瘫痪患者良肢位摆放的护理个案

瘫痪患者良肢位摆放的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7-8mmol/L。否认冠心病、房颤等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）现病史患者于入院当日11:00在家中进食早餐时突然出现左侧肢体无力，无法持物，左侧下肢无法站立，伴言语不清，吐字含糊，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。家属立即拨打120急救电hua，送至我院急诊。急诊查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约25ml。急诊给予“甘露醇125ml快速静滴降低颅内压”等对症治疗后，为求进一步治疗收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，言语不清，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分15分。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌张力降低，肌力0级，右侧肢体肌张力正常，肌力5级。左侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，膝腱反射、跟腱反射减弱，右侧生理反射存在。左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、温度觉、触觉均减退。（四）辅助检查1.头颅CT（2025年5月10日急诊）：右侧基底节区可见片状高密度影，边界清，大小约3.5-×2.8-×2.5-，出血量约25ml，周围可见水肿带，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。2.血常规（2025年5月10日急诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.血糖（2025年5月10日急诊）：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L。4.电解质（2025年5月10日急诊）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.肝肾功能（2025年5月10日急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。6.凝血功能（2025年5月10日急诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。（五）护理评估1.神经系统评估：患者神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），言语不清，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧感觉减退，左侧病理征阳性。NIHSS评分15分，提示中度神经功能缺损。2.运动功能评估：采用Brunnstrom分期，患者左侧肢体处于Ⅰ期，即弛缓期，无随意运动，肌张力降低。3.感觉功能评估：左侧肢体痛觉、温度觉、触觉均减退，右侧感觉正常。4.吞咽功能评估：采用洼田饮水试验，患者饮水30ml时出现呛咳，分级为Ⅲ级，提示存在吞咽功能障碍。5.营养状况评估：身高175-，体重65kg，BMI21.2kg/m²，属于正常范围。血清白蛋白38g/L，血红蛋白135g/L，提示营养状况尚可，但需警惕因吞咽困难导致营养摄入不足。6.心理状态评估：患者因突发疾病导致肢体瘫痪、言语不清，出现焦虑、抑郁情绪，情绪低落，对疾病恢复缺乏信心。采用焦虑自评x（SAS）评分58分，抑郁自评x（SDS）评分62分，提示中度焦虑、中度抑郁。7.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x，患者评分12分，属于中度风险，存在发生压疮的可能。8.深静脉血栓风险评估：采用Caprini血栓风险评估x，患者评分6分，属于高危风险，需预防深静脉血栓形成。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过科学、规范的护理干预，有效预防瘫痪肢体挛缩畸形、压疮、深静脉血栓等并发症的发生；促进患者左侧肢体功能恢复，提高生活自理能力；改善患者吞咽功能，保证营养摄入；缓解患者焦虑、抑郁情绪，增强其对疾病恢复的信心；提高患者及家属对疾病的认知和护理技能，为患者出院后的延续护理奠定基础。（二）具体护理目标1.急性期（入院1-2周）患者左侧肢体良肢位摆放正确率达100%，无肢体挛缩畸形早期迹象。患者皮肤完整，无压疮发生。患者未发生深静脉血栓，下肢周径无明显异常变化。患者吞咽功能改善，洼田饮水试验分级降至Ⅱ级。患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下。2.恢复期（入院2周-出院）患者左侧肢体肌力提升至Ⅰ-Ⅱ级，出现随意运动。患者能够配合进行简单的康复训练，如关节被动活动。患者营养状况维持良好，血清白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥120g/L。患者及家属掌握良肢位摆放方法、翻身技巧及基础康复训练方法，掌握率达90%以上。患者出院时NIHSS评分较入院时降低5分以上。（三）护理诊断与护理措施对应计划1.躯体活动障碍：与右侧基底节区脑出血导致左侧肢体肌力下降有关。护理措施：主要包括良肢位摆放、关节被动活动训练、协助翻身等，促进肢体功能恢复，预防挛缩畸形。2.有皮肤完整性受损的风险：与患者长期卧床、被动体位、压疮风险中度有关。护理措施：定期翻身、保持皮肤清洁干燥、使用防压疮气垫床、加强营养支持等，预防压疮发生。3.有深静脉血栓形成的风险：与患者左侧肢体活动受限、血流缓慢、血栓风险高危有关。护理措施：指导患者进行踝泵运动、使用间歇充气加压装置、遵医嘱使用抗凝药物等，预防深静脉血栓。4.吞咽功能障碍：与脑出血导致球麻痹有关。护理措施：调整饮食种类、指导正确进食方法、进行吞咽功能训练等，改善吞咽功能，预防误吸。5.焦虑、抑郁：与疾病导致肢体功能障碍、言语不清、担心预后有关。护理措施：加强心理疏导、鼓励患者表达情绪、争取家属支持、介绍康复成功案例等，缓解不良情绪。6.知识缺乏：与患者及家属对脑出血疾病知识、康复护理知识不了解有关。护理措施：开展健康宣教、发放宣传资料、示范护理操作等，提高患者及家属的知识水平和护理技能。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院1-2周）1.良肢位摆放护理良肢位摆放是预防瘫痪肢体挛缩畸形、促进功能恢复的重要措施，应尽早开始。根据患者病情，我们为其制定了详细的良肢位摆放方案，并每2小时更换一次体位，确保患者舒适且体位正确。（1）仰卧位摆放：患者仰卧，头下垫软枕，保持头部中立位，避免头偏向一侧。左侧肩部垫一薄枕，使肩部向前突出，防止肩关节后缩；左侧上肢外展30°-45°，肘关节微屈，腕关节背伸30°-40°，手指自然伸展，可在手心放置一软球，防止手指屈曲挛缩。左侧下肢大腿外侧垫一软枕，防止髋关节外旋；膝关节微屈15°-20°，下方垫一薄枕，避免膝关节过伸；踝关节保持中立位，足底垫一硬枕，防止足下垂。右侧肢体自然放置，可在膝下垫一薄枕，保持膝关节舒适。（2）健侧卧位摆放：患者向右侧卧位，头下垫软枕，保持头部舒适。左侧上肢向前伸出，肩关节前屈90°，肘关节微屈，腕关节背伸，手指自然伸展，下方垫一软枕支撑。左侧下肢屈髋、屈膝，下方垫一长软枕，使髋关节和膝关节保持舒适的屈曲位，踝关节保持中立位。右侧肢体自然放置，髋关节伸直，膝关节微屈，足底可放置一软枕。（3）患侧卧位摆放：患者向左侧卧位，头下垫软枕，头部稍前屈，避免压迫患侧面部。左侧肩关节前屈90°，肘关节伸展，腕关节背伸，手指自然伸展，下方垫一软枕支撑，防止肩关节受压。左侧下肢髋关节伸展，膝关节微屈，踝关节保持中立位。右侧上肢自然放置于身体前方或枕头上，右侧下肢屈髋、屈膝，下方垫一软枕，避免压迫患侧肢体。在摆放患侧卧位时，注意观察患者呼吸情况，避免胸廓受压影响呼吸。在良肢位摆放过程中，护理人员每天对患者体位进行评估，确保摆放正确，并向患者及家属讲解良肢位摆放的重要性和具体方法，指导家属协助进行体位更换。2.病情观察与生命体征监测密切观察患者神志、瞳孔、生命体征变化，每1小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，严格控制血压在140-160/80-90mmHg之间，避免血压过高导致再出血或血压过低影响脑灌注。遵医嘱给予降压药物，如硝苯地平缓释片，根据血压变化调整药物剂量。观察患者意识状态，使用GCS评分进行评估，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，立即报告医生进行处理。同时，观察患者左侧肢体肌力、感觉变化，记录NIHSS评分，评估病情x情况。3.并发症预防护理（1）压疮预防：患者Braden评分12分，中度压疮风险。给予患者使用防压疮气垫床，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患者皮肤清洁干燥，每日温水擦浴2次，及时更换汗湿、污染的衣物和床单。观察患者骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部、足跟部等皮肤情况，每4小时检查一次，发现皮肤发红、破损等情况及时处理。加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食，必要时遵医嘱补充白蛋白，增强皮肤抵抗力。（2）深静脉血栓预防：患者Caprini评分6分，高危血栓风险。指导患者进行踝泵运动，每小时进行10-15次，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，抗凝治疗。使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟，对患者双下肢进行加压治疗。观察患者下肢周径变化，每日测量双侧大腿、小腿周径，对比两侧差异，若出现下肢肿胀、疼痛、周径增宽等情况，及时行下肢血管超声检查，排除深静脉血栓。（3）肺部感染预防：患者吞咽功能障碍，存在误吸风险，易发生肺部感染。指导患者进食时采取坐位或半坐位，头偏向一侧，避免进食过快、过急。给予患者糊状饮食，如米糊、菜泥等，避免进食流质食物，防止误吸。每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。若患者出现咳嗽、咳痰、发热等症状，及时行血常规、胸片检查，遵医嘱给予抗感染治疗。4.吞咽功能护理患者洼田饮水试验Ⅲ级，吞咽功能障碍。首先对患者饮食进行调整，给予稠厚流质或糊状饮食，避免进食干硬、粗糙食物。进食时使用小号勺子，每次喂食量约5-10ml，待患者吞咽完全后再进行下一次喂食。进食后指导患者保持坐位30分钟，避免立即平卧，防止食物反流。同时，进行吞咽功能训练，包括冰刺激训练、空吞咽训练、鼓腮训练等，每日2次，每次20分钟。冰刺激训练时，用冰棉签刺激患者咽喉部、舌面，促进吞咽反射恢复；空吞咽训练指导患者反复进行空咽动作，增强吞咽肌力量；鼓腮训练指导患者鼓腮，使口腔内充满空气，然后缓慢吐出，锻炼面部肌肉。经过1周的护理干预，患者洼田饮水试验分级降至Ⅱ级，吞咽功能有所改善。5.心理护理患者因肢体瘫痪、言语不清，情绪低落，焦虑、抑郁明显。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，使用简单易懂的语言或手势与患者沟通，避免使用专业术语，让患者能够理解。向患者介绍脑出血疾病的相关知识、治疗方法和康复前景，展示康复成功案例的图片和视频，增强患者对疾病恢复的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。与心理医生协作，对患者进行心理疏导，必要时遵医嘱给予抗焦虑、抑郁药物。经过1周的心理护理，患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS评分降至48分，SDS评分降至50分。（二）恢复期护理（入院2周-出院）1.良肢位摆放与康复训练结合在继续保持良肢位摆放的基础上，逐渐增加康复训练的强度和难度。指导患者进行左侧肢体的被动关节活动训练，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转等动作，每个关节活动3-5次，每日2次，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。随着患者左侧肢体肌力的恢复，指导患者进行主动辅助训练，如使用健侧肢体带动患侧肢体进行活动，逐渐过渡到主动训练。鼓励患者进行翻身训练、坐起训练，先协助患者从仰卧位翻至侧卧位，再逐渐过渡到自主翻身；坐起训练时，先将患者床头抬高30°，适应后逐渐抬高至90°，让患者保持坐位平衡。同时，进行日常生活活动能力训练，如穿衣、进食、洗漱等，指导患者使用健侧肢体完成日常生活活动，逐渐训练患侧肢体参与。例如，穿衣时先穿患侧，再穿健侧；进食时使用辅助餐具，如带吸管的杯子、防滑碗等，训练患者自主进食。护理人员在旁给予指导和协助，及时纠正患者的错误动作，鼓励患者坚持训练。经过2周的康复训练，患者左侧肢体肌力提升至Ⅱ级，能够进行简单的自主屈伸动作，NIHSS评分降至9分。2.营养支持护理患者吞咽功能进一步改善，洼田饮水试验分级降至Ⅰ级，能够正常进食流质、半流质食物。根据患者的营养需求，制定合理的饮食计划，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂、低糖饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。保证患者每日热量摄入，根据患者的体重和活动量调整饮食量。定期监测患者的营养指标，如血清白蛋白、血红蛋白等，及时调整饮食方案。患者出院时血清白蛋白37g/L，血红蛋白130g/L，营养状况维持良好。3.患者及家属健康宣教为患者及家属开展系统的健康宣教，内容包括脑出血疾病的预防、康复护理知识、药物使用方法、饮食注意事项等。采用理论讲解、操作示范、提问互动等方式进行，确保患者及家属能够掌握相关知识和技能。重点培训良肢位摆放方法、翻身技巧、康复训练方法，让家属进行操作演练，护理人员进行指导和纠正，直至家属掌握率达90%以上。发放健康宣教资料和康复训练手册，方便患者及家属出院后查阅。告知患者出院后定期复查的时间和项目，如头颅CT、血压、血糖、肝肾功能等，出现不适及时就诊。4.延续护理计划制定为患者制定出院后的延续护理计划，与社区卫生x协作，建立患者健康当案，定期进行家庭访视，了解患者的康复情况，给予护理指导。通过电hua、微xin等方式与患者及家属保持联系，解答患者及家属的疑问，督促患者坚持康复训练。推荐患者到康复医院或康复中心进行进一步的康复治疗，确保患者的康复训练能够持续进行。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者在院治疗4周期间，经过系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者左侧肢体良肢位摆放正确率达100%，未发生肢体挛缩畸形；皮肤完整，无压疮发生；双下肢周径无明显异常，未发生深静脉血栓；吞咽功能明显改善，洼田饮水试验分级降至Ⅰ级；焦虑、抑郁情绪显著缓解，SAS评分45分，SDS评分48分；左侧肢体肌力提升至Ⅱ级，NIHSS评分由入院时的15分降至8分；患者及家属掌握了良肢位摆放方法、翻身技巧及基础康复训练方法，掌握率达95%。患者病情稳定，康复效果良好，顺利出院。（二）护理过程中存在的问题1.良肢位摆放的依从性有待提高：在护理过程中发现，患者在夜间或家属不在身边时，容易自行改变体位，导致良肢位摆放不正确。分析原因主要是患者夜间睡眠时舒适度要求较高，对良肢位摆放的重要性认识不足，同时家属夜间护理经验不足，未能及时协助患者调整体位。2.康复训练的个性化程度不够：目前的康复训练方案主要基于常规的康复护理指南制定，虽然能够满足患者的基本康复需求，但针对患者的个体差异，如肌力恢复速度、耐受程度等，缺乏更具个性化的训练方案。例如，患者在进行关节被动活动训练时，对某些动作的耐受程度较低，但未能及时调整训练强度和频率。3.心理护理的深度和广度不足：虽然患者的焦虑、抑郁情绪有所缓解，但在与患者的沟通交流中发现，患者对疾病的长期预后仍存在担忧，对回归社会缺乏信心。目前的心理护理主要集中在情绪疏导和信心建立方面，对患者的社会支持系统建设、职业康复指导等方面涉及较少。（三）护理改进措施1.加强良肢位