肾性骨病磷结合剂的护理个案

肾性骨病磷结合剂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“维持性血液透析5年，双下肢关节疼痛1月余，加重3天”于2025年9月10日入院。患者神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。否认高血压、糖尿病病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日约2两白酒，已戒酒5年。（二）主诉与现病史患者5年前因“慢性肾小球肾炎”x为慢性肾脏病5期，开始规律维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析方式为高通量血液透析，血管通路为右颈内静脉长期导管。1月前无明显诱因出现双下肢膝关节、髋关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予特殊处理。3天前疼痛明显加重，夜间难以入眠，影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“肾性骨病、慢性肾脏病5期（维持性血液透析）”收入院。入院时患者诉双下肢关节疼痛VAS评分7分，无发热、皮疹，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，食欲尚可，二便正常，近期体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：慢性肾小球肾炎病史12年，规律服用“缬沙坦胶囊”控制血压，血压维持在130-140/80-90mmHg；否认冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，吸烟史40年（每日10支，戒烟5年），饮酒史30年（每日2两白酒，戒酒5年），适龄结婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，贫血貌（睑结膜稍苍白）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，右颈内静脉长期导管在位通畅，*局部无红肿、渗液。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度可。双下肢无水肿，膝关节、髋关节压痛阳性，活动受限，无红肿、畸形，双侧足背动脉搏动良好，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb85g/L，Hct25.8%，PLT210×10⁹/L。血生化：血肌酐980μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，尿酸450μmol/L，血磷2.3mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血镁0.95mmol/L，血钾5.2mmol/L，血钠135mmol/L，氯100mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。甲状旁腺激素（PTH）：890pg/ml（正常参考值15-65pg/ml）。肝功能：ALT35U/L，AST40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。铁代谢：血清铁65μg/dl，总铁结合力350μg/dl，铁蛋白300ng/ml。2.影像学检查：双膝关节X线片示：双膝关节间隙变窄，软骨下骨硬化，边缘骨质增生，符合肾性骨病改变。双髋关节X线片示：双侧gu骨头密度不均，骨小梁紊乱，未见明显塌陷。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小正常，膈面光滑。腹部B超示：双肾萎缩，左肾大小约7.0×3.5-，右肾大小约6.8×3.2-，实质回声增强，皮髓质分界不清，集合系统无分离。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。血管通路超声：右颈内静脉长期导管血流通畅，导管周围无血栓形成。（六）入院诊断1.慢性肾脏病5期（维持性血液透析）2.肾性骨病（继发性甲状旁腺功能亢进症型）3.高磷血症4.低钙血症5.肾性贫血6.慢性肾小球肾炎（CKD5期）二、护理计划与目标（一）护理问题1.慢性疼痛：与肾性骨病导致的骨关节损害有关。2.营养失调：低于机体需要量与长期透析、食欲不佳、贫血有关。3.有受伤的风险：与骨关节疼痛、活动受限有关。4.知识缺乏：与对肾性骨病的认知不足、磷结合剂用药知识缺乏有关。5.焦虑：与疾病长期困扰、疼痛影响睡眠及生活质量有关。6.潜在并发症：电解质紊乱（高钾血症、高镁血症）、感染（导管相关感染）、骨折等。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）患者双下肢关节疼痛缓解，VAS评分降至4分以下。（2）血磷水平降至1.7mmol/L以下，血钙水平维持在2.1-2.3mmol/L。（3）患者掌握磷结合剂的正确服用方法及饮食磷控制的要点。（4）患者未发生跌倒、受伤等意外事件。2.长期目标（住院期间及出院后）：（1）患者血磷水平稳定在1.1-1.7mmol/L，血钙维持在正常范围，PTH水平逐渐降至300-500pg/ml。（2）患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上。（3）患者能够自觉遵守饮食磷控制原则，正确服用磷结合剂，自我管理能力提高。（4）患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，生活质量提高。（5）无电解质紊乱、感染、骨折等并发症发生。（三）护理计划要点1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，配合物理治疗，指导患者休息与活动。2.高磷血症护理：严格饮食磷控制，遵医嘱使用磷结合剂，加强透析充分性管理，定期监测血磷水平。3.营养支持护理：评估营养状况，制定个体化饮食计划，给予营养补充，监测营养指标。4.用药护理：重点关注磷结合剂的服用方法、剂量及不良反应，同时做好其他药物的护理。5.安全护理：评估跌倒风险，采取防跌倒措施，指导患者正确活动。6.心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。7.健康教育：向患者及家属讲解肾性骨病的相关知识、饮食管理、用药护理、透析相关注意事项等。8.并发症预防与护理：密切监测电解质、血常规、感染指标等，做好血管通路护理，预防并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预入院时患者双下肢关节疼痛VAS评分7分，夜间难以入眠。首先为患者创造安静、舒适的睡眠环境，调节室温至22-24℃，湿度50%-60%，减少外界噪音干扰。评估疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素，建立疼痛护理单，每4小时评估并记录疼痛评分。遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日1次，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛评分降至5分。同时给予双膝关节、髋关节热敷，每次15-20分钟，每日2次，热敷时注意温度控制在50-60℃，避免烫伤。指导患者采取舒适的体位，避免长时间站立或行走，卧床休息时抬高双下肢，促进血液循环，减轻关节负担。向患者讲解放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日指导患者练习2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解疼痛带来的紧张情绪。经过3天的护理干预，患者疼痛评分降至3分，夜间能够正常入睡，睡眠时长达到6-7小时。（二）高磷血症与磷结合剂护理干预1.饮食磷控制：患者入院时血磷2.3mmol/L，明显升高。责任护士首先对患者进行饮食评估，了解患者平时的饮食习惯，发现患者喜食肉类、坚果、奶制品等含磷较高的食物。针对患者情况，制定详细的低磷饮食计划：每日磷摄入量控制在800mg以下，告知患者常见的高磷食物（如动物内脏、海鲜、蛋黄、坚果、全谷物、加工肉制品等）应严格限制，鼓励患者选择低磷食物（如新鲜蔬菜、水果、精米、白面、蛋清等）。为患者举例每日三餐的具体食物搭配，如早餐：白粥1碗（约200ml）、馒头1个（约50g）、煮蛋清1个；午餐：米饭1碗（约100g）、清蒸鱼1块（约100g，选择磷含量较低的鱼类如鲈鱼）、炒青菜1份（约200g，如菠菜、白菜）；晚餐：面条1碗（约100g）、鸡肉丝炒黄瓜1份（鸡肉50g，黄瓜200g）。同时指导患者烹饪时尽量选择蒸、煮、炖的方式，少用酱油、味精等含磷较高的调味品，肉类可以先焯水再烹饪，减少部分磷的摄入。每日监测患者的饮食摄入情况，及时调整饮食计划，患者能够积极配合饮食控制。2.磷结合剂用药护理：遵医嘱给予碳酸钙D3片1.5g口服，每日3次，餐中服用；骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次，睡前服用。责任护士向患者详细讲解磷结合剂的作用机制：碳酸钙能够在胃肠道与食物中的磷结合，形成不溶性的磷酸钙，减少磷的吸收，从而降低血磷水平；骨化三醇能够促进肠道钙的吸收，抑制甲状旁腺激素的分泌，改善肾性骨病。重点强调碳酸钙需餐中服用，因为随餐服用时药物能与食物中的磷充分结合，提高疗效，避免空腹服用导致血钙升高。指导患者将碳酸钙片嚼碎后服用，以增加药物与食物的接触面积。同时告知患者服用磷结合剂可能出现的不良反应，如便秘、腹胀、高钙血症等，若出现上述症状应及时告知医护人员。每日督促患者按时按量服药，建立服药打ka表，患者每次服药后自行打ka，责任护士每日检查。用药3天后复查血磷降至1.9mmol/L，血钙升至2.15mmol/L，遵医嘱将碳酸钙D3片剂量调整为2.0g口服，每日3次，餐中服用。用药1周后复查血磷1.6mmol/L，血钙2.2mmol/L，达到短期目标。3.透析充分性管理：患者规律维持性血液透析每周3次，每次4小时，透析器为高通量透析器（型号：FreseniusFX80），血流量250ml/min，透析液流量500ml/min。责任护士密切监测患者的透析过程，确保透析机运行正常，血管通路通畅，无透析并发症发生。每次透析前评估患者的体重、生命体征，计算超滤量，透析过程中每小时监测血压、心率、呼吸等生命体征，观察患者有无头晕、恶心、呕吐等不适。透析后评估患者的透析充分性指标，如尿素清除x（Kt/V），本次住院期间患者Kt/V值为1.4，达到透析充分性标准（Kt/V≥1.2）。同时告知患者透析期间控制体重增长，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%，患者干体重为62kg，因此每次体重增长不超过3.1kg。患者能够积极配合，透析间期体重增长控制在2.5-3.0kg。（三）营养支持护理干预患者入院时白蛋白32g/L，血红蛋白85g/L，存在营养不良和肾性贫血。首先评估患者的食欲情况，患者食欲尚可，无恶心、呕吐。制定营养支持计划：每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，患者体重65kg，每日蛋白质摄入量约78-97.5g，以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶（限量，每日不超过100ml）、瘦肉、鱼类、豆制品等。同时给予维生素和矿物质补充，如维生素B族、维生素C、铁剂等。遵医嘱给予重组人促红细胞生成素注射液3000U，每周2次，皮下注射；蔗糖铁注射液100mg，每周1次，静脉滴注。责任护士指导患者正确服用铁剂，告知患者铁剂应与维生素C同服，以促进铁的吸收，避免与浓茶、咖啡同服，以免影响铁的吸收。每次静脉输注蔗糖铁前，先给予0.9%氯化钠注射液10ml+蔗糖铁50mg缓慢静脉推注，观察15分钟无过敏反应后，再将剩余的50mg蔗糖铁加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，滴注时间不少于30分钟。定期监测患者的血常规、血生化指标，入院1周后复查血红蛋白升至90g/L，白蛋白升至33g/L；入院2周后血红蛋白升至95g/L，白蛋白升至34g/L，营养状况逐渐改善。（四）安全护理干预患者因双下肢关节疼痛，活动受限，存在跌倒风险。入院时对患者进行跌倒风险评估，评分为7分（高危跌倒患者）。立即采取防跌倒措施：在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识；将患者常用物品（如水杯、呼叫器、手机等）放在患者伸手可及的地方；保持病房地面干燥、清洁，避免水渍；病房走廊、卫生间安装扶手，卫生间放置防滑垫；指导患者穿防滑鞋，衣裤不宜过长，避免绊倒。责任护士每2小时巡视患者一次，协助患者翻身、起床、如厕等。向患者及家属讲解跌倒的危害及预防措施，告知患者起床时应遵循“三部曲”：先在床上躺30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，无头晕不适再行走。患者及家属能够积极配合，住院期间未发生跌倒、受伤等意外事件。（五）心理护理干预患者因长期患病、疼痛影响睡眠及生活质量，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、烦躁、对治疗缺乏信心。责任护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者沟通30分钟，了解患者的心理需求，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。向患者讲解肾性骨病的治疗x及成功案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者家庭支持。指导患者进行放松训练，如听轻音乐、看报纸、杂志等，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。经过护理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗和护理，与医护人员沟通交流顺畅。（六）健康教育干预1.疾病知识教育：向患者及家属讲解肾性骨病的病因、临床表现、诊断标准及治疗方法，告知患者肾性骨病是慢性肾脏病的常见并发症，主要与钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进有关，通过饮食控制、药物治疗、透析治疗等综合措施可以有效控制病情x。发放肾性骨病健康教育手册，图文并茂地向患者展示疾病相关知识，便于患者理解和记忆。2.饮食管理教育：再次强调低磷饮食的重要性，为患者提供常见食物的磷含x，指导患者学会看食品营养成分表，选择低磷食物。告知患者避免食用加工食品、快餐食品等，这些食物中往往含有较多的添加剂，磷含量较高。指导患者适量饮水，根据透析间期体重增长情况调整饮水量，一般每日饮水量为前一日尿量加500ml。3.用药护理教育：除了磷结合剂的用药知识外，还向患者讲解其他药物的服用方法、剂量及不良反应，如缬沙坦胶囊应晨起空腹服用，监测血压变化；重组人促红细胞生成素和蔗糖铁的用药时间及注意事项等。告知患者不要自行增减药物剂量或停药，如有不适及时告知医护人员。4.透析相关教育：指导患者保护血管通路，右颈内静脉长期导管应保持清洁干燥，避免牵拉、扭曲导管，洗澡时采用淋浴，用防水敷料保护导管口，如有红肿、渗液、疼痛等情况及时就医。告知患者规律透析的重要性，不要随意更改透析时间或次数。透析后注意穿刺部位（如有临时穿刺）的压迫止血，避免出血。5.自我监测教育：指导患者学会监测血压、体重、尿量等，每日定时测量血压，记录血压值；每周测量体重2-3次，透析前测量干体重；记录每日尿量。告知患者定期复查血常规、血生化、PTH等指标，一般每1-3个月复查一次，根据检查结果调整治疗方案。（七）并发症预防与护理干预1.电解质紊乱预防：密切监测患者的血钾、血镁水平，患者入院时血钾5.2mmol/L，处于正常高限。指导患者避免食用高钾食物，如香蕉、橙子、土豆、蘑菇、木耳等，每日记录尿量，保证尿量在1000ml以上，促进钾的排泄。定期复查血生化，入院1周后复查血钾5.0mmol/L，血镁0.92mmol/L，均在正常范围。2.导管相关感染预防：做好右颈内静脉长期导管的护理，每次透析前后严格按照无菌操作原则进行导管口消毒，先用安尔碘消毒导管口及周围皮肤，直径不少于10-，待干后再连接透析管路。透析结束后用肝素盐水封管，封管液剂量要准确，确保导管腔内充满封管液。每日观察导管口有无红肿、渗液，触摸导管周围有无疼痛、硬结。患者住院期间导管口无红肿、渗液，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，无导管相关感染发生。3.骨折预防：指导患者避免剧烈运动、负重劳动，选择温和的运动方式，如散步、太极拳等，运动强度要适中，避免过度劳累。告知患者注意安全，避免碰撞、摔倒，防止骨折发生。遵医嘱补充钙剂和维生素D，促进骨骼健康，定期进行骨密度检查，了解骨骼情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理方案：针对患者的具体病情和身体状况，制定了个体化的护理方案，如疼痛护理中结合药物治疗和物理治疗，饮食护理中制定详细的低磷饮食计划，用药护理中重点关注磷结合剂的服用方法和剂量调整，使护理措施更具针对性和有效性。2.多维度健康教育：采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、发放手册、案例分享等，内容涵盖疾病知识、饮食管理、用药护理、透析相关注意事项等多个维度，提高了患者的自我管理能力和治疗依从性。3.密切的病情监测：建立了完善的病情监测体系，对患者的疼痛评分、血磷、血钙、血常规、血生化等指标进行定期监测，及时发现病情变化，调整治疗和护理方案，确保患者的安全。4.心理护理与人文关怀：关注患者的心理状态，给予患者充分的心理支持和人文关怀，通过沟通交流、放松训练等方式缓解患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗信心和生活质量。（二）护理不足1.饮食护理的精细化程度有待提高：虽然为患者制定了低磷饮食计划，但在实际执行过程中，患者对部分食物的磷含量了解不够深入，有时会出现误食高磷食物的情况。同时，饮食的口味和多样性不足，可能影响患者的饮食依从性。2.疼痛评估的工具和方法可以进一步优化：目前采用的VAS评分法虽然简单易行，但对于老年患者来说，可能存在理解和表达上的困难，可以结合面部表情评分法等其他评估工具，提高疼痛评估的准确性。3.出院后的延续性护理计划不够完善：患者出院后需要长期的护理和随访，但目前制定的出院指导内容较为笼统，缺乏具体的随访计划