胎位异常外倒转术的护理个案

胎位异常外倒转术的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李女士，30岁，孕1产0，末次月经2024年2月10日，预产期2024年11月17日，于2024年10月15日（孕36+2周）因“产前检查发现胎位异常1周”入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。孕早期无明显早孕反应，孕4+月自觉胎动，孕期定期产检，孕20周唐氏筛查低风险，孕24周超声提示胎儿结构未见明显异常，孕32周产检时胎位为头位，孕35周产检超声提示胎位为臀位（单臀先露），门诊医生建议入院行外倒转术，患者及家属知情同意后收入院。（二）现病史患者入院时精神状态良好，食欲睡眠佳，二便正常。自述近1周无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液，胎动正常，平均每小时3-4次。入院前1天在外院行胎心监护提示NST反应型，胎心基线140次/分，变异良好，无晚期减速及变异减速。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重72kg，体重x27.3kg/m²。产科检查：宫高32-，腹围98-，胎位臀位，胎心142次/分，先露未入盆，无宫缩。（三）既往史与个人史患者既往体健，无传染病史，无输血史。否认家族性遗传病史，其母亲及姐姐均为足月顺产。患者平时生活规律，无吸烟、饮酒史，孕中期开始补充钙剂及铁剂，每日适当散步30分钟左右。（四）身体评估1.全身评估：神志清楚，精神状态良好，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.产科专科评估：宫高32-，腹围98-，子宫轮廓清晰，胎头位于脐上右侧，胎臀位于耻骨联合上方，可触及胎臀圆而硬，按压时有浮球感，胎心在脐左下方听得最清楚，速率142次/分，节律规整。肛查：宫颈管长约2-，质中，宫口未开，先露为臀，S=-3，骨盆外测量：髂前上棘间径24-，髂嵴间径26-，骶耻外径19-，坐骨结节间径9-，均在正常范围。（五）辅助检查1.超声检查：2024年10月14日（入院前1天）外院超声示：宫内单活胎，臀位（单臀先露），双顶径9.0-，头围32.5-，腹围31.8-，gu骨长7.0-，羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，胎盘位于前壁，GrⅡ级，胎盘下缘距宫颈内口约5-，无前置胎盘及胎盘早剥征象，胎儿脐带绕颈0周，脐动脉S/D比值2.0，RI0.5。超声提示：孕36+1周单活胎臀位，胎盘Ⅱ级。2.实验室检查：血常规（2024年10月15日）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，红细胞计数4.2×10¹²/L，血小板计数230×10⁹/L，均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素2.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸240μmol/L，均正常。血糖（空腹）4.5mmol/L，正常。3.胎心监护：2024年10月15日入院后行胎心监护，监护时间20分钟，胎心基线1x次/分，变异幅度15-20bpm，变异频率6-8次/分，出现3次加速，幅度均超过15bpm，持续时间超过15秒，无减速，NST评分为10分，提示胎儿宫内储备能力良好。（六）评估总结患者李女士，孕36+2周，单胎臀位（单臀先露），无脐带绕颈，羊水适量，胎盘功能良好，骨盆外测量正常，无外倒转术禁忌证（如瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫、羊水过少、严重妊娠并发症等）。患者及家属对胎位异常及外倒转术认知不足，存在焦虑情绪，担心手术失败及胎儿安全。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心外倒转术成功率及胎儿安全有关。2.知识缺乏：缺乏胎位异常及外倒转术的相关知识。3.有胎儿受伤的风险：与外倒转术操作可能导致胎盘早剥、脐带受压、胎儿窘迫等有关。4.有出血的风险：与外倒转术操作可能损伤胎盘或子宫有关。5.有感染的风险：与外倒转术操作可能破坏生殖道屏障有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗护理。2.患者及家属掌握胎位异常及外倒转术的相关知识，能够正确应对术中术后情况。3.外倒转术过程顺利，胎儿未发生窘迫、受伤等并发症。4.患者术后未出现出血、感染等并发症。5.术后胎位维持头位，直至足月分娩。（三）护理措施计划1.心理护理：术前与患者及家属充分沟通，讲解外倒转术的目的、方法、成功率、可能的风险及应对措施，介绍成功案例，缓解其焦虑情绪；术中陪伴患者，给予心理支持；术后及时告知手术结果，安抚患者情绪。2.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等方式，向患者及家属普及胎位异常的原因、外倒转术的适应证、禁忌证、操作流程、术前术后注意事项等知识，解答其疑问。3.术前护理：协助患者完成各项术前检查，如超声、胎心监护、血常规、凝血功能等，确认无手术禁忌证；术前指导患者排空膀胱，更换宽松衣物；准备好急救物品及药品，如胎心监护仪、吸氧设备、宫缩抑制剂、止血药、新生儿复苏设备等；术前30分钟遵医嘱给予患者口服硫酸沙丁胺醇片4.8mg，松弛子宫平滑肌。4.术中护理：协助患者取仰卧位，臀部垫高15-20-，建立静脉通路，给予吸氧（2-3L/min）；密切监测胎心变化，每5分钟记录1次胎心；观察患者面色、腹痛、阴道流血流液等情况；配合医生进行外倒转术操作，及时传递所需物品。5.术后护理：术后持续监测胎心30-60分钟，观察胎心变化情况；监测患者生命体征，每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，共4次，稳定后改为每2小时测量1次；观察患者宫缩情况，记录宫缩的频率、强度、持续时间；观察阴道流血流液情况，注意出血量、颜色、性质；指导患者术后卧床休息2-4小时，避免剧烈活动；术后遵医嘱给予保胎药物（如黄体酮胶囊）口服；饮食指导患者进食易消化、富含营养的食物，多饮水，保持大便通畅。6.出院指导：指导患者出院后注意休息，避免重体力劳动及剧烈运动；每日数胎动，早中晚各1次，每次1小时，胎动计数每小时3-5次为正常，若胎动明显减少或增多，及时就医；定期产检，术后1周复查超声，确认胎位情况；告知患者若出现腹痛、阴道流血流液、胎动异常等情况，立即就医。三、护理过程与干预措施（一）术前护理实施2024年10月15日10:00患者入院后，责任护士首先向患者及家属进行入院介绍，包括病房环境、医护人员、作息时间、规章制度等，消除患者的陌生感。随后，责任护士对患者进行全面评估，详细询问病史，进行身体检查，并查看各项辅助检查结果，确认患者无外倒转术禁忌证。针对患者的焦虑情绪，责任护士于10:30坐在患者床边，与患者及家属进行沟通。护士首先倾听患者的担忧，患者表示“担心手术会伤害到宝宝，也怕转不过来还要剖宫产”。护士耐心解答患者的疑问，向其讲解外倒转术的操作过程：医生会在超声引导下，用手在腹部轻轻推动胎儿，将臀位转为头位，整个过程在严密监护下进行，安全性较高；同时介绍本院外倒转术的成功率约为60%-70%，并分享了近期1例成功的案例，增强患者的信心。家属也表示会支持患者，患者的焦虑情绪逐渐缓解，情绪趋于平稳。11:00责任护士对患者及家属进行健康教育，发放胎位异常及外倒转术的图文资料，结合视频讲解相关知识。重点讲解了术前需要排空膀胱、更换宽松衣物，术后需要卧床休息等注意事项，患者及家属认真倾听，不时提问，护士逐一解答，直至其理解掌握。14:00医生开具外倒转术医嘱，定于当日15:30在超声科手术室进行。责任护士协助患者完成术前准备：指导患者排空膀胱，更换病号服；准备好急救物品及药品，如胎心监护仪、吸氧面罩、硫酸沙丁胺醇片、硫酸镁注射液、缩宫素拮抗剂、止血药、新生儿复苏囊等，并检查设备药品的性能及有效期；术前30分钟（15:00）遵医嘱给予患者口服硫酸沙丁胺醇片4.8mg，告知患者服药后可能出现心慌、手抖等不适，属于正常反应，不必紧张。服药后15分钟，患者出现轻微心慌，心率90次/分，无其他不适，护士密切观察，症状逐渐缓解。（二）术中护理配合2024年10月15日15:20，责任护士陪同患者前往超声科手术室，协助患者取仰卧位，臀部垫一软枕，垫高约18-，以利于胎儿活动。连接胎心监护仪，监测胎心，初始胎心140次/分，节律规整。建立静脉通路，给予吸氧2L/min，患者面色红润，呼吸平稳。15:30手术开始，医生在超声引导下进行外倒转术操作。责任护士站在患者身旁，握住患者的手，给予鼓励和安慰，告知患者“放轻松，有我在，我们一起关注宝宝的情况”。术中密切监测胎心变化，每5分钟记录1次：15:35胎心1x次/分，15:40胎心142次/分，15:45胎心139次/分，均在正常范围。同时观察患者有无腹痛、阴道流血流液等情况，患者表示无明显不适，仅腹部有轻微压迫感。15:50，医生成功将胎儿臀位转为头位，超声显示胎头位于耻骨联合上方，胎心145次/分。医生继续在超声下观察5分钟，确认胎位稳定，无脐带受压征象。责任护士协助患者缓慢改变体位，取侧卧位，继续监测胎心，15:55胎心143次/分，无异常。（三）术后护理实施2024年10月15日16:00，患者返回病房，责任护士协助患者取平卧位，持续监测胎心，每10分钟记录1次：16:10胎心140次/分，16:20胎心1x次/分，16:30胎心142次/分，16:40胎心141次/分，16:50胎心139次/分，17:00胎心140次/分，均正常。术后30分钟患者生命体征：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压112/70mmHg；术后1小时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压110/72mmHg；术后2小时生命体征：体温36.7℃，脉搏81次/分，呼吸18次/分，血压115/73mmHg；术后4小时生命体征：体温36.6℃，脉搏79次/分，呼吸17次/分，血压113/71mmHg，均稳定。术后观察患者宫缩情况，16:00-20:00期间，患者无明显宫缩，腹部柔软，无压痛。观察阴道流血流液情况，术后无阴道流血，阴道分泌物为白色黏稠状，量正常。护士告知患者术后需卧床休息4小时，避免翻身过勤，患者表示理解并配合。18:00，患者主诉口渴，护士协助患者少量饮水，告知患者术后可进食易消化的流质或半流质饮食，如小米粥、烂面条等。19:00，患者进食小米粥一碗，无不适。护士指导患者术后多饮水，保持大便通畅，避免用力排便导致腹压增加，影响胎位。术后遵医嘱给予患者口服黄体酮胶囊100mg，每日2次，连续服用3天，以抑制宫缩，维持胎位。护士向患者讲解服药方法及注意事项，告知患者服药后可能出现头晕、恶心等不适，若症状明显及时告知护士。患者服药后无明显不适。术后24小时内，责任护士每4小时巡视患者一次，观察患者的一般情况、胎心、宫缩、阴道流血流液等情况，患者均无异常。患者夜间睡眠良好，未出现不适。（四）出院护理指导2024年10月17日，患者术后恢复良好，无腹痛、阴道流血流液等不适，胎心140次/分，超声复查提示胎儿头位，胎位稳定，医生同意出院。责任护士为患者进行出院指导：1.休息与活动：出院后注意休息，保证充足的睡眠，避免重体力劳动及剧烈运动，如提重物、跑步、跳跃等，可适当散步，每次15-20分钟，每日2次。2.胎动监测：每日早中晚各数1次胎动，每次1小时，将3次胎动次数相加乘以4，即为12小时胎动数，12小时胎动数在30次以上为正常。若胎动明显减少（12小时少于10次）或增多（较平时增加一倍以上），应及时就医。3.饮食指导：进食富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、粗粮等，保持大便通畅，避免便秘。4.用药指导：继续口服黄体酮胶囊100mg，每日2次，服用至术后3天，服药期间注意观察有无头晕、恶心等不适。5.产检与随访：术后1周（10月24日）返院复查超声，确认胎位情况；继续定期产检，孕37周后每周产检1次，密切监测胎儿情况。6.紧急情况处理：若出现腹痛（规律宫缩或持续腹痛）、阴道流血流液、胎动异常、头晕头痛、视物模糊等情况，立即前往医院就诊。患者及家属认真听取出院指导，对护士的护理工作表示感谢，并表示会严格遵守指导内容，如有不适及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：术前充分评估患者的焦虑情绪，通过沟通、讲解成功案例、给予心理支持等方式，有效缓解了患者的焦虑，使患者能够积极配合手术。术中陪伴患者，给予鼓励和安慰，增强了患者的安全感。术后及时告知手术结果，进一步稳定了患者的情绪。2.健康教育全面：采用多种方式（口头讲解、图文资料、视频）向患者及家属普及相关知识，内容涵盖术前术后注意事项、手术流程等，确保患者及家属理解掌握，提高了患者的依从性。3.术前准备充分：严格按照医嘱协助患者完成各项术前检查，确认无手术禁忌证；准备好急救物品及药品，并检查其性能，为手术的顺利进行提供了保障。术前给予宫缩抑制剂，松弛子宫平滑肌，提高了外倒转术的成功率。4.术中监测严密：术中密切监测胎心变化及患者的病情变化，及时发现异常情况并配合医生处理，确保了胎儿及患者的安全。5.术后护理细致：术后持续监测胎心、生命体征、宫缩、阴道流血流液等情况，及时发现并处理可能出现的并发症；给予饮食、活动、用药等指导，促进患者术后恢复，维持了胎位的稳定。（二）护理不足1.健康教育的个性化不足：在健康教育过程中，主要采用统一的讲解方式，没有充分考虑患者的个体差异，如患者的文化程度、接受能力等。对于文化程度较低的患者，可能对部分专业知识理解不够透彻。2.术后疼痛评估不够重视：术后主要关注患者的胎心、宫缩、阴道流血等情况，对患者的疼痛评估不够及时全面。虽然患者术后未出现明显腹痛，但仍需加强对疼痛的评估，及