血常规、血生化、血气分析均正常。遵医嘱停口服氯化钾，继续口服头孢克肟胶囊。饮食恢复至普通饮食，注意清淡易消化。入院第5天，患者病情稳定，无腹泻、呕吐等症状，饮食、睡眠良好，二便正常。遵医嘱停口服头孢克肟胶囊。指导患者进行适当活动，如在病房内散步。（四）入院第6-10天（2025-6-20至2025-6-24）入院第6-10天，患者病情持续稳定，生命体征平稳，各项实验室检查指标均在正常范围。患者饮食、睡眠良好，二便正常，活动自如。期间重点进行健康宣教，指导患者注意饮食卫生，避免进食不洁食物；规律服用降压、降糖药物，监测血压、血糖变化；适当运动，增强体质；如有腹泻、呕吐等不适症状，及时就医。入院第10天，患者无任何不适，达到出院标准，予办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.快速识别病情，优先处理危急问题：患者入院时存在严重的体液不足、电解质紊乱及意识障碍，护理人员立即建立静脉通路，快速补液，纠正脱水和电解质紊乱，为患者病情恢复赢得了时间。在补液过程中，严格遵循“先晶后胶、先快后慢、见尿补钾”的原则，根据患者的血压、尿量、实验室检查结果及时调整补液速度和种类，确保了补液的安全性和有效性。2.严密监测病情变化：护理人员密切监测患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜弹性、尿量及实验室检查指标，每30分钟至1小时评估一次病情，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，在患者入院后10:30尿量仅20ml/h，及时加快补液速度后，尿量逐渐增加，避免了肾功能进一步损害。3.个性化护理措施的实施：根据患者的具体病情和护理诊断，制定了个性化的护理措施。如针对意识障碍患者，采取专人护理、加床档、约束带约束等措施，防止了坠床和自行拔管等意外事件的发生；针对皮肤完整性受损的风险，采取每2小时翻身、保持皮肤清洁干燥等措施，确保了患者住院期间皮肤完整。4.有效的健康宣教：在患者病情稳定后，及时进行健康宣教，指导患者注意饮食卫生、规律服药、监测血压血糖、适当运动等，提高了患者的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足之处1.对患者营养状况的评估不够全面：在患者急性期，主要关注了体液和电解质的纠正，对患者营养状况的评估不够及时和全面。虽然在病情稳定后逐渐恢复饮食并予肠内营养制剂补充，但在急性期未能早期给予营养支持，可能影响了患者的恢复速度。2.健康宣教的时机和方式有待改进：在患者入院初期，因病情较重，健康宣教未能及时开展；在病情稳定后，健康宣教的内容虽然全面，但方式较为单一，主要以口头讲解为主，患者及家属的接受程度和记忆效果可能不够理想。3.对患者心理状态的关注不足：患者因病情较重出现意识障碍，清醒后可能存在焦虑、恐惧等心理问题，但护理人员在护理过程中主要关注了患者的生理状况，对其心理状态的评估和干预不够及时，未