胎盘残留清宫术后的护理个案

胎盘残留清宫术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，28岁，因“产后42天恶露淋漓不尽伴下腹隐痛3天”于2025年5月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。2025年4月28日因“胎儿窘迫”行急诊剖宫产术，术中娩出一活女婴，体重3200g，胎盘娩出后检查见部分胎盘小叶缺损，当时行宫腔探查+徒手剥离残留胎盘组织，术后给予缩宫素20U静脉滴注促进子宫收缩，头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染治疗。术后第3天出院，出院时恶露量少，色暗红，无明显异味，下腹无明显疼痛。出院后患者恶露持续存在，量时多时少，色暗红，偶有小血块排出。3天前无明显诱因出现下腹隐痛，呈阵发性，程度尚可忍受，恶露量较前增多，色鲜红，伴有少许腥臭味，无发热、寒战，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行B超检查示：子宫大小约9.0-×6.5-×5.8-，肌层回声均匀，宫腔内探及范围约3.0-×2.5-×2.0-的不均质回声团，内可见丰富血流信号，提示宫腔内残留组织。门诊以“胎盘残留”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部可见一长约10-的剖宫产手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。3.专科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜充血，阴道内可见较多暗红色血性恶露，伴有少许腥臭味。宫颈光滑，肥大，宫颈口松弛，可见少量血性分泌物溢出。子宫前位，增大如孕6周大小，质软，压痛明显，活动度可。双侧附件区未触及明显包块，压痛（±）。4.实验室及辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，血红蛋白105g/L，血小板计数230×10⁹/L。血HCG：1500IU/L（正常产后42天应降至正常范围，即<5IU/L）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒，均在正常范围。白带常规：白细胞（++），红细胞（+++），清洁度Ⅲ度，未见滴虫及霉菌。肝肾功能、电解质、血糖等检查结果均正常。5.心理社会评估：患者为年轻女性，产后初次出现恶露异常及腹痛症状，对病情缺乏了解，担心清宫手术的安全性及术后恢复情况，害怕影响再次生育，表现为焦虑、紧张情绪。家属对患者关心体贴，但同样对病情存在担忧，希望得到专业的护理和治疗指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.潜在并发症：子宫穿孔、大出血、感染、宫腔粘连等。2.急性疼痛：与宫腔残留组织刺激子宫收缩及手术创伤有关。3.焦虑：与担心手术安全性、术后恢复及影响再次生育有关。4.知识缺乏：缺乏胎盘残留清宫术后护理及康复相关知识。5.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后出血及机体消耗增加有关。（二）护理目标1.患者术后未发生子宫穿孔、大出血、感染等并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。2.患者术后疼痛程度明显减轻，疼痛评分≤3分。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握胎盘残留清宫术后护理及康复相关知识。5.患者术后营养状况得到改善，血红蛋白水平逐渐恢复正常。（三）护理措施计划1.术前护理（1）病情观察：密切监测患者生命体征、恶露量、颜色、性质及气味，观察腹痛的部位、性质、程度及持续时间。每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。若患者出现体温升高、恶露量突然增多或出现大量血块、腹痛加剧等情况，及时报告医生处理。（2）术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、B超等，确保手术安全。术前禁食6小时、禁饮4小时，备皮（范围为下腹部至会阴部），留置导尿管，遵医嘱给予术前用药，如阿托品0.5mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物及缓解子宫痉挛引起的疼痛。（3）心理护理：主动与患者沟通交流，向其详细解释胎盘残留的原因、清宫手术的目的、方法、过程及安全性，介绍手术医生的经验和医院的医疗条件，消除患者的顾虑和恐惧心理。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。2.术后护理（1）病情观察：术后将患者安置在观察室，密切监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每1-2小时测量一次，持续24小时。观察阴道出血情况，注意出血量、颜色、性质及持续时间，及时更换卫生垫，记录出血量。若阴道出血量超过月经量或出现鲜红色血液，伴有血块，应立即报告医生处理。观察腹痛情况，评估疼痛程度，若腹痛剧烈或持续不缓解，及时查明原因并处理。观察有无恶心、呕吐、头晕、乏力等不适症状，以及伤口有无渗血、渗液等。（2）用药护理：遵医嘱给予缩宫素10U静脉滴注，促进子宫收缩，减少阴道出血；给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染治疗；若患者疼痛明显，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，或盐酸哌替啶50mg肌内注射止痛。用药过程中密切观察药物的疗效及不良反应，如缩宫素可能引起的恶心、呕吐、血压升高等，头孢类药物可能引起的过敏反应等，一旦出现异常及时报告医生处理。（3）疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字评分法（NRS）进行评分，score0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛。根据疼痛评分采取相应的护理措施，如疼痛评分≤3分，可通过分散患者注意力、深呼吸、放松疗法等缓解疼痛；疼痛评分4-6分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药止痛；疼痛评分≥7分，遵医嘱给予阿片类镇痛药止痛。同时，保持病室环境安静、舒适，减少外界刺激，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或侧卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。（4）感染预防：保持外阴清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，勤换卫生垫，避免盆浴、性生活及阴道冲洗，直至恶露干净。严格执行无菌操作，护理患者前后洗手，避免交叉感染。观察患者体温变化，若体温超过38.5℃，伴有寒战、恶露异味等感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。（5）心理护理：术后及时告知患者手术情况，如手术是否顺利、宫腔残留组织是否清除干净等，让患者放心。继续与患者沟通交流，了解其心理状态，对患者的不适症状给予关心和照顾，鼓励患者积极配合术后护理和康复治疗。指导家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。（6）饮食与活动指导：术后6小时可给予流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，多吃富含蛋白质、维生素及铁质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充机体所需营养，促进身体恢复。术后卧床休息6-8小时，之后可适当下床活动，如在室内缓慢行走，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动和重体力劳动，防止过度劳累。（7）健康宣教：向患者及家属详细介绍胎盘残留清宫术后的注意事项，包括恶露的观察、外阴护理、饮食、活动、用药、复查等。告知患者术后恶露一般持续1-2周，若出现恶露量增多、颜色异常、有异味、腹痛加剧、发热等情况，应及时就医。指导患者术后1个月内禁止盆浴、性生活及阴道冲洗，避免感染。告知患者术后7-10天复查B超，了解子宫恢复情况及宫腔内有无残留组织；术后42天复查血HCG，直至降至正常范围。指导患者注意休息，保持良好的心态，避免情绪波动过大，促进身体康复。三、护理过程与干预措施（一）术前护理实施患者于2025年5月10日10:00入院，责任护士立即对其进行入院评估，建立护理病历，监测生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，记录恶露量中等，色暗红，伴有少许腥臭味，下腹隐痛评分3分。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，消除患者的陌生感。协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、B超等，检查结果回报后及时告知医生。10:30医生查看患者后，决定于当日14:00在静脉麻醉下行清宫术。责任护士向患者详细解释清宫手术的相关知识，患者表示担心手术疼痛及术后影响生育，护士耐心安慰患者，告知其手术将在静脉麻醉下进行，术中不会感到疼痛，且及时清除宫腔残留组织有利于子宫恢复，一般不会影响再次生育，患者焦虑情绪有所缓解。术前遵医嘱为患者禁食禁饮，13:00为患者备皮、留置导尿管，13:30遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射。13:50将患者送至手术室。（二）术后护理实施1.病情观察：14:30患者手术结束返回观察室，麻醉未清醒，责任护士立即给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。监测生命体征：体温36.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。观察阴道出血情况，量约10ml，色鲜红，无血块。观察导尿管通畅，尿液清亮，尿量约50ml。每30分钟测量一次生命体征，15:00患者麻醉清醒，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压112/72mmHg。患者诉下腹部隐痛，疼痛评分4分，无恶心、呕吐等不适。16:00生命体征：体温36.9℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，阴道出血量约5ml，色暗红。18:00生命体征平稳，阴道出血量约3ml，腹痛评分降至2分，遵医嘱拔除导尿管，患者自行排尿通畅，尿量约200ml。之后改为每1-2小时测量一次生命体征，持续24小时，生命体征均平稳。术后第一天（5月11日），患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压113/73mmHg。阴道出血量明显减少，量约2ml，色暗红，无异味。下腹隐痛基本消失，疼痛评分1分。复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68.5%，血红蛋白102g/L。遵医嘱继续给予缩宫素10U静脉滴注及头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次。术后第二天（5月12日），患者体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸17次/分，血压115/74mmHg。阴道出血极少，仅在内裤上可见少许褐色分泌物。无腹痛等不适症状。复查B超示：子宫大小约7.5-×5.5-×4.8-，肌层回声均匀，宫腔内未见明显残留组织，提示子宫恢复良好。遵医嘱停用缩宫素，继续给予头孢呋辛钠静脉滴注抗感染治疗。术后第三天（5月13日），患者体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压116/75mmHg。阴道恶露基本干净，无腹痛、发热等不适症状。血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.0%，血红蛋白105g/L。遵医嘱停用头孢呋辛钠，准予出院。2.用药护理：术后遵医嘱给予缩宫素10U静脉滴注，滴速调节为40滴/分，患者在用药过程中未出现恶心、呕吐、血压升高等不良反应。给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，滴速为60滴/分，用药期间密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者未出现过敏反应。术后患者诉腹痛评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后患者腹痛症状明显缓解，疼痛评分降至2分。3.疼痛护理：术后患者返回观察室后，责任护士每小时评估一次疼痛程度。14:30患者疼痛评分4分，给予布洛芬缓释胶囊口服后，15:00疼痛评分降至2分。16:00疼痛评分1分，之后患者疼痛评分持续在0-1分之间。护士指导患者采用深呼吸、放松疗法等缓解疼痛，如慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复多次，患者表示效果良好。同时，保持病室安静，温度适宜，光线柔和，为患者创造舒适的休息环境。4.感染预防：术后每日用0.5%聚维酮碘溶液为患者擦洗外阴2次，指导患者勤换卫生垫，保持外阴清洁干燥。护理患者前后严格洗手，操作时严格执行无菌技术。患者术后体温一直维持在正常范围，恶露无异味，未发生感染。5.心理护理：术后患者清醒后，责任护士及时告知其手术顺利，宫腔残留组织已完全清除，患者露出欣慰的笑容。之后每日与患者沟通交流，了解其心理状态，患者表示担心术后恢复情况，护士向其介绍术后恢复的过程和注意事项，鼓励患者多休息，保持良好的心态。家属也积极配合，经常陪伴在患者身边，给予关心和照顾，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗和护理。6.饮食与活动指导：术后6小时，患者肛门排气后，给予米汤50ml口服，患者无不适。之后逐渐增加饮食量，给予藕粉、稀粥等半流质饮食。术后第二天给予软食，如面条、鸡蛋羹等，术后第三天恢复普通饮食。护士指导患者多吃瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等富含蛋白质的食物，以及新鲜的蔬菜和水果，以补充营养。术后8小时，协助患者下床在室内缓慢行走，患者无头晕、乏力等不适。之后每日鼓励患者适当增加活动量，如在病房走廊行走，患者活动后无明显不适。7.健康宣教：术后每日向患者及家属进行健康宣教，内容包括恶露观察、外阴护理、饮食、活动、用药、复查等。告知患者术后恶露一般持续1-2周，若出现异常及时就医。指导患者术后1个月内禁止盆浴、性生活及阴道冲洗。告知患者术后7天复查B超，术后42天复查血HCG。患者及家属认真听取宣教内容，并表示理解和掌握。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理措施，取得了较好的护理成效。患者术前焦虑情绪得到有效缓解，能够积极配合手术治疗。术后生命体征平稳，未发生子宫穿孔、大出血、感染等并发症。阴道出血逐渐减少至消失，腹痛症状明显缓解，疼痛评分控制在≤3分。患者及家属掌握了胎盘残留清宫术后护理及康复相关知识，能够正确进行自我护理。患者术后营养状况得到改善，血红蛋白水平逐渐恢复正常，术后3天顺利出院。（二）存在的问题1.疼痛评估的频次和深度有待加强：术后虽然每小时评估一次疼痛程度，但在患者疼痛评分较高时，对疼痛原因的分析不够深入，只是单纯给予止痛药物，缺乏对疼痛的综合评估和个性化的护理措施。2.健康宣教的方式和内容不够丰富：健康宣教主要以口头讲解为主，形式较为单一，患者及家属可能存在记忆不牢固的情况。宣教内容虽然涵盖了术后注意事项，但对患者的个体差异考虑不足，缺乏针对性的指导。3.术后康复指导的延续性不足：患者出院时虽然给予了详细的康复指