缩窄性心包炎早期的护理个案

缩窄性心包炎早期的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，52岁，因“乏力、腹胀伴双下肢水肿1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有“结核性胸膜炎”病史8年，当时予规范抗结核治疗6个月后停药，未定期复查。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/75mmHg，体重65kg，身高170-，体重x22.4kg/m²。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，伴上腹部腹胀，进食后明显，无腹痛、恶心、呕吐，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝开始，逐渐蔓延至小腿，未予重视。3天前上述症状加重，乏力明显，行走约50米即感气短，腹胀影响睡眠，双下肢水肿至膝关节以下，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%；电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L；肝功能：白蛋白34g/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L；肾功能：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；心脏超声提示：心包增厚（最厚处约4mm），心包钙化，左室舒张末期内径45mm，右房扩大（前后径42mm），下腔静脉增宽（内径25mm），吸气时肝静脉血流频谱呈“舒张期逆转”，提示缩窄性心包炎可能。门诊以“缩窄性心包炎？”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：8年前诊断为“结核性胸膜炎”，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗6个月，自述已治愈，此后未复查。否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、伤寒等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物接触史，已婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族性遗传疾病史。（四）身体评估1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈慢性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，眼睑无水肿。2.颈部：颈静脉充盈，未见明显怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺未触及肿大。3.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界叩诊：相对浊音界不大。心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，可闻及心包叩击音。4.腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质中，边缘钝，无压痛，脾未触及。移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。5.四肢：双下肢膝关节以下凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可触及，对称有力。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：（1）血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞4.03×10⁹/L（62%），淋巴细胞2.275×10⁹/L（35%），血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。（2）生化检查：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，血糖5.3mmol/L；白蛋白34g/L，球蛋白30g/L，白球比1.13；谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L；肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。（4）结核相关检查：结核菌素试验（PPD）：硬结直径12mm，强阳性；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性（A孔15，B孔12）；胸水腺苷脱氨酶（ADA）：35U/L（参考值0-40U/L）。（5）心功能指标：脑钠肽（BNP）：450pg/ml（参考值0-100pg/ml）。2.影像学检查：（1）心脏超声：心包弥漫性增厚，最厚处约4mm，可见散在钙化灶，以房室沟处明显；左室壁厚度正常，室壁运动协调，左室舒张末期内径45mm，左室射血分数60%；右房扩大，前后径42mm，右室前后径25mm；下腔静脉增宽，内径25mm，吸气时塌陷率＜50%；二尖瓣舒张早期血流频谱E峰90-/s，A峰70-/s，E/A＞1，吸气时E峰下降率＞25%；肝静脉血流频谱呈“舒张期逆转”现象。提示缩窄性心包炎改变。（2）胸部CT：双肺野清晰，未见明显实变影；心包增厚、钙化，以右房、右室面及房室沟为著；纵隔内未见肿大淋巴结；双侧胸腔未见积液，腹腔内可见少量积液。（3）腹部超声：肝脏增大，右叶最大斜径15-，包膜光滑，实质回声均匀，门静脉内径13mm；胆囊大小正常，壁不厚，内未见结石；脾脏不大；腹腔内可见游离液性暗区，最大深度约5-。3.心电图：窦性心律，心率88次/分，QRS波低电压，T波普遍低平或倒置，可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波增宽（0.12秒），提示右房扩大。（六）心理社会评估患者因病情迁延不愈，症状逐渐加重，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差。患者文化程度为初中，对缩窄性心包炎疾病知识了解甚少，担心治疗费用及家庭负担。家属对患者病情较为关心，能给予一定的心理支持，但对疾病的护理知识掌握不足。（七）护理诊断1.体液过多与心包缩窄导致体循环淤血有关。2.活动无耐力与心输出量减少、机体缺氧有关。3.焦虑与担心疾病预后、缺乏疾病知识有关。4.营养失调：低于机体需要量与胃肠道淤血导致消化吸收功能下降有关。5.有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、长期卧床有关。6.知识缺乏与对缩窄性心包炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间体液平衡得到改善，水肿减轻；活动耐力逐步提高；焦虑情绪缓解；营养状况得到改善；皮肤完整性保持良好；掌握疾病相关知识及自我护理技能。（二）具体护理目标与计划1.体液过多（1）目标：住院1周内患者双下肢水肿减轻至踝关节以下，腹围较入院时减少3-5-，体重下降2-3kg，尿量维持在1500-2000ml/d。（2）计划：①严格记录24小时出入量，每日监测体重、腹围变化；②遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgivqd，螺内酯20mgpobid），观察用药后反应；③限制液体入量，每日控制在1500ml以内，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量＜3g；④抬高双下肢，促进静脉回流。2.活动无耐力（1）目标：住院2周内患者活动耐力提高，可独立行走100-150米无明显气短、乏力，活动后心率、呼吸恢复至正常范围的时间缩短。（2）计划：①评估患者活动耐力，制定个体化活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边站立、行走；②活动过程中密切观察患者面色、心率、呼吸及主诉，若出现心率＞100次/分、呼吸＞24次/分、胸闷、气短等症状，立即停止活动，卧床休息；③保证患者充足的休息时间，创造安静舒适的休息环境。3.焦虑（1）目标：住院1周内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情。（2）计划：①主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理支持和安慰；②向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案及预后，消除其认知误区；③鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.营养失调：低于机体需要量（1）目标：住院2周内患者白蛋白水平升至35g/L以上，体重逐渐增加，食欲改善。（2）计划：①评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等；②少食多餐，避免进食过饱加重腹胀；③遵医嘱给予肠内营养制剂（如白蛋白）补充营养，必要时静脉输注白蛋白；④观察患者进食情况及体重变化。5.有皮肤完整性受损的风险（1）目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损发生。（2）计划：①保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是水肿部位；②指导患者穿宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤；③定时翻身，每2小时翻身1次，按摩受压部位皮肤；④使用气垫床，减轻*局部压力；⑤观察皮肤状况，尤其是双下肢水肿部位，有无发红、破损等。6.知识缺乏（1）目标：出院前患者及家属能复述缩窄性心包炎的病因、治疗方法、常见并发症及自我护理要点。（2）计划：①采用口头讲解、发放健康宣教手册、图文并茂等方式向患者及家属进行疾病知识宣教；②定期组织患者及家属参加健康讲座，解答其疑问；③指导患者正确服药，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应；④强调定期复查的重要性，告知复查项目及时间。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预患者入院时双下肢水肿至膝关节以下，腹围95-，体重65kg，BNP450pg/ml，提示体液过多。护理人员首先为患者建立了24小时出入量记录单，详细记录患者每日的饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐量等。每日晨起空腹、穿同一件衣物、使用同一体重秤为患者测量体重，每日下午同一时间测量腹围，测量时取平卧位，以脐部为中心，用软尺绕腹部一周。遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次，螺内酯20mg口服，每日2次。用药后密切观察患者尿量变化，用药后2小时内患者尿量约300ml，4小时内尿量达600ml。同时监测患者电解质变化，用药第3天复查电解质：钾3.6mmol/L，钠134mmol/L，氯96mmol/L，无电解质紊乱发生。为患者讲解限制液体和钠盐摄入的重要性，每日液体入量控制在1500ml以内，指导患者记录饮水量，避免饮用浓茶、咖啡等。饮食上给予低盐饮食，避免食用咸菜、腌制品、罐头等含盐量高的食物，每日食盐摄入量控制在3g以下。协助患者抬高双下肢，垫软枕，使双下肢高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻水肿。经过7天的护理干预，患者双下肢水肿减轻至踝关节以下，腹围降至90-，较入院时减少5-，体重降至62kg，下降3kg，尿量维持在1800-2000ml/d，BNP降至280pg/ml，体液过多情况得到明显改善。（二）活动无耐力的护理干预患者入院时行走约50米即感气短、乏力，活动耐力明显下降。护理人员首先对患者的活动耐力进行评估，采用6分钟步行试验，患者6分钟步行距离为150米，属于中度活动受限。根据评估结果为患者制定了个体化的活动计划：入院第1-3天，指导患者卧床休息，进行床上自主活动，如屈伸四肢、翻身、坐起等，每次活动时间10-15分钟，每日3-4次；入院第4-7天，协助患者床边站立，逐渐过渡到在病房内行走，初始行走距离为20米，每日2次，根据患者耐受情况逐渐增加行走距离和次数；入院第8-14天，鼓励患者在病区内行走，每次行走50-100米，每日3-4次。在患者活动过程中，护理人员密切观察其面色、心率、呼吸及主诉，若出现心率＞100次/分、呼吸＞24次/分、胸闷、气短等症状，立即停止活动，协助患者卧床休息。同时保证患者充足的休息时间，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的休息环境，避免噪音干扰。指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，改善肺通气功能。经过2周的护理干预，患者6分钟步行距离达到300米，可独立行走150米无明显气短、乏力，活动后心率、呼吸恢复至正常范围的时间由原来的15分钟缩短至5-8分钟，活动耐力明显提高。（三）焦虑的护理干预患者入院时因担心疾病预后及治疗效果，出现明显焦虑情绪，SAS评分65分。护理人员主动与患者沟通，每日至少与患者交流2次，每次交流时间不少于15分钟，倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。向患者及家属详细讲解缩窄性心包炎的病因、治疗方案及预后，告知患者早期诊断和治疗对疾病预后的重要性，目前治疗方案成熟，大部分患者经过积极治疗后病情可得到有效控制。邀请同病区病情好转的患者与该患者交流，分享治疗经验和感受，增强患者治疗的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。为患者提供舒适的住院环境，保持病房整洁、安静、光线柔和。指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。经过1周的护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗和护理。（四）营养失调的护理干预患者入院时白蛋白34g/L，食欲差，进食量少，存在营养失调的风险。护理人员评估患者的营养状况，制定了合理的饮食计划。给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，如瘦肉粥、鱼羹、鸡蛋羹、豆腐等，每日蛋白质摄入量约1.5-2.0g/kg，热量摄入约25-30kcal/kg。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免进食过饱加重腹胀。为患者创造良好的进食环境，鼓励患者家属参与饮食准备，根据患者的口味调整食物种类。遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml口服，每日1次，补充营养。定期监测患者的营养指标，入院第7天复查白蛋白34.5g/L，入院第14天复查白蛋白36g/L，体重增至63kg，食欲明显改善，进食量较入院时增加约50%。（五）皮肤完整性的护理干预患者双下肢水肿明显，存在皮肤完整性受损的风险。护理人员保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是双下肢水肿部位，擦拭时动作轻柔，避免摩擦皮肤。指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免穿紧身衣物和化纤衣物。定时为患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。对双下肢水肿部位进行按摩，每日2次，每次10-15分钟，促进*局部血液循环。观察皮肤状况，每日检查双下肢皮肤有无发红、破损、渗液等，发现异常及时处理。住院期间患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。（六）知识缺乏的护理干预患者及家属对缩窄性心包炎的知识了解甚少，护理人员采用多种方式进行健康宣教。向患者及家属发放缩窄性心包炎健康宣教手册，手册内容包括疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案、常见并发症及自我护理要点等，并配合图文讲解，使患者及家属更容易理解。每日利用护理查房时间，向患者及家属讲解疾病相关知识，解答其疑问。入院第5天组织患者及家属参加健康讲座，邀请医生进行授课，重点讲解缩窄性心包炎的治疗x及长期护理要点。指导患者正确服药，告知患者呋塞米和螺内酯的作用、用法、剂量及不良反应，如呋塞米可能引起低钾血症、螺内酯可能引起高钾血症等，指导患者定期复查电解质。强调定期复查的重要性，告知患者出院后1个月、3个月、6个月需复查心脏超声、肝功能、肾功能、电解质等，以便及时调整治疗方案。出院前对患者及家属进行知识掌握情况考核，患者及家属能复述缩窄性心包炎的病因、治疗方法、常见并发症及自我护理要点，知识掌握良好。（七）病情观察与用药护理1.病情观察：密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量1次，发现异常及时报告医生。观察患者的意识状态、面色、皮肤黏膜颜色等，判断患者有无缺氧。观察患者的症状变化，如乏力、腹胀、水肿、气短等有无加重或缓解。监测患者的实验室指标和影像学检查结果，如血常规、生化、BNP、心脏超声等，及时了解病情变化。2.用药护理：患者入院后遵医嘱给予抗结核治疗（异烟肼0.3gpoqd，利福平0.45gpoqd，乙胺丁醇0.75gpoqd），告知患者抗结核药物的疗程较长，需坚持服药，不可自行停药或调整剂量。观察抗结核药物的不良反应，如异烟肼可能引起周围神经炎、肝功能损害，利福平可能引起肝功能损害、胃肠道反应，乙胺丁醇可能引起视神经炎等。定期复查肝功能、视力等，发现异常及时报告医生处理。同时遵医嘱给予保肝药物（甘草酸二铵肠溶胶囊150mgpotid），保护肝功能。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理计划的制定：根据患者的具体病情和身体状况，制定了个体化的护理计划，针对每个护理诊断设定了明确的护理目标和具体的护理措施，使护理工作更具针对性和有效性。例如，在活动无耐力的护理中，根据患者的活动耐力评估结果，制定了循序渐进的活动计划，使患者的活动耐力逐步提高。2.多学科协作：在患者的治疗和护理过程中，加强了与医生、营养师、心理医生等多学科人员的协作。医生根据患者的病情制定治疗方案，营养师为患者制定合理的饮食计划，心理医生为患者提供专业的心理干预，护理人员协调各方面资源，为患者提供全面的护理服务，促进患者病情的恢复。3.精准化液体管理：通过严格记录24小时出入量、每日监测体重和腹围变化，精准掌握患者的体液平衡情况，及时调整利尿剂的用量和液体入量，避免了电解质紊乱和体液过多或不足的发生。（二）护理不足1.早期营养评估不够全面：入院时对患者的营养评估仅*局限于白蛋白等实验室