肾上腺危象激素冲击的护理个案

肾上腺危象激素冲击的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，58岁，因“发热伴乏力、意识模糊6小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往有“原发性慢性肾上腺皮质功能减退症”病史8年，长期规律口服氢化可的松20mg/早、10mg/晚治疗，近1周因“上呼吸道感染”自行停用激素，改为服用“感冒冲剂”治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者6小时前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现全身乏力、头晕、恶心，呕吐胃内容物2次，非喷射性，量约200ml，随后出现意识模糊，呼之能应，但回答不切题，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊查血压85/50mmHg，心率125次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。急查血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.1%；血生化：血钾6.8mmol/L，血钠122mmol/L，血糖3.1mmol/L，血肌酐156μmol/L，尿素氮12.8mmol/L；血气分析：pH7.22，PaCO₂30mmHg，PaO₂75mmHg，BE-10mmol/L。急诊以“肾上腺危象、感染性休克、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）、代谢性酸中毒”收入内分泌科ICU。（三）体格检查入院查体：T39.5℃，P130次/分，R26次/分，BP78/45mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧5L/min）。意识模糊，急性病容，全身皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，四肢肌张力减弱，腱反射迟钝，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数19.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比93.5%，血红蛋白105g/L，血小板计数210×10⁹/L；血生化：血钾7.0mmol/L，血钠120mmol/L，血糖2.8mmol/L，血肌酐165μmol/L，尿素氮13.5mmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，乳酸3.8mmol/L；凝血功能：PT14.5秒，APTT38.2秒，INR1.2；皮质醇（8AM）：2.1μg/dl（正常参考值5-25μg/dl），促肾上腺皮质激素（ACTH）：150pg/ml（正常参考值7.2-63.3pg/ml）；降钙素原（PCT）：3.5ng/ml（正常参考值<0.5ng/ml）；C反应蛋白（CRP）：120mg/L（正常参考值<10mg/L）。2.影像学检查：胸部CT示双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑肺部感染；腹部B超示肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；心电图示窦性心动过速，T波高尖（提示高钾血症）。（五）病情评估患者目前处于肾上腺危象急性期，存在以下主要问题：①感染性休克：血压持续偏低（78/45mmHg），心率快（130次/分），乳酸升高（3.8mmol/L），提示组织灌注不足；②严重电解质紊乱：高钾血症（血钾7.0mmol/L）、低钠血症（血钠120mmol/L），高钾血症可能导致心律失常甚至心脏骤停；③低血糖（血糖2.8mmol/L）：可能加重意识障碍；④代谢性酸中毒（pH7.22，BE-10mmol/L）；⑤肺部感染：胸部CT示双肺下叶感染，血常规及炎症指标明显升高；⑥意识障碍：与休克、低血糖、电解质紊乱等因素有关；⑦体液不足：皮肤黏膜干燥、弹性差，呕吐病史，提示有效循环血量不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与呕吐、感染性休克导致血管扩张、体液丢失过多有关；2.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）与肾上腺皮质功能减退导致醛固酮分泌不足有关；3.体温过高与肺部感染有关；4.组织灌注不足与感染性休克、有效循环血量减少有关；5.意识障碍与低血糖、休克、电解质紊乱有关；6.有受伤的风险与意识模糊、肌张力减弱有关；7.潜在并发症：心律失常、多器官功能衰竭、激素治疗不良反应（如消化道出血、高血糖）。（二）护理目标1.短期目标（24小时内）：①患者血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下，乳酸水平降至2mmol/L以下；②血钾降至5.5mmol/L以下，血钠升至130mmol/L以上，血糖维持在4-6mmol/L；③体温降至38.5℃以下；④意识状态改善，呼之能应，回答基本切题；⑤体液不足纠正，皮肤黏膜弹性恢复，尿量维持在30ml/h以上。2.长期目标（住院期间）：①患者肾上腺危象得到控制，激素水平逐渐恢复，停用激素冲击治疗，过渡到口服维持剂量；②肺部感染治愈，炎症指标恢复正常；③电解质、血糖水平稳定在正常范围；④无并发症发生，患者及家属掌握肾上腺皮质功能减退症的自我管理知识。（三）护理计划1.急性期护理（入院后24-48小时）：重点围绕抢救生命，纠正休克、电解质紊乱、低血糖及酸中毒，控制感染，密切监测病情变化。给予心电监护、吸氧、建立两条静脉通路，一条用于激素冲击治疗，另一条用于补液、纠正电解质紊乱及抗感染治疗。遵医嘱及时给予氢化可的松琥珀酸钠冲击、补液、补糖、降钾、抗感染等治疗，每15-30分钟监测一次生命体征，每1-2小时复查电解质、血糖、血气分析，记录24小时出入量。2.稳定期护理（入院48小时后）：当患者生命体征稳定，休克纠正，电解质、血糖逐渐恢复正常后，重点在于巩固治疗效果，预防并发症，加强基础护理及健康教育。逐渐减少激素用量，过渡到口服维持剂量，继续抗感染治疗，加强呼吸道护理，预防肺部感染加重或继发感染，给予营养支持，指导患者床上活动，预防压疮及深静脉血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持1.心电监护与生命体征监测：入院后立即给予多功能心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度及体温。初始每15分钟记录一次生命体征，血压持续低于90/60mmHg时，遵医嘱给予去甲肾上腺素0.1-0.5μg/（kg·min）静脉泵入，根据血压调整泵速，维持收缩压在90-100mmHg。当血压稳定后，逐渐延长生命体征监测间隔时间至每30分钟-1小时一次。体温监测采用腋下温度，每小时测量一次，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头及腹gu沟处），避免使用阿司匹林类退热药，以防加重肾上腺危象。经过治疗，患者入院后6小时体温降至38.0℃，12小时降至37.5℃，24小时体温恢复正常；血压在入院后4小时升至90/60mmHg，去甲肾上腺素逐渐减量，24小时后停用，血压维持在100-110/60-70mmHg；心率在入院后8小时降至100次/分以下，维持在80-90次/分。2.意识状态监测：每小时观察患者意识状态，采用Glasgow昏迷评分x评估，记录睁眼反应、语言反应及运动反应得分。入院时GCS评分为10分（睁眼3分，语言4分，运动3分），经过纠正低血糖、改善组织灌注后，入院后3小时GCS评分升至12分，6小时升至13分，12小时意识清晰，GCS评分15分，能准确回答问题。3.实验室指标监测：遵医嘱每1小时复查血糖，每2小时复查血钾、血钠，每4小时复查血气分析及乳酸，根据检查结果调整治疗方案。入院时血糖2.8mmol/L，立即遵医嘱给予50%葡萄糖注射液40ml静脉推注，随后给予10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，1小时后复查血糖升至4.2mmol/L，之后维持血糖在4-6mmol/L。血钾7.0mmol/L时，给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml静脉推注（10分钟内推完），5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注，同时给予胰岛素4U加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移，2小时后复查血钾降至6.2mmol/L，4小时后降至5.3mmol/L，24小时后血钾恢复正常（4.5mmol/L）。血钠120mmol/L时，在补液中加入0.9%氯化钠注射液，避免快速纠正低钠血症，以防发生渗透性脱髓鞘综合征，每小时血钠升高不超过0.5mmol/L，24小时后血钠升至132mmol/L。血气分析显示pH7.22，BE-10mmol/L，给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注后，4小时复查pH升至7.30，BE-6mmol/L，12小时pH恢复正常（7.38）。乳酸水平在入院后6小时降至2.5mmol/L，12小时降至1.8mmol/L，24小时恢复正常（1.2mmol/L）。4.出入量监测：准确记录24小时出入量，包括饮水量、静脉补液量、呕吐量、尿量、粪便量及汗液量。入院后给予留置导尿，监测每小时尿量，初始尿量约15ml/h，经过补液及改善循环后，4小时尿量增至30ml/h以上，维持在40-50ml/h。24小时总入量为3800ml，总出量为2200ml（其中尿量1800ml，呕吐量200ml，汗液200ml），出入量基本平衡。（二）激素治疗护理1.激素冲击治疗的实施：遵医嘱给予氢化可的松琥珀酸钠100mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每6小时一次，确保药物在30分钟内滴完。严格执行无菌操作，配置好的药液及时使用，避免放置时间过长。在静脉滴注过程中，密切观察患者有无心慌、胸闷、皮疹等不良反应，如有异常及时报告医生。2.激素减量护理：患者生命体征稳定，休克纠正，电解质、血糖恢复正常后，遵医嘱逐渐减少激素用量。入院48小时后，氢化可的松琥珀酸钠改为100mg静脉滴注，每8小时一次；入院72小时后改为100mg静脉滴注，每12小时一次；入院第4天改为50mg静脉滴注，每12小时一次；入院第5天过渡到口服氢化可的松20mg/早、10mg/晚，观察患者有无激素减量反应，如乏力、头晕、血压下降等，如有异常及时调整减量速度。3.激素不良反应的观察与护理：激素治疗期间密切观察患者有无消化道出血（如黑便、呕血、腹痛）、高血糖、感染加重等不良反应。每日监测血糖4次（空腹及三餐后2小时），入院后第3天患者出现餐后血糖升高至9.8mmol/L，遵医嘱给予胰岛素6U餐前皮下注射，血糖控制在6-8mmol/L。给予患者胃黏膜保护剂（奥美拉唑40mg静脉滴注，每日一次），预防消化道出血，观察患者粪便颜色及性状，定期复查大便潜血试验，结果均为阴性。加强口腔及皮肤护理，预防感染，患者未出现口腔念珠菌感染及皮肤感染。（三）液体复苏与电解质纠正护理1.液体复苏护理：根据患者体液不足情况，遵医嘱给予快速补液，初始补液速度为500ml/h，给予0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液交替输注，其中0.9%氯化钠注射液占总补液量的2/3，以纠正低钠血症和补充血容量。在补液过程中，密切观察患者有无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿表现，监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12-H₂O。患者入院后立即行右颈内静脉穿刺置管，监测CVP初始为3-H₂O，经过快速补液后，2小时CVP升至6-H₂O，4小时升至8-H₂O，之后维持在8-10-H₂O，未出现急性肺水肿表现。2.电解质纠正护理：针对高钾血症，除了给予药物治疗外，指导患者避免进食含钾高的食物（如香蕉、橙子、土豆、紫菜等）。低钠血症纠正过程中，严格控制补钠速度，避免血钠升高过快，每日复查血钠水平，根据结果调整补液中氯化钠的浓度。经过治疗，患者电解质水平逐渐恢复正常，住院期间未发生电解质紊乱相关并发症。（四）感染控制与呼吸道护理1.抗感染治疗护理：遵医嘱给予亚胺培南西司他丁钠1.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时一次，严格按照药物说明书控制滴注速度（30分钟滴完），确保药物疗效。治疗期间定期复查血常规、PCT、CRP等炎症指标，观察患者体温变化及肺部啰音情况。入院第3天，患者血常规白细胞计数降至12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比降至82.1%，PCT降至1.2ng/ml，CRP降至60mg/L；入院第7天，炎症指标恢复正常，胸部CT示双肺下叶感染灶明显吸收，遵医嘱停用亚胺培南西司他丁钠，改为口服阿莫西林克拉维酸钾片0.5g，每日三次，继续抗感染治疗3天。2.呼吸道护理：患者入院时呼吸急促，双肺可闻及散在湿啰音，给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，维持血氧饱和度在95%以上。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。如患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日两次，同时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索15mg），每日三次，每次15-20分钟。经过护理，患者呼吸道通畅，咳嗽咳痰症状逐渐减轻，入院第5天双肺湿啰音消失，呼吸平稳，氧饱和度维持在98%以上，改为鼻导管吸氧2L/min，入院第7天停用吸氧。（五）基础护理与安全护理1.皮肤护理：患者意识模糊期间，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压，保持皮肤清洁干燥，床单平整无褶皱。使用气垫床，预防压疮发生。每日温水擦浴两次，观察皮肤黏膜有无破损、出血点等情况，患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。2.口腔护理：每日给予口腔护理两次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿，观察口腔有无溃疡、念珠菌感染等情况。患者口腔黏膜完整，无口腔感染发生。3.安全护理：患者意识模糊期间，给予床栏防护，防止坠床。将呼叫器放在患者随手可及的地方，告知患者及家属呼叫器的使用方法。限制探视人员，保持病室安静，避免患者情绪激动。当患者意识清晰后，向患者及家属讲解住院期间的安全注意事项，避免患者自行下床活动时发生跌倒。（六）营养支持护理患者入院后因呕吐、意识障碍，初期给予禁食水，通过静脉补液补充能量及营养。意识清晰后，评估患者吞咽功能良好，无呛咳，给予流质饮食（米汤、藕粉等），逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条等），再到软食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。每日评估患者营养状况，监测体重、白蛋白等指标，患者入院时白蛋白32g/L，住院第7天升至36g/L，营养状况逐渐改善。（七）心理护理与健康教育1.心理护理：患者发病急，病情重，入院后处于ICU环境，易产生恐惧、焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通交流，用温和的语言安慰患者，向患者解释病情及治疗方案，告知患者经过积极治疗后病情可逐渐好转，缓解患者的不良情绪。同时与家属沟通，给予家属心理支持，告知家属患者的病情变化，让家属参与到患者的护理过程中，增强患者及家属的信心。2.健康教育：患者病情稳定后，给予系统的健康教育，内容包括：①疾病知识：向患者及家属讲解原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的病因、临床表现、治疗原则及肾上腺危象的诱因（如感染、停药、手术、创伤等）；②用药指导：强调长期规律服用氢化可的松的重要性，不可自行停药、减量或加量，告知药物的用法、剂量及不良反应，指导患者随身携带激素治疗ka，注明姓名、年龄、疾病名称、用药情况及急救电hua，以备紧急情况使用；③饮食指导：指导患者进食高盐饮食（每日食盐摄入量10-15g），避免进食含钾高的食物，加强营养，增强机体抵抗力；④自我监测：指导患者学会监测血压、血糖、体温等生命体征，注意观察有无乏力、头晕、恶心、呕吐、发热等肾上腺危象的早期表现，如有异常及时就医；⑤定期复查：告知患者定期复查皮质醇、ACTH、电解质等指标，遵医嘱调整药物剂量。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院后密切监测患者生命体征、意识状态及实验室指标，及时发现患者休克、高钾血症、低血糖等危急情况，并配合医生给予快速有效的抢救措施，为患者的救治赢得了时间。例如，在发现患者血钾高达7.0mmol/L时，立即遵医嘱给予降钾治疗，避免了心律失常等严重并发症的发生。2.激素治疗护理规范：严格按照医嘱执行激素冲击治疗，确保药物剂量准确、滴注速度适宜，密切观察激素不良反应，及时给予预防措施。在激素减量过程中，密切观察患者有无减量反应，根据患者病情调整减量速度，确保患者安全过渡到口服维持剂量。3.多学科协作良好：在患者治疗过程中，与医生、药师、营养师等多学科团队密切协作，共同制定治疗及护理方案。例如，与营养师沟通，为患者制定个性化的营养支持方案，促进患者营养状况的改善；与药师沟通，了解抗感染药物的使用注意事项，确保用药安全有效。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在后续随访中发现，患者对肾上腺危象的诱因及紧急处理措施掌握不够透彻，家属对激素治疗ka的重要性认识不足。此外，对患者出院后的饮食管理、运动指导等内容讲解