胎位异常外倒转术后的护理个案

胎位异常外倒转术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，30岁，孕37+2周，G2P1，因“产前检查发现胎位异常（臀位）1周”于2025年10月15日收入我院产科。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年1月8日，预产期2025年10月15日。停经早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动，孕期定期产检，孕中期唐氏筛查低风险，孕24周三维超声提示胎儿结构未见明显异常。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。第一胎为足月顺产，新生儿体重3200g，无产后出血及产褥感染史。（二）主诉与现病史患者孕36周常规产检时行超声检查提示胎儿为臀位（骶右前位），无腹痛、腹胀，无阴道流血流液，无胎动异常。产科医生建议其孕37周后行外倒转术纠正胎位，患者及家属商议后同意，遂于今日收入院。入院时患者精神状态良好，食欲睡眠可，大小便正常。自觉胎动正常，无其他不适主诉。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体重72kg，身高165-，BMI26.4kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常杂音。腹部膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。产科检查：宫高32-，腹围98-，胎心142次/分，律齐，胎位为臀位（骶右前位），先露未入盆，跨耻征阴性。外阴发育正常，阴道黏膜光滑，宫颈管未消，宫口未开，胎膜未破，阴道内无异常分泌物。（四）辅助检查1.超声检查（2025年10月14日，外院）：宫内单活胎，胎头位于右上腹，双顶径9.0-，腹围31.5-，gu骨长7.2-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，羊水x12.0-，最大羊水深度4.5-，脐动脉S/D比值2.0，胎儿颈部未见脐带绕颈。2.血常规（2025年10月15日，我院）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.凝血功能（2025年10月15日，我院）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。4.肝肾功能（2025年10月15日，我院）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。5.胎心监护（2025年10月15日，我院）：NST反应型，基线140次/分，变异中等，20分钟内出现3次胎动伴胎心加速，幅度均超过15次/分，持续时间超过15秒。（五）术前评估患者孕37+2周，为足月妊娠，胎位臀位（骶右前位），超声提示羊水x正常，无脐带绕颈，胎盘位置正常，胎儿大小适中。患者既往无剖宫产史，骨盆测量正常（髂棘间径24-，髂嵴间径26-，骶耻外径19-，坐骨结节间径9-），无外倒转术禁忌证（如胎盘早剥、前置胎盘、子宫畸形、瘢痕子宫、先兆早产、胎儿窘迫等）。患者及家属对手术知情同意，心理状态良好，无明显焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有胎儿受伤的风险：与外倒转术可能导致胎盘早剥、脐带受压、胎儿窘迫等有关。2.有出血的风险：与外倒转术可能损伤子宫壁或胎盘有关。3.焦虑：与担心手术效果及胎儿安全有关。4.知识缺乏：与对胎儿外倒转术的过程、术后注意事项不了解有关。5.疼痛：与外倒转术操作刺激及术后子宫收缩有关。（二）护理目标1.术后24小时内胎儿宫内状况良好，胎心监护维持在110-160次/分，无胎儿窘迫征象。2.术后患者无明显阴道流血，出血量＜5ml/24h，无腹腔内出血征象。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合术后护理。4.患者及家属掌握外倒转术后的自我监测方法及注意事项。5.患者术后疼痛评分≤3分（采用数字评分法，0-10分），无明显不适。（三）护理措施计划1.术前护理：①完善各项术前检查，确保无手术禁忌证；②向患者及家属详细讲解外倒转术的过程、目的、可能的风险及术后注意事项，缓解其焦虑情绪；③术前禁食禁饮4小时，备皮，建立静脉通路；④术前30分钟遵医嘱给予宫缩抑制剂（如利托君）静脉滴注，松弛子宫；⑤术前行胎心监护，确保胎儿宫内状况良好。2.术中配合：①协助患者取仰卧位，臀部垫高，监测患者生命体征及胎心变化；②配合医生进行外倒转术操作，观察患者面色、表情及主诉，及时报告医生异常情况；③术毕再次行胎心监护，确认胎儿无异常。3.术后护理：①监测生命体征：每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续6小时，平稳后改为每4小时1次；②胎儿监测：每30分钟听胎心1次，连续2小时，平稳后改为每1小时1次，持续6小时，之后每2小时1次至术后24小时，同时指导患者数胎动，每2小时1次，每次数1小时，胎动每小时≥3次为正常；③宫缩观察：密切观察患者宫缩情况，记录宫缩的频率、强度及持续时间，若出现宫缩频繁（每10分钟≥3次）或宫缩强度增加，及时报告医生；④阴道流血流液观察：观察阴道有无流血、流液，记录流血量、颜色及性质，若出现阴道流血增多或流液，立即报告医生；⑤疼痛护理：评估患者术后疼痛情况，采用数字评分法进行评分，若疼痛评分＞3分，遵医嘱给予止痛药物（如对乙酰氨基酚）；⑥饮食护理：术后6小时可进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普食，鼓励患者多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，预防便秘；⑦活动指导：术后24小时内卧床休息，取左侧卧位，减少活动，24小时后若病情平稳，可适当下床活动，但避免剧烈运动；⑧并发症观察：密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，警惕胎盘早剥、子宫破裂等并发症的发生；⑨心理护理：多与患者沟通交流，了解其心理状态，及时给予心理支持，缓解其焦虑情绪；⑩健康教育：向患者及家属强调术后注意事项，如避免性生活、避免重体力劳动、注意个人卫生等，告知患者若出现胎动异常、腹痛、阴道流血流液等情况，立即来院就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理实施患者于2025年10月15日10:00入院，责任护士接到患者后，首先进行自我介绍，带领患者熟悉病房环境，介绍病房设施及使用方法。随后为患者测量生命体征，结果为体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围。责任护士详细询问患者的病史、孕产史及过敏史，核对各项检查结果，确认无外倒转术禁忌证。10:30，责任护士向患者及家属进行术前健康教育，详细讲解外倒转术的过程：医生会在超声引导下，用手在腹部轻轻推动胎儿，将胎儿的胎位从臀位转为头位；手术目的是纠正胎位，增加经阴道分娩的机会；可能的风险包括胎盘早剥、脐带受压、胎儿窘迫、子宫破裂等，但发生率较低；术后需要密切监测胎心、宫缩及阴道流血流液情况。患者及家属认真倾听后，提出“手术过程中会不会很痛？”“如果手术失败怎么办？”等问题，责任护士耐心解答：手术过程中会有轻微的腹部胀痛感，一般可以忍受；如果手术失败，医生会与患者及家属商议下一步的分娩方案，如剖宫产等。通过沟通，患者及家属的焦虑情绪得到缓解，于11:00签署手术知情同意书。11:30，责任护士协助患者进行术前准备，包括备皮（下腹部及会阴部）、建立静脉通路（选择左侧上肢贵要静脉，留置22G静脉留置针）。遵医嘱于12:00给予利托君注射液50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速为10滴/分，观察患者有无心悸、手抖等不良反应。术前4小时（即8:00开始）患者禁食禁饮，责任护士告知患者禁食禁饮的目的是防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。13:00，责任护士陪同患者前往超声科行术前超声检查，结果提示：宫内单活胎，胎头位于右上腹，双顶径9.0-，腹围31.6-，gu骨长7.2-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，羊水x12.5-，最大羊水深度4.6-，脐动脉S/D比值1.9，胎儿颈部未见脐带绕颈。返回病房后，行胎心监护，结果为NST反应型，基线141次/分，变异中等，20分钟内出现4次胎动伴胎心加速，幅度均超过15次/分，持续时间超过15秒。患者无不适主诉，等待手术。（二）术中配合实施2025年10月15日14:00，患者被送入产科手术室，责任护士协助患者取仰卧位，臀部垫高15-，连接心电监护仪，监测患者生命体征：体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压125/85mmHg。医生进行手术区域消毒铺巾，超声医生协助进行超声引导。手术开始后，责任护士密切观察患者的面色、表情及主诉，患者诉腹部有轻微胀痛感，责任护士给予心理安慰，告知患者放松心情，配合医生操作。同时，密切监测胎心变化，每5分钟记录胎心1次，胎心维持在1x-145次/分。手术过程中，医生首先用手将胎儿臀部向上推，然后将胎头向盆腔方向推移，在超声引导下逐渐将胎儿转为头位。14:30，手术结束，超声检查提示胎儿胎位已转为头位（枕左前位），胎心142次/分。责任护士协助患者整理衣物，陪同患者返回病房，途中继续监测胎心及患者生命体征，无异常。返回病房后，立即行胎心监护，结果为NST反应型，基线140次/分，变异中等，20分钟内出现3次胎动伴胎心加速，幅度均超过15次/分，持续时间超过15秒。患者诉腹部胀痛感较术前减轻，生命体征平稳。（三）术后护理实施1.生命体征监测：术后每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续6小时。14:00-20:00的监测结果如下：14:00体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压125/85mmHg；15:00体温36.8℃，脉搏83次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg；16:00体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg；17:00体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压122/82mmHg；18:00体温36.9℃，脉搏81次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg；19:00体温36.8℃，脉搏79次/分，呼吸17次/分，血压119/79mmHg。6小时后生命体征平稳，改为每4小时测量1次，至术后24小时无异常。2.胎儿监测：术后每30分钟听胎心1次，连续2小时，胎心分别为142次/分、140次/分、143次/分、141次/分，均在正常范围。之后改为每1小时听胎心1次，持续6小时，胎心维持在1x-145次/分。6小时后改为每2小时听胎心1次，至术后24小时，胎心均正常。同时，指导患者数胎动，每2小时1次，每次数1小时，患者分别于16:00-17:00数胎动4次，18:00-19:00数胎动5次，20:00-21:00数胎动3次，22:00-23:00数胎动4次，均符合每小时≥3次的正常标准。术后24小时行胎心监护，结果为NST反应型，胎儿宫内状况良好。3.宫缩观察：术后密切观察患者宫缩情况，每30分钟询问患者有无宫缩，记录宫缩的频率、强度及持续时间。术后1小时，患者诉下腹部有轻微紧缩感，无明显疼痛，监测宫缩为每15-20分钟1次，持续10-15秒，强度弱。立即报告医生，医生检查后考虑为假性宫缩，嘱继续观察。术后2小时，宫缩频率减少至每20-30分钟1次，持续时间不变，强度仍弱。术后3小时，宫缩消失，之后至术后24小时，患者未再出现宫缩。4.阴道流血流液观察：术后每小时观察阴道有无流血、流液，记录流血量、颜色及性质。术后1-6小时，阴道无明显流血流液；术后7小时，患者诉阴道有少量淡红色分泌物，量约2ml，立即报告医生，医生检查后考虑为宫颈管轻微刺激引起，嘱继续观察；术后8-24小时，阴道分泌物逐渐转为白色糊状，无流血，量正常。5.疼痛护理：术后采用数字评分法评估患者疼痛情况，每小时评分1次。术后1小时，患者疼痛评分2分，诉腹部轻微胀痛感；术后2小时，疼痛评分1分；术后3小时及以后，疼痛评分0分，患者无明显疼痛不适。未给予止痛药物，患者疼痛症状自行缓解。6.饮食护理：术后6小时（即20:00），患者无恶心、呕吐等不适，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、藕粉等。患者进食后无不适，22:00改为半流质饮食，如小米粥、面条等。次日晨（10月16日7:00）改为普食，鼓励患者多饮水，多吃新鲜蔬菜、水果及富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，预防便秘。患者食欲良好，进食正常。7.活动指导：术后24小时内嘱患者卧床休息，取左侧卧位，减少活动，避免翻身过频或剧烈活动。责任护士协助患者床上翻身、进食、排便等。术后24小时（10月16日14:00），患者病情平稳，无胎心异常、宫缩、阴道流血流液等情况，遵医嘱允许患者适当下床活动，如在病房内缓慢行走。患者下床活动后无不适，活动量逐渐增加。8.并发症观察：术后密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、头晕、心慌等症状，监测血常规及凝血功能变化。术后12小时复查血常规：白细胞计数8.8×10⁹/L，中性粒细胞比例66%，血红蛋白123g/L，血小板计数225×10⁹/L，与术前相比无明显变化。术后24小时，患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，面色红润，无头晕、心慌等症状，未发生胎盘早剥、子宫破裂等并发症。9.心理护理：术后责任护士多次与患者沟通交流，了解其心理状态。患者术后因担心胎位再次转回臀位而出现轻微焦虑，责任护士向患者解释外倒转术后胎位转回的发生率较低，只要注意休息，避免剧烈活动，多数患者胎位可维持头位，同时向患者展示术后超声检查结果（胎儿头位），给予其心理安慰。患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合术后护理。10.健康教育：术后24小时，责任护士向患者及家属进行详细的健康教育，内容包括：①胎动监测：指导患者每天早、中、晚各数胎动1次，每次数1小时，胎动每小时≥3次为正常，若胎动明显减少（每小时＜3次或12小时＜10次）或明显增多，应立即来院就诊；②体位与活动：出院后应注意休息，避免重体力劳动及剧烈运动，可适当散步，取左侧卧位休息，有利于胎儿血供；③饮食：保持饮食均衡，多吃富含膳食纤维的食物，预防便秘，避免用力排便；④性生活：术后1周内避免性生活，以免引起宫缩或感染；⑤复诊：出院后3天来院复查超声，了解胎位情况，孕38周再次来院产检，若出现腹痛、阴道流血流液、胎动异常等情况，立即来院就诊。患者及家属认真倾听并表示理解，能够复述主要内容。（四）出院护理患者于2025年10月16日16:00出院，出院时生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压118/78mmHg。胎心140次/分，胎位为头位（枕左前位），无宫缩，阴道无流血流液，患者精神状态良好，食欲睡眠可，大小便正常。责任护士为患者办理出院手续，再次核对出院带药（无特殊药物），告知患者出院后注意事项，留下科室联系电化，方便患者咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢责任护士的精心护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前健康教育充分：责任护士在术前详细向患者及家属讲解外倒转术的相关知识，包括手术过程、目的、风险及术后注意事项，并用通俗易懂的语言解答患者及家属的疑问，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术依从性。2.术中配合默契：术中责任护士密切观察患者的生命体征、胎心变化及患者的主诉，及时与医生沟通，配合医生顺利完成手术，确保了手术的安全进行。3.术后监测到位：术后严格按照护理计划进行生命体征、胎心、宫缩、阴道流血流液等监测，及时发现患者出现的轻微宫缩和少量阴道流血，并及时报告医生，采取相应的观察措施，避免了并发症的发生。4.个性化心理护理：针对患者术后出现的轻微焦虑情绪，责任护士及时给予心理支持，通过解释、安慰、展示检查结果等方式，缓解了患者的焦虑情绪，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.术后疼痛评估工具使用不够及时：虽然术后每小时对患者进行疼痛评分，但在患者诉腹部胀痛感时，未能第一时间使用疼痛评估工具进行评分，而是先给予了心理安慰，之后才进行评分，可能会影响疼痛评估的准确性。2.健康