神经型恙虫病焦痂的护理个案

神经型恙虫病焦痂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男，65岁，农民，因“发热伴头痛4天，意识模糊1天”于2025年7月15日由急救车送入我院感染科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L。否认药物过敏史，否认手术、外伤史。（二）现病史患者于4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现前额部持续性胀痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但数小时后复升。1天前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，时有胡言乱语，遂送至当地卫生院，查血常规示“白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%”，给予“头孢曲松钠”抗感染治疗后症状无改善，为求进一步诊治转入我院。（三）入院身体评估T39.5℃，P112次/分，R24次/分，BP150/90mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，右侧腹gu沟区可见一约1.5-×1.2-焦痂，呈黑色，边缘稍隆起，周围皮肤轻度红肿，无渗液、破溃，触之患者无明显疼痛反应。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗可疑阳性，克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数13.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比10.2%，血小板计数110×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18.5μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐115μmol/L，血糖9.8mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。4.脑脊液检查：压力200mmH₂O，外观清亮，白细胞计数80×10⁶/L，单核细胞百分比75%，多核细胞百分比25%，蛋白定量0.5g/L，糖3.2mmol/L，氯化物118mmol/L。5.病原学检查：外斐试验OXk凝集效价1:160；恙虫病立克次体IgM抗体阳性（ELISA法）。6.影像学检查：头颅CT示脑实质未见明显异常；胸部CT示双肺纹理增粗、紊乱，未见明显实变影。7.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T改变。（五）诊断与病情分析根据患者流行病学史（农民，夏季发病，有野外劳作史）、临床表现（发热、焦痂、意识模糊）及辅助检查结果（外斐试验OXk凝集效价升高、恙虫病立克次体IgM抗体阳性、脑脊液白细胞计数升高），明确诊断为“神经型恙虫病”。患者目前存在高热、焦痂感染风险、意识障碍、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、肝功能轻度异常等问题，病情处于活动期，需积极治疗与护理，防止病情进一步x为感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，控制患者体温在正常范围，促进焦痂愈合，改善意识状态，纠正电解质紊乱，预防并发症发生，帮助患者顺利康复，提高患者及家属对疾病的认知和自我护理能力。（二）具体目标1.体温控制：入院48小时内将体温降至38.5℃以下，72小时内恢复至正常范围（36.3-37.2℃），且无反复发热。2.焦痂护理：焦痂周围红肿消退，无感染迹象（如渗液、化脓、疼痛加剧），焦痂自然脱落，新生皮肤组织生长良好，住院期间无焦痂相关感染发生。3.意识状态改善：入院72小时内意识模糊症状缓解，GCS评分提高至14分以上，1周内意识恢复清晰，能准确回答问题，配合治疗护理。4.电解质纠正：入院24小时内纠正低钾血症（血钾≥3.5mmol/L）、低钠血症（血钠≥135mmol/L），之后维持电解质水平在正常范围。5.并发症预防：住院期间无感染性休克、脑水肿、肺部感染、压疮等并发症发生。6.知识掌握：出院前患者及家属能正确描述恙虫病的病因、传播途径、预防措施及焦痂自我护理方法，掌握发热时的应对措施。三、护理过程与干预措施（一）高热护理患者入院时体温39.5℃，属于高热，立即给予物理降温：采用冰袋冷敷头部、腋窝、腹gu沟等大血管处，每30分钟更换一次冰袋位置，防止冻伤；同时给予温水擦浴，水温32-34℃，擦浴部位为颈部、上肢、躯干、下肢，每个部位擦浴时间3-5分钟，擦浴后及时擦干皮肤，更换干燥衣物。遵医嘱给予静脉输注“赖氨匹林0.9g”，用药后密切观察体温变化，每1小时测量体温一次并记录于体温单上。患者体温在用药后2小时降至38.2℃，继续给予物理降温，保持室内通风，室温控制在24-26℃，湿度50-60%。鼓励患者多饮水，每日饮水量达2000-3000ml，以促进散热和毒素排出。由于患者意识模糊，饮水时需专人守护，防止呛咳、误吸。监测患者出入量，确保液体平衡。入院36小时后患者体温降至37.0℃，之后持续监测体温，每4小时一次，体温均维持在正常范围。（二）焦痂护理焦痂位于右侧腹gu沟区，是恙虫病的特征性表现，也是病原体侵入的部位，需加强护理防止感染。首先对*局部皮肤进行评估，记录焦痂的大小、颜色、边缘情况及周围皮肤状况。每日用碘伏消毒焦痂及周围5-范围皮肤2次，消毒时动作轻柔，避免用力擦拭焦痂，防止焦痂脱落引起继发感染。消毒后用无菌纱布覆盖，保持*局部干燥清洁，避免摩擦和受压。密切观察焦痂变化，注意有无渗液、红肿加剧、疼痛等感染迹象。入院第3天，发现焦痂周围皮肤红肿范围较前缩小，无渗液，患者无意识躁动时未对*局部造成损伤。指导家属协助保护焦痂部位，翻身时避免压迫右侧腹gu沟区，可在臀部下方垫软枕，减轻*局部压力。入院第7天，焦痂边缘开始出现松动，仍继续加强消毒护理，避免人为剥离焦痂，让其自然脱落。入院第10天，焦痂自行脱落，露出新鲜肉芽组织，给予生理盐水清洁后，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合，继续用无菌纱布覆盖。入院第14天，肉芽组织逐渐长平，新生皮肤组织生长良好。（三）神经系统症状护理患者意识模糊，GCS评分12分，存在安全风险，需加强安全防护。将患者安置在单人病房，病房内保持安静，光线柔和，避免强光和噪音刺激。病床两侧安装床档，防止患者坠床。移除病房内尖锐物品和危险物品，如热水瓶、玻璃杯等。专人24小时陪护，密切观察患者意识状态变化，每2小时评估GCS评分一次并记录。遵医嘱给予“甘露醇125mlq8h”静脉滴注，降低颅内压，预防脑水肿。输液时严格控制滴速，确保在30分钟内滴完，同时观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不良反应。给予“多西环素0.1gbid”口服抗感染治疗，由于患者意识模糊，口服药物时需将药片研碎，用少量温水溶解后从口角缓慢喂入，喂药后观察有无呛咳、呕吐，确保药物服下。入院第2天，患者意识状态稍有改善，呼之能正确回应简单问题，但仍有烦躁情绪。遵医嘱给予“地西泮5mgim”镇静治疗，用药后患者烦躁缓解，入睡平稳。加强基础护理，保持患者口腔清洁，每日进行口腔护理2次，预防口腔感染。定期翻身拍背，每2小时翻身一次，防止压疮和肺部感染。入院第4天，患者意识清晰，GCS评分15分，能准确回答问题，配合治疗护理，遵医嘱停用甘露醇和地西泮。（四）电解质紊乱纠正与护理患者入院时血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，存在低钾血症和低钠血症。遵医嘱给予静脉输注“0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g”，滴速控制在40滴/分，避免过快输注氯化钾引起心律失常。同时鼓励患者进食含钾、含钠丰富的食物，如香蕉、橙子、咸菜等，但患者糖尿病病史，需注意控制水果摄入量，选择低糖水果，并在两餐之间食用。用药后12小时复查电解质，血钾3.6mmol/L，血钠134mmol/L，电解质水平有所改善。继续给予口服补钾，“氯化钾缓释片1gtid”，口服补钾时指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。入院24小时后复查电解质，血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，电解质恢复正常。之后定期监测电解质，每3天复查一次，均维持在正常范围。（五）感染控制与病情监测恙虫病由恙虫病立克次体感染引起，主要通过恙螨叮咬传播，护理过程中需做好感染控制措施。医护人员接触患者时需穿隔离衣、戴手套，操作完毕后及时洗手消毒。患者的衣物、床单、被套等需单独清洗消毒，病房内每日用含氯消毒剂擦拭地面、床头柜、床栏等物体表面2次，保持病房环境清洁。密切监测患者病情变化，包括生命体征、意识状态、皮肤黏膜、尿量、实验室检查等。每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，发现异常及时报告医生。每日复查血常规、生化指标，观察白细胞计数、肝功能、肾功能变化。监测尿量，记录24小时出入量，确保尿量每日在1500ml以上，防止肾功能损害。入院第5天，复查血常规示白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%；生化检查示谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肝肾功能较前改善。（六）营养支持护理患者发热、感染消耗较大，且有糖尿病病史，需给予合理的营养支持。评估患者营养状况，身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m²，营养状况尚可。制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的低糖饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、豆腐、新鲜蔬菜等。每日总热量控制在1800-2000kcal，蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg。患者意识模糊期间，给予鼻饲饮食，选用糖尿病专用营养制剂，鼻饲前检查胃管位置，确保在胃内，鼻饲时速度缓慢，每次鼻饲量不超过200ml，间隔2-3小时一次。鼻饲后用温水冲洗胃管，防止胃管堵塞。意识清晰后，逐渐过渡到经口进食，指导患者细嚼慢咽，少量多餐，避免暴饮暴食。监测患者血糖变化，每日测量空腹血糖和三餐后2小时血糖，根据血糖情况调整饮食和降糖药物剂量，将血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。（七）心理护理与健康指导患者发病后出现意识模糊、烦躁不安，清醒后对疾病缺乏了解，容易产生焦虑、恐惧心理。护理人员主动与患者沟通交流，用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的病因、治疗方法和预后，消除患者的顾虑。关心患者的感受，及时满足患者的需求，给予心理支持和安慰。家属由于担心患者病情，也存在焦虑情绪，护理人员向家属介绍患者的病情变化和治疗x，指导家属如何配合护理，如协助患者翻身、喂食、保护焦痂等，增强家属的信心。在患者病情稳定后，开展健康指导。向患者及家属讲解恙虫病的传播途径，主要是通过恙螨叮咬，指导其在夏季野外劳作时做好个x护，如穿长袖衣裤、扎紧袖口和裤脚、涂抹驱虫剂等。告知焦痂的护理方法，强调不要自行剥离焦痂，保持*局部清洁干燥，避免感染。指导患者出院后继续遵医嘱服药，定期复查肝肾功能、血常规等指标。告知患者发热时的应对措施，如物理降温、及时就医等。提醒患者控制好高血压、糖尿病，按时服药，定期监测血压、血糖。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.焦痂护理精细化：针对患者右侧腹gu沟区的焦痂，制定了详细的护理方案，每日严格消毒，保持*局部干燥清洁，避免压迫和摩擦，促进了焦痂自然脱落和创面愈合，住院期间未发生焦痂相关感染。2.意识障碍患者安全护理到位：患者意识模糊期间，采取了床档保护、专人陪护、移除危险物品等安全防护措施，同时密切观察意识状态变化，及时发现病情好转迹象，确保了患者住院期间的安全，未发生坠床、误吸等不良事件。3.多学科协作紧密：在护理过程中，与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，针对患者的病情变化及时调整治疗和护理方案，如根据血糖情况调整饮食和降糖药物，根据电解质结果调整补钾补钠方案，提高了护理质量。（二）护理不足1.早期护理评估不够全面：患者入院时，虽然对主要症状和体征进行了评估，但对患者的心理状态和家庭支持系统评估不够深入，导致在患者清醒后才开始进行针对性的心理护理，错过了早期心理干预的时机。2.健康指导的时机和方式有待优化：健康指导主要在患者病情稳定后开展，对于意识模糊期间的家属健康指导不够及时。同时，健康指导方式较为单一，以口头讲解为主，患者及家属可能存在理解不透彻、记忆不牢固的情况。3.对患者基础疾病的护理关注度有待提高：患者有高血压、糖尿病病史，在护理过程中虽然监测了血压、血糖，但对患者基础疾病的相关知识指导不够详细，如饮食控制、运动锻炼等方面的指导较为简略。（三）改进措施1.加强全面护理评估：在患者入院后，除了评估生理状况外，及时对患者的心理状态、家庭支持系统、文化程度等进行全面评估，制定个性化的护理计划，包括心理护理计划，做到护理干预早介入。2.优化健康指导：根据患者病情发展的不同阶段，分阶段开展健康指导。在患者意识模糊期间，及时向家属讲解疾病相关知识和护理要点，争取家属的配合；在患者清醒后，采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行健康指导，提高患者及家属的理解和记忆效果。同时，定期对健康