胎膜早破患者卧位的护理个案

胎膜早破患者卧位的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，28岁，孕34+5周，初产妇，因“阴道流液2小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2025年1月20日，预产期2025年10月27日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，胎动规律。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。孕早期唐氏筛查低风险，孕22周三维彩超提示胎儿结构未见明显异常，孕24周糖耐量试验正常，孕32周超声提示胎儿双顶径8.2-，gu骨长6.1-，羊水x10.5-，胎盘功能Ⅱ级。（二）入院病情描述患者2小时前无明显诱因出现阴道流液，量约200ml，无色透明，无异味，活动后流液量增多，无腹痛、阴道流血，无发热、头晕等不适。家属立即陪同来院，急诊行阴道窥器检查见宫颈口有液体流出，pH试纸测试呈碱性，超声检查提示羊水x6.8-，胎心145次/分。以“胎膜早破、孕34+5周孕1产0先兆早产”收入产科病房。入院时患者神志清楚，精神略显焦虑，自述担心胎儿安危。生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。产科检查：宫高32-，腹围98-，胎位LOA，胎头未入盆，宫缩不规律，强度弱，间隔10-15分钟，持续约10-20秒。阴道检查：宫颈管消退50%，宫口未开，先露S-3，阴道内可见中等量清亮液体，无异味。（三）辅助检查结果1.超声检查（入院当日）：胎儿双顶径8.3-，gu骨长6.2-，头围29.5-，腹围27.8-，估测胎儿体重2200g。羊水x6.8-，其中右上象限1.5-，右下象限2.0-，左上象限1.3-，左下象限2.0-，羊水透声好。胎盘位于前壁，厚度3.2-，成熟度Ⅱ级。脐带血流S/D比值2.3，RI值0.56。2.血常规（入院当日）：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，C反应蛋白8mg/L。3.尿常规（入院当日）：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞计数3/HP，红细胞计数0/HP，尿酮体（-）。4.胎心监护（入院当日15:00）：胎心基线140-145次/分，变异中等，偶见加速，无减速，NST评分8分（基线1分，变异2分，加速2分，减速3分）。5.阴道分泌物检查（入院当日）：清洁度Ⅱ度，滴虫（-），霉菌（-），细菌性阴道病（-），沙眼衣原体（-），淋病奈瑟菌（-）。6.血生化检查（入院当日）：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。（四）护理评估1.生理评估：患者目前孕周34+5周，胎膜早破，羊水x6.8-，略低于正常范围（8-18-），存在羊水过少风险。宫缩不规律，强度弱，有先兆早产迹象。生命体征平稳，无感染征象，但胎膜早破后感染风险增加。胎儿胎心监护NST评分8分，目前胎儿宫内状况良好，但需密切监测。2.心理评估：患者为初产妇，对胎膜早破和早产知识了解不足，担心胎儿是否能健康存活，害怕分娩过程中的疼痛和风险，表现出焦虑情绪，睡眠质量下降，食欲略有减退。3.卧位相关评估：患者身高162-，体重68kg，体型中等。入院后需绝对卧床休息，采取左侧卧位，但患者自述长时间保持左侧卧位后腰部及肩部肌肉酸痛，翻身时担心羊水进一步流失，对卧位的依从性有待提高。4.家庭支持评估：患者丈夫陪伴在旁，对患者关心体贴，愿意积极配合护理工作，但夫妻双方对胎膜早破的护理知识掌握较少，需要加强健康指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心胎儿安危、缺乏胎膜早破相关知识有关。2.有感染的风险：与胎膜早破后生殖道与宫腔相通、病原体易上行感染有关。3.有胎儿受伤的风险：与胎膜早破、羊水过少、早产有关。4.舒适受损：与绝对卧床休息、长时间保持左侧卧位导致肌肉酸痛有关。5.知识缺乏：与缺乏胎膜早破的护理、卧位要求及早产相关知识有关。6.有体液不足的风险：与羊水持续流失有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动表达内心感受，配合治疗护理工作。2.患者住院期间无感染征象，体温维持在36.5-37.2℃，血常规及C反应蛋白正常，阴道分泌物无异味。3.胎儿宫内状况良好，胎心监护正常，羊水x维持在正常范围或不再进一步减少，顺利延长孕周至37周以上分娩。4.患者舒适感得到改善，肌肉酸痛症状减轻，能较好地依从卧位要求。5.患者及家属掌握胎膜早破的护理要点、卧位要求及早产相关知识，能正确进行自我护理。6.患者体液平衡维持良好，羊水流失得到控制，无脱水征象。（三）护理措施1.心理护理：①主动与患者沟通，耐心倾听其内心顾虑，给予情感支持和安慰，向患者介绍成功案例，增强其信心。②向患者及家属详细讲解胎膜早破的原因、治疗方案、护理措施及预后，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，确保其理解。③创造安静、舒适的住院环境，减少外界干扰，鼓励家属多陪伴患者，给予精神支持。④指导患者进行深呼吸、放松训练等，缓解焦虑情绪。2.感染预防护理：①严格执行无菌操作，每日用0.05%聚维酮碘溶液进行会阴擦洗2次，保持外阴清洁干燥，更换无菌会阴垫，污染后及时更换。②指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，增加尿量，起到尿路冲洗作用，预防泌尿系统感染。③密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，观察阴道分泌物的颜色、性质、量及气味，定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标。④遵医嘱合理使用抗生素，注意观察药物的疗效和不良反应。3.胎儿监护护理：①密切监测胎心变化，每日行胎心监护2次，每次20-30分钟，必要时延长监护时间或增加监护次数。观察胎心基线、变异、加速及减速情况，及时发现胎儿宫内窘迫征象。②指导患者自数胎动，每日早、中、晚各1小时，将3次胎动数相加乘以4，得到12小时胎动数，正常应不少于10次。若胎动异常（少于10次/12小时或胎动突然剧烈增多后减少），及时报告医生。③定期复查超声，监测羊水x、胎儿生长发育情况及胎盘功能，根据检查结果调整治疗护理方案。4.卧位护理：①指导患者采取绝对卧床休息，以左侧卧位为主，左侧卧位可增加子宫胎盘血流量，改善胎儿宫内供血供氧。②为患者提供舒适的卧位支持，在腰部、背部、肩部及膝关节处放置软枕，减轻肌肉压力，缓解酸痛症状。③每2小时协助患者在医护人员指导下适当变换体位（左侧卧位与右侧卧位交替，避免平卧位），每次变换体位后观察羊水流出情况及胎心变化，确保变换体位安全。④向患者解释卧位的重要性，提高其依从性，告知患者翻身时动作要轻柔缓慢，避免剧烈活动。⑤观察患者卧位时的舒适度，及时调整软枕位置和数量，满足患者的舒适需求。5.知识宣教护理：①采用口头讲解、图文资料、视频等多种形式向患者及家属进行健康宣教，内容包括胎膜早破的诱因、临床表现、并发症、治疗护理措施、卧位要求、饮食指导、胎动监测方法等。②发放健康宣教手册，方便患者及家属随时查阅。③定期对患者及家属进行知识掌握情况评估，针对薄弱环节进行重点讲解，确保其掌握相关知识。6.体液平衡护理：①密切观察羊水流出量，准确记录24小时出入量，注意观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度等脱水征象。②鼓励患者进食清淡、易消化、富含水分的食物，如汤类、粥类、新鲜水果等，补充水分和营养。③遵医嘱给予静脉补液，根据羊水流失情况和患者体液状况调整补液量和速度，维持体液平衡，增加羊水量。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年10月15日）14:30患者入院后，护士立即协助其卧床休息，采取左侧卧位，在腰部、背部放置软枕，测量生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院须知，了解患者基本情况和心理状态，患者表现出明显焦虑，询问“宝宝会不会有危险，能不能保住”。护士耐心安慰患者，告知目前胎儿胎心良好，医生会根据情况制定治疗方案，鼓励其放松心情。15:00协助患者完成胎心监护，结果显示胎心基线140-145次/分，变异中等，偶见加速，无减速，NST评分8分。将结果报告医生，医生查看患者后，医嘱：绝对卧床休息，左侧卧位，抬高臀部；会阴擦洗2次/日；多饮水；静脉滴注平衡液500ml；地塞米松10mg肌内注射，每日1次，共2次（促进胎儿肺成熟）；头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次（预防感染）；监测胎心、体温、胎动。16:00遵医嘱为患者进行会阴擦洗，操作时严格执行无菌操作，动作轻柔，告知患者擦洗的目的和注意事项。协助患者肌内注射地塞米松10mg，静脉滴注头孢曲松钠2.0g，调节滴速适中，观察患者有无药物不良反应。18:00测量体温36.9℃，患者自述左侧卧位后腰部有些酸痛，护士为其调整软枕位置，在膝关节处增加一个软枕，患者感觉舒适度有所改善。指导患者自数胎动，告知胎动计数方法和注意事项，患者表示理解并开始计数。20:00患者自述胎动约5次/小时，无不适。护士再次测量体温36.8℃，查看阴道分泌物为清亮液体，无异味。协助患者变换为右侧卧位，观察羊水流出量无明显增多，胎心142次/分。告知患者变换体位的目的，鼓励其坚持卧床休息。22:00测量体温36.7℃，患者已入睡，睡眠状态良好。护士巡视病房时轻手轻脚，避免打扰患者休息。（二）入院第2日（2025年10月16日）06:00测量体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压112/70mmHg。患者自述夜间睡眠尚可，偶尔因腰部酸痛醒来，护士为其调整卧位为左侧卧位，放置软枕支撑。08:00协助患者完成胎心监护，NST评分9分，胎心基线1x-143次/分，变异良好，有两次加速。复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，C反应蛋白6mg/L，结果正常。09:00遵医嘱为患者肌内注射地塞米松10mg，静脉滴注头孢曲松钠2.0g。在输液过程中，与患者沟通，了解其焦虑情绪是否缓解，患者表示“听了你们的讲解，心里踏实多了，会好好配合治疗”。12:00患者自述午餐食欲尚可，进食了粥和蔬菜。护士指导患者进食富含蛋白质的食物，如鸡蛋、鱼肉等，以补充营养。协助患者变换体位为右侧卧位，观察羊水流出量约50ml，清亮无异味。14:00测量体温36.8℃，患者诉肩部有些酸痛，护士为其进行肩部按摩，手法轻柔，按摩约10分钟后，患者酸痛症状缓解。向患者及家属讲解胎膜早破卧位护理的重要性，强调绝对卧床的必要性，家属表示会x患者遵守。16:00协助患者进行会阴擦洗，更换会阴垫。指导患者多饮水，患者表示已饮水约1500ml。18:00患者自述胎动约4次/小时，胎心140次/分。测量体温36.9℃，无不适。协助患者变换为左侧卧位，放置软枕，患者感觉舒适。（三）入院第3日（2025年10月17日）07:00测量体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压110/72mmHg。患者自述夜间休息良好，腰部酸痛症状较前减轻。09:00遵医嘱停止肌内注射地塞米松，继续静脉滴注头孢曲松钠2.0g。复查超声：羊水x7.2-，较入院时略有增加，胎儿双顶径8.4-，gu骨长6.3-，胎心145次/分，胎盘功能Ⅱ级，脐带血流S/D比值2.2。将超声结果告知患者及家属，患者非常高兴，焦虑情绪进一步缓解。11:00协助患者完成胎心监护，NST评分9分，结果正常。护士与患者交流，了解其对卧位护理的依从性，患者表示“虽然卧床有点辛苦，但为了宝宝好，会坚持的”。14:00测量体温36.8℃，患者诉口渴，护士鼓励其继续多饮水，告知多饮水对预防感染和增加羊水的好处。协助患者变换体位为右侧卧位，观察羊水流出量约30ml，清亮无异味。16:00为患者进行会阴擦洗，观察阴道分泌物无异常。指导患者进行腿部活动，如踝泵运动，预防下肢静脉血栓形成，告知患者活动时动作要轻柔，避免剧烈活动。19:00患者自述胎动约6次/小时，胎心143次/分。测量体温36.7℃，进食晚餐后无不适。协助患者调整卧位为左侧卧位，患者很快入睡。（四）入院第4日（2025年10月18日）06:30测量体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压113/74mmHg。患者自述夜间无不适，胎动正常。08:30复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，C反应蛋白5mg/L，感染指标正常。遵医嘱继续静脉滴注头孢曲松钠2.0g。10:00协助患者完成胎心监护，NST评分10分，胎心基线135-140次/分，变异良好，加速明显。患者看到胎心监护结果后，心情愉悦，主动与护士交流宝宝的情况。12:30患者午餐进食了米饭、鱼肉和蔬菜，食欲良好。护士协助其变换体位为右侧卧位，告知患者可以适当进行深呼吸和放松训练，缓解卧床的疲劳感。15:00测量体温36.6℃，患者诉背部有些不适，护士为其调整软枕，增加背部支撑，患者感觉舒适。向患者及家属讲解早产的征兆，如规律宫缩、阴道流血、腹痛加剧等，告知其出现异常及时报告。17:00协助患者进行会阴擦洗，更换会阴垫。患者自述羊水流出量较前减少，护士鼓励其继续保持良好的护理习惯。20:00患者自述胎动约5次/小时，胎心141次/分。测量体温36.7℃，无不适，协助患者调整卧位后入睡。（五）入院第5日（2025年10月19日）07:30测量体温36.8℃，脉搏81次/分，呼吸19次/分，血压X/73mmHg。患者自述卧床期间舒适度良好，肌肉酸痛症状基本消失，对卧位护理的依从性较高。09:00遵医嘱继续静脉滴注头孢曲松钠2.0g。复查超声：羊水x7.5-，胎儿生长发育正常，胎心144次/分，胎盘功能Ⅱ级。医生查看患者后，认为目前患者病情稳定，无感染征象，胎儿宫内状况良好，可继续保守治疗，延长孕周。11:00护士与患者及家属进行沟通，总结入院以来的护理情况，患者及家属对护理工作表示满意。再次强化健康宣教，告知患者出院后的注意事项（若病情稳定出院），如继续卧床休息、注意外阴清洁、监测胎动、定期复查等。14:00测量体温36.7℃，患者无不适，协助其变换体位为左侧卧位，患者能自主配合调整姿势。16:00为患者进行会阴擦洗，阴道分泌物清亮无异味。指导患者家属为患者进行肢体按摩，促进血液循环，缓解肌肉疲劳。18:00患者自述胎动约5次/小时，胎心142次/分。测量体温36.8℃，进食晚餐后无不适，整体状态良好。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.卧位护理个性化：针对患者长时间左侧卧位出现肌肉酸痛的问题，及时提供软枕支撑，并协助适当变换体位，有效改善了患者的舒适度，提高了卧位依从性。在变换体位时，密切观察羊水流出情况和胎心变化，确保了患者和胎儿的安全。2.病情观察细致：严格按照护理计划监测患者体温、阴道分泌物、胎心、胎动及各项检查指标，及时发现病情变化并报告医生。如入院时患者羊水x略低，通过密切监测和补液治疗，羊水x逐渐增加，维持在相对稳定的范围。3.心理护理及时有效：患者入院时焦虑情绪明显，护士通过主动沟通、情感支持和健康宣教，帮助患者缓解了焦虑，增强了治疗信心，使其能积极配合护理工作。家属的参与也为患者提供了良好的精神支持，促进了患者的心理康复。4.健康宣教多样化：采用口头讲解、图文资料等多种形式进行健康宣教，定期评估患者及家属的知识掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解，确保了宣教效果。患者及家属对胎膜早破的护理要点、卧位要求等知识掌握较好，能正确进行自我护理。（二）护理不足1.卧位依从性管理有待加强：虽然患者最终能较好地依从卧位要求，但在入院初期，患者因担心羊水流失和肌肉酸痛，对翻身变换体位存在一定的抵触情绪，护士在沟通和引导方面还可以更加耐心和细致，提前向患者详细解释变换体位的安全性和必要性，减少其顾虑。2.康复训练指导不够全面：在患者卧床期间，主要指导了踝泵运动和深呼吸训练，但对于其他适合卧床患者的康复训练，如盆底肌训练等，指导较少。盆底肌训练有助于增强盆底肌肉力量，为后续分娩和产后恢复打下基础，应在护理过程中适当增加。3.家属参与护理的深度不足：虽然鼓励家属参与护理工作，但家属主要在陪伴和情感支持方面发挥作用，在具体的护理操作如会阴护理、卧位调整等方面参与较少。可以进一步加强对家属