糖尿病骨病血糖控制的护理个案

糖尿病骨病血糖控制的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，女性，65岁，退休教师，因“腰背部疼痛伴活动受限2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者主诉近2个月来无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，夜间翻身时疼痛明显，近1周疼痛加剧，VAS疼痛评分由4分升至7分，影响睡眠及日常生活。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重近1个月下降3kg。（二）现病史患者2月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性隐痛，弯腰、久坐后疼痛加重，平卧休息后可缓解，未予重视。1周前因弯腰拾物时突发疼痛加剧，呈刺痛感，伴活动受限，无法独立站立及行走，遂来我院就诊。门诊查腰椎MRI示：L3-L4、L4-L5椎间盘突出，腰椎椎体骨质增生，T12椎体压缩性骨折（轻度）。查随机血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%，门诊以“2型糖尿病、糖尿病骨病、T12椎体压缩性骨折”收入我科。（三）既往史患者确诊“2型糖尿病”12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片30mgqd”降糖治疗，血糖控制情况不详，未规律监测血糖。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。否认吸烟、饮酒史。（四）体格检查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，T12椎体压痛、叩击痛阳性，腰部活动受限，前屈30°，后伸10°，左右侧弯各15°。双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖（FBG）9.8mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）16.2mmol/L，随机血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。2.骨代谢指标：血清钙2.15mmol/L（正常参考值2.25-2.75mmol/L），血清磷1.35mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶（ALP）135U/L（正常参考值40-150U/L），甲状旁腺激素（PTH）65pg/mL（正常参考值15-65pg/mL），25-羟维生素D（25-OH-D）18ng/mL（正常参考值20-40ng/mL），骨钙素（OC）22ng/mL（正常参考值11-43ng/mL），Ⅰ型胶原交联C端肽（β-CTX）0.65ng/mL（正常参考值0.12-0.92ng/mL）。3.影像学检查：腰椎MRI示T12椎体压缩性骨折（轻度），L3-L4、L4-L5椎间盘轻度突出，腰椎椎体骨质增生；双能X线骨密度检查示：腰椎L1-L4骨密度T值-2.8SD，gu骨颈T值-2.3SD，提示骨质疏松症。4.其他检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。（六）护理评估1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为7分，属于中度疼痛，疼痛主要集中在T12椎体部位，活动后加重，影响睡眠。2.血糖控制评估：患者空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L，糖化血红蛋白8.9%，均高于正常范围，提示近3个月血糖控制不佳，长期血糖波动可能加重骨病x。3.骨健康评估：患者存在骨质疏松症（腰椎L1-L4骨密度T值-2.8SD）及T12椎体压缩性骨折，血清钙、25-羟维生素D水平偏低，甲状旁腺激素处于正常高限，骨代谢异常。4.活动能力评估：患者腰部活动受限，无法独立站立及行走，日常生活活动能力（ADL）评分50分，属于中度依赖。5.营养状况评估：患者BMI20.8kg/m²，近1个月体重下降3kg，血清白蛋白38g/L，营养状况尚可，但存在体重下降趋势，需关注营养摄入。6.心理状态评估：患者因疼痛、活动受限及对疾病的担忧，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。7.健康教育需求评估：患者对糖尿病骨病的病因、血糖控制与骨病的关系、饮食及运动注意事项等知识了解甚少，需加强健康教育。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与腰椎椎体压缩性骨折、骨质疏松症有关。2.血糖过高：与糖尿病病情控制不佳、药物使用不当有关。3.有受伤的风险：与骨质疏松、活动受限有关。4.焦虑：与疼痛、活动受限及对疾病预后担忧有关。5.知识缺乏：缺乏糖尿病骨病血糖控制、饮食、运动及自我护理相关知识。6.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。（二）护理目标1.疼痛控制：患者VAS疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.血糖控制：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐降至7.0%以下。3.安全防护：住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。4.心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。5.知识掌握：患者及家属能掌握糖尿病骨病血糖控制、饮食、运动及自我护理相关知识，能正确监测血糖。6.活动能力：患者腰部疼痛缓解后，能在辅助下逐渐进行功能锻炼，日常生活活动能力逐渐提高，ADL评分升至80分以上。三、护理过程与干预措施（一）血糖监测与控制护理1.血糖监测：入院后给予患者每日7点血糖监测（空腹、三餐后2小时、睡前），必要时加测凌晨3点血糖，记录血糖变化趋势。入院第1天血糖监测结果：空腹9.8mmol/L，早餐后2小时15.2mmol/L，午餐后2小时16.2mmol/L，晚餐后2小时14.8mmol/L，睡前12.5mmol/L。根据血糖结果，医生调整降糖方案为胰岛素治疗，予门冬胰岛素注射液（早12U、午10U、晚8U）餐前皮下注射，甘精胰岛素注射液16U睡前皮下注射。调整方案后，继续密切监测血糖，及时发现低血糖或血糖过高情况。2.胰岛素注射护理：向患者及家属讲解胰岛素的作用、注射方法、注射部位轮换及注意事项。选择腹部、大腿外侧、上臂外侧等部位进行注射，腹部吸收最快最稳定，为首选部位。指导患者注射部位轮换，每次注射间距至少2-，避免在同一部位重复注射，防止脂肪增生或萎缩。注射前严格核对胰岛素类型、剂量、有效期，注射时严格无菌操作，注射后观察有无低血糖反应。告知患者低血糖的症状（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等）及应急处理措施（立即进食含糖食物，如糖果、饼干、含糖饮料等，必要时就医）。3.血糖波动干预：入院第3天，患者午餐后2小时血糖降至10.5mmol/L，晚餐后2小时血糖9.8mmol/L，但夜间2点出现低血糖症状，测血糖3.2mmol/L，立即给予患者口服50%葡萄糖注射液20ml，15分钟后复测血糖4.8mmol/L，症状缓解。及时与医生沟通，调整甘精胰岛素剂量至14U睡前皮下注射。调整后，患者血糖逐渐趋于稳定，入院1周后血糖监测结果：空腹6.5mmol/L，早餐后2小时8.2mmol/L，午餐后2小时9.0mmol/L，晚餐后2小时8.5mmol/L，睡前7.8mmol/L。（二）疼痛管理护理1.体位护理：指导患者采取舒适体位，平卧时在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理曲度，减轻椎体压力；侧卧时在两腿之间夹一软枕，避免腰部扭曲。告知患者避免弯腰、久坐、久站，翻身时采用轴线翻身法，即头、颈、躯干保持一条直线，避免腰部用力。2.药物止痛护理：遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊200mgqd止痛治疗，告知患者药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应（如胃肠道不适、头晕等），观察患者用药后疼痛缓解情况及有无不良反应。用药3天后，患者VAS疼痛评分降至4分，继续维持原剂量治疗。3.非药物止痛护理：采用热敷、红外线照射等物理治疗方法缓解疼痛。热敷温度控制在40-50℃，每次15-20分钟，每日2次，避免烫伤。红外线照射距离皮肤30-50-，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，减轻疼痛。同时，指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次，通过放松身心缓解疼痛。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温度、湿度适宜，光线柔和。指导患者睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈活动，可温水泡脚或听轻柔音乐促进睡眠。患者疼痛缓解后，睡眠质量逐渐改善，入院1周后，患者每晚睡眠时间可达6-7小时。（三）骨健康维护护理1.营养支持：给予患者高钙、高蛋白、富含维生素D的饮食，如牛奶、豆制品、鱼虾、鸡蛋、绿叶蔬菜等。每日保证钙摄入1000-1200mg，维生素D摄入800IU。遵医嘱给予患者口服碳酸钙D3片600mgbid，骨化三醇胶丸0.25μgqd，促进钙吸收，改善骨代谢。定期监测血清钙、磷水平，防止高钙血症。2.药物治疗护理：遵医嘱给予患者唑来膦酸注射液5mg静脉滴注，用于治疗骨质疏松症。用药前评估患者肾功能，确保血肌酐清除率大于35ml/min。用药时严格控制输液速度，不少于15分钟，输液过程中观察患者有无发热、头痛、肌肉酸痛等不良反应。用药后告知患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进药物排泄。3.功能锻炼：根据患者疼痛缓解情况，循序渐进指导患者进行功能锻炼。疼痛缓解后（VAS评分≤3分），开始进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法。五点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足踩床，双手放在身体两侧，然后用头、双肘、双足撑起身体，使腰部离开床面，保持3-5秒，然后放松，重复10-15次，每日2-3组。三点支撑法：在五点支撑法的基础上，逐渐过渡到用头、双足撑起身体，保持3-5秒，放松，重复10-15次，每日2-3组。锻炼过程中，密切观察患者有无不适，避免过度劳累。同时，指导患者进行下肢肌肉锻炼，如直腿抬高、gu四头肌收缩等，预防肌肉萎缩。（四）安全防护护理1.环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，走廊、卫生间安装扶手，卫生间放置防滑垫。床头呼叫器放在患者随手可及的位置，方便患者呼叫。2.跌倒风险评估：入院后采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，评分为65分，属于高跌倒风险。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒的风险因素及预防措施。3.活动指导：告知患者起床时遵循“三部曲”，即先卧床30秒，再坐起30秒，再站立30秒，无不适后再行走。患者活动时需有家属或护理人员陪同，避免单独活动。给予患者使用助行器，辅助行走，提高活动安全性。（五）心理护理1.沟通交流：主动与患者沟通，倾听患者的主诉和担忧，给予患者心理支持和安慰。向患者讲解疾病的治疗过程和预后，让患者了解通过积极治疗和护理，病情可以得到有效控制，增强患者的治疗信心。2.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑情绪，采用共情、安慰等方法进行疏导。指导患者采用放松训练、听音乐、与病友交流等方式缓解焦虑情绪。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖，减轻心理负担。入院2周后，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。（六）健康教育护理1.疾病知识教育：向患者及家属讲解糖尿病骨病的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后，让患者了解血糖控制对骨病治疗的重要性。发放糖尿病骨病健康教育手册，采用图文并茂的方式进行讲解，便于患者理解和记忆。2.饮食教育：根据患者的体重、活动量及血糖水平，为患者制定个性化的饮食方案。每日总热量控制在1500-1600kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。合理分配三餐，早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%，睡前可适当加餐（如牛奶、水果等）。告知患者避免食用高糖、高脂肪、高盐食物，如糖果、油炸食品、腌制食品等；增加膳食纤维摄入，如粗粮、蔬菜等；注意饮食规律，定时定量，避免暴饮暴食。3.运动教育：指导患者根据自身情况选择合适的运动方式和运动强度，如散步、太极拳、瑜伽等，避免剧烈运动和弯腰、负重运动。运动时间选择在餐后1-2小时，每次运动30-40分钟，每周运动3-5次。运动过程中注意监测血糖，如血糖低于5.6mmol/L或高于16.7mmol/L，应暂停运动。告知患者运动时随身携带糖果、饼干等食物，以防低血糖发生。4.血糖监测教育：指导患者及家属正确使用血糖仪监测血糖，包括血糖仪的校准、采血方法、血糖记录等。告知患者血糖监测的时间点（空腹、三餐后2小时、睡前等）及注意事项，如采血前洗手、酒精消毒皮肤待干后采血、采血时避免过度挤压手指等。鼓励患者在家中规律监测血糖，并记录血糖变化情况，便于医生调整治疗方案。5.自我护理教育：指导患者正确进行胰岛素注射，掌握注射部位轮换、剂量核对等方法。告知患者注意皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，预防感染。指导患者观察自身症状变化，如出现疼痛加重、血糖异常、低血糖症状等，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院3周后，病情明显好转。血糖控制情况：空腹血糖稳定在5.8-6.8mmol/L，餐后2小时血糖稳定在7.5-9.5mmol/L，糖化血红蛋白降至7.2%。疼痛控制：VAS疼痛评分降至2分，睡眠质量良好，每晚睡眠时间可达7-8小时。骨健康状况：血清钙升至2.30mmol/L，25-羟维生素D升至22ng/mL，骨密度复查提示腰椎L1-L4骨密度T值-2.6SD，较入院时略有改善。活动能力：患者能独立站立及行走，腰部活动度明显改善，前屈60°，后伸20°，左右侧弯各30°，日常生活活动能力ADL评分升至85分。安全防护：住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。心理状态：患者焦虑情绪缓解，精神状态良好，对疾病治疗充满信心。知识掌握：患者及家属能熟练掌握糖尿病骨病血糖控制、饮食、运动及自我护理相关知识，能正确监测血糖和进行胰岛素注射。（二）护理反思1.血糖监测的及时性和准确性：在患者使用胰岛素治疗初期，出现了夜间低血糖的情况，虽然及时发现并处理，但也反映出在血糖监测过程中，对夜间血糖变化的关注还不够。今后在护理类似患者时，应加强对血糖波动较大患者的夜间血糖监测，尤其是在调整胰岛素剂量后，及时发现低血糖风险，确保血糖控制的安全性。2.健康教育的深度和广度：虽然患者及家属掌握了基本的疾病知识和自我护理技能，但在健康教育过程中，对患者个体差异的关注还不够。例如，患者文化程度较高，对疾病知识的需求更深入，但在讲解骨代谢指标、胰岛素作用机制等方面还不够详细。今后应根据患者的文化程度、接受能力等因素，制定个性化的健康教育方案，增加健康教育的深度和广度，满足患者的不同需求。3.心理护理的持续性：患者在住院期间焦虑情绪得到了缓解，但出院后可能因疾病复发、生活不便等因素再次出现心理问题。在护理过程中，对患者出院后的心理状态关注不足，缺乏后续的心理支持措施。今后应建立患者出院后的随访制度，定期通过电hua、微xin等方式与患者沟通，了解患者的心理状态，及时给予心理疏导和支持。4.功能锻炼的个体化指导：在指导患者进行腰背肌功能锻炼时，虽然根据患者的疼痛情况制定了锻炼计划，但对患者锻炼后的效果评估还不够及时。例如，患者在进行五点支撑法锻炼时，可能存在动作不标准的情况，影响锻炼效果。今后应加强对患者功能锻炼的个体化指导，及时纠正不标准