肾小球肾炎蛋白尿的护理个案

肾小球肾炎蛋白尿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有一子，职业为中学教师。因“发现尿中泡沫增多伴双下肢水肿1周，加重3天”于2025年3月10日入院。患者自述1周前无明显诱因出现尿中泡沫增多，呈细小泡沫，持续较长时间不消散，同时发现双侧脚踝部水肿，按压有凹陷，休息后无明显缓解。3天前水肿逐渐向上蔓延至双小腿，伴乏力、食欲减退，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无头晕头痛、胸闷气短。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规示尿蛋白（+++），尿隐血（+），遂以“肾小球肾炎？”收入肾内科病房。（二）现病史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。1周前曾因“感冒”自行服用“感冒灵颗粒”3天，症状缓解后停药。入院前1天于当地医院查24小时尿蛋白定量3.2g，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，白蛋白32g/L。病程中患者精神状态尚可，睡眠稍差，食欲减退，大便正常，近3天尿量较前减少，约800-1000ml/天。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg。身高160-，体重65kg，体重x25.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢中度凹陷性水肿，从脚踝至膝关节以下，按压后凹陷恢复时间约5秒。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.尿常规（2025-3-10门诊）：尿色淡黄，透明度清，尿蛋白（+++），尿隐血（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），红细胞计数8-10个/HPF，管型0-1个/LPF，尿比重1.025，pH值6.5。2.24小时尿蛋白定量（2025-3-9当地医院）：3.2g/24h（正常参考值＜0.15g/24h）。3.肾功能（2025-3-10入院后）：血肌酐142μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73m²（正常参考值≥90ml/min·1.73m²）。4.肝功能（2025-3-10入院后）：总蛋白58g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白31g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白27g/L，白球比1.15（正常参考值1.2-2.5），总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L。5.电解质（2025-3-10入院后）：血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.3mmol/L。6.血脂（2025-3-10入院后）：总胆固醇6.5mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值＞1.04mmol/L）。7.凝血功能（2025-3-10入院后）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。8.免疫指标（2025-3-11）：抗链球菌溶血素O（ASO）120IU/ml（正常参考值＜240IU/ml），补体C30.8g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），免疫球蛋白G12.5g/L，免疫球蛋白A2.3g/L，免疫球蛋白M1.5g/L，抗核抗体谱（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（-）。9.肾脏超声（2025-3-11）：双肾大小正常，左肾105mm×50mm×45mm，右肾103mm×48mm×44mm，肾实质回声稍增强，皮髓质分界尚清晰，集合系统无分离，未见明显结石及占位性病变。（五）初步诊断1.慢性肾小球肾炎2.肾性高血压3.低蛋白血症4.高脂血症二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致白蛋白丢失、食欲减退有关。3.焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。4.知识缺乏与缺乏肾小球肾炎疾病知识、用药及饮食注意事项有关。5.有感染的危险与机体抵抗力下降、激素治疗可能导致免疫抑制有关。6.有皮肤完整性受损的危险与双下肢水肿、活动减少有关。（二）护理目标1.患者双下肢水肿减轻或消退，24小时尿量维持在1500-2000ml，体重每周下降1-2kg，血压控制在130/80mmHg以下。2.患者白蛋白水平逐渐升高至35g/L以上，营养状况改善，食欲恢复正常。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者及家属能掌握肾小球肾炎的疾病知识、用药方法、饮食及休息注意事项。5.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞计数及分类正常。6.患者双下肢皮肤完整，无压疮、破损发生。（三）护理计划1.体液过多护理：监测生命体征尤其是血压变化，每日测量体重、记录24小时出入量；遵医嘱给予利尿剂，观察用药效果及不良反应；指导患者低盐饮食，限制液体入量。2.营养支持护理：评估患者营养状况，遵医嘱给予高蛋白饮食指导，必要时补充白蛋白；监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标；改善进食环境，促进患者食欲。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后，缓解患者焦虑情绪。4.健康指导：制定个性化健康指导方案，包括疾病知识、用药指导、饮食指导、休息与活动指导、复查计划等，通过口头讲解、书面材料等方式向患者及家属传授。5.感染预防护理：保持病室环境清洁，定期通风消毒；严格执行无菌操作；观察患者体温、呼吸道、泌尿道等感染征象；指导患者注意个人卫生，避免去人群密集场所。6.皮肤护理：指导患者穿宽松柔软的衣物，避免摩擦水肿皮肤；定时翻身，按摩受压部位；保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测入院后给予患者一级护理，密切监测生命体征，每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录于体温单。患者入院时血压150/95mmHg，遵医嘱给予硝苯地平控释片30mg口服，每日一次，服药后2小时复测血压降至140/90mmHg，之后每日监测血压波动在135-145/85-90mmHg之间，及时向医生汇报，医生调整硝苯地平控释片剂量为40mg口服，每日一次，调整后血压逐渐控制在125-135/75-85mmHg。每日晨起空腹测量体重，入院时体重65kg，3月11日体重64.5kg，3月12日64kg，3月13日63.5kg，水肿逐渐减轻。准确记录24小时出入量，指导患者使用专用量杯记录饮水量，每次排尿后测量尿量并记录，3月10日入量1200ml，出量850ml；3月11日入量1300ml，出量1200ml；3月12日入量1500ml，出量1600ml；3月13日入量1500ml，出量1800ml，尿量逐渐恢复正常。密切观察尿色、尿泡沫变化，每日留取尿常规标本，3月11日尿常规示尿蛋白（++），尿隐血（+）；3月13日尿蛋白（++），尿隐血（±）；3月15日尿蛋白（+），尿隐血（-）。定期复查肾功能、电解质、白蛋白等指标，3月13日复查血肌酐130μmol/L，尿素氮8.0mmol/L；3月16日血肌酐125μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，白蛋白33g/L，指标较前改善。（二）用药护理患者入院后遵医嘱给予以下药物治疗，护理人员严格按照医嘱执行，并密切观察用药效果及不良反应：1.糖皮质激素：甲泼尼龙片40mg口服，每日晨起顿服。向患者讲解激素治疗的重要性及可能出现的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、消化道溃疡、骨质疏松等。指导患者饭后服药，以减少胃肠道刺激。监测患者血糖变化，每周复查空腹血糖，3月12日空腹血糖5.6mmol/L，3月16日空腹血糖5.8mmol/L，均在正常范围。告知患者不可自行停药或减量，需遵医嘱逐渐调整剂量。2.降压药：硝苯地平控释片40mg口服，每日一次。指导患者整片吞服，不可掰开或咀嚼，服药后注意监测血压变化，避免体位性低血压。患者服药期间未出现头晕、头痛等不适。3.利尿剂：呋塞米片20mg口服，每日一次。观察患者用药后尿量变化及水肿消退情况，同时监测电解质，防止低钾血症等电解质紊乱。3月13日复查电解质血钾4.1mmol/L，血钠136mmol/L，无电解质异常。告知患者服用利尿剂期间可能出现口渴，可适量饮水，但不可过量。4.降脂药：阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚一次。指导患者睡前服用，监测血脂变化及有无肌肉疼痛等不良反应，患者服药期间未出现不适，3月16日复查血脂总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，较前下降。5.抗凝药：低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次。严格掌握注射部位（腹部脐周）和注射方法，避免同一部位反复注射，注射后按压穿刺点5-10分钟，防止出血。观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，大便颜色等。患者注射期间未出现出血倾向。6.护肾药：肾衰宁胶囊4粒口服，每日三次。指导患者饭后服用，观察用药后有无胃肠道不适，患者服药期间无腹胀、腹泻等症状。（三）饮食护理根据患者病情制定合理的饮食方案，给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食。向患者及家属详细讲解饮食要求：1.低盐饮食：每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、酱菜、腊肉、罐头等含盐量高的食物。烹饪时尽量清淡，少放油盐，可使用醋、葱、姜、蒜等调味。患者初期对低盐饮食不适应，食欲较差，护理人员与营养师沟通后，为患者制定了多样化的低盐食谱，如清蒸鱼、冬瓜汤、凉拌黄瓜等，逐渐提高了患者的食欲。2.低脂饮食：减少动物脂肪的摄入，如肥肉、动物内脏、黄油等，选择植物油如橄榄油、菜籽油等。避免食用油炸食品、糕点等高脂肪食物。鼓励患者多食用新鲜蔬菜和水果，如芹菜、菠菜、苹果、香蕉等。3.优质蛋白饮食：根据患者肾功能情况，给予每日0.8-1.0g/kg的优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等。避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆类及豆制品，以减轻肾脏负担。患者体重65kg，每日蛋白摄入量约52-65g，指导患者分三餐摄入，早餐一个鸡蛋（约6g蛋白）、一杯牛奶（约6g蛋白），午餐瘦肉50g（约10g蛋白），晚餐鱼肉50g（约10g蛋白），其余蛋白从主食及蔬菜中获取。4.液体入量：根据患者尿量及水肿情况控制液体入量，初期尿量较少时，液体入量控制在前一日尿量+500ml，随着尿量增加，逐渐放宽液体入量至1500-2000ml/天。指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水。5.维生素及矿物质补充：鼓励患者多食用富含维生素的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素C、维生素B族等，促进机体代谢。根据电解质检查结果，适当调整饮食中钾、钠的摄入，患者血钾正常，可正常食用含钾食物。护理人员每日询问患者饮食情况，观察患者食欲变化，及时调整饮食方案。患者入院后第3天食欲开始好转，能主动进食，每餐进食量逐渐增加。（四）生活护理1.休息与活动：为患者创造安静、舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。入院初期患者双下肢水肿明显，指导患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，以促进静脉回流，减轻水肿。卧床期间协助患者进行床上活动，如踝泵运动、翻身等，防止下肢静脉血栓形成。随着水肿逐渐减轻，鼓励患者适当下床活动，从床边站立、缓慢行走开始，逐渐增加活动量和活动时间，避免过度劳累。患者3月13日开始下床活动，每次活动10-15分钟，每日2-3次，无明显乏力、气短等不适。2.皮肤护理：患者双下肢水肿，皮肤张力较高，容易发生皮肤破损。指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿紧身衣裤。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭双下肢，避免使用刺激性肥皂。协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在水肿部位垫软枕，减轻*局部压力。观察患者皮肤情况，尤其是双下肢、骶尾部等受压部位，有无红肿、破损、压疮等。患者住院期间皮肤完整，无皮肤破损及压疮发生。3.口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。患者食欲减退时，口腔内细菌容易滋生，护理人员每日检查患者口腔情况，发现口腔黏膜无异常，无口臭。（五）心理护理患者因对疾病不了解，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、情绪低落、不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，给予心理支持和安慰。向患者及家属详细讲解慢性肾小球肾炎的病因、发病机制、治疗方案及预后，告知患者只要积极配合治疗，控制好血压、蛋白尿，延缓肾功能x，预后较好。介绍成功治疗的案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。每日与患者交流，了解其情绪变化，及时给予心理疏导。患者入院后第4天焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理，睡眠质量也得到改善。（六）健康指导在患者住院期间，分阶段对患者及家属进行健康指导，采用口头讲解、书面材料、示范操作等多种方式，确保患者及家属掌握相关知识：1.疾病知识指导：向患者及家属讲解慢性肾小球肾炎的定义、临床表现、常见病因、诊断方法及治疗原则，让患者了解疾病的基本情况，认识到控制血压、减少蛋白尿的重要性。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。发放用药指导ka，列出每种药物的相关信息，方便患者查阅。告知患者服用激素期间要注意观察有无血糖升高、消化道不适、骨质疏松等，定期复查血糖、骨密度等。服用抗凝药期间要注意有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等，出现异常及时就医。3.饮食指导：再次强调低盐、低脂、优质蛋白饮食的重要性，指导患者及家属如何计算食盐摄入量，如何选择合适的食物。告知患者避免食用肾毒性食物和药物，如偏方、保健品、庆大霉素等。4.休息与活动指导：指导患者出院后注意休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠。根据自身情况适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但要避免剧烈运动。5.复查指导：告知患者定期复查的重要性，出院后每周复查尿常规、24小时尿蛋白定量，每月复查肾功能、电解质、白蛋白、血脂等指标，根据检查结果调整治疗方案。如有尿泡沫增多、水肿加重、血压升高、尿量减少等情况，及时就医。6.预防感染指导：指导患者注意个人卫生，勤洗手，勤换衣物，避免去人群密集、空气不流通的场所，预防呼吸道感染。注意保暖，避免受凉。出现发热、咳嗽、咽痛等感染症状时，及时就医，不可自行用药。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过14天的住院治疗和护理，病情得到明显改善：1.体液过多：双下肢水肿完全消退，体重降至60kg，较入院时下降5kg；24小时尿量维持在1800-2000ml；血压稳定在120-130/70-80mmHg。2.营养失调：白蛋白水平升至36g/L，总蛋白62g/L，食欲恢复正常，每餐进食量正常。3.焦虑情绪：患者焦虑情绪完全缓解，能积极乐观地面对疾病，主动配合治疗护理。4.知识缺乏：患者及家属能熟练掌握肾小球肾炎的疾病知识、用药方法、饮食及休息注意事项，能正确回答相关问题。5.感染预防：住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞计数及分类正常。6.皮肤完整性：双下肢皮肤完整，无压疮、破损发生。患者病情稳定，于2025年3月24日出院，出院时医嘱继续服用甲泼尼龙片40mg每日一次、硝苯地平控释片40mg每日一次、阿托伐他汀钙片20mg每晚一次、肾衰宁胶囊4粒每日三次，定期复查。（二）护理亮点1.病情观察细致：密切监测患者血压、体重、尿量、尿蛋白等指标的变化，及时发现病情变化并向医生汇报，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院初期血压控制不佳，及时汇报医生后调整了降压药剂量，使血压逐渐控制在目标范围。2.饮食