糖尿病合并冠心病的护理个案

糖尿病合并冠心病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，65岁，退休教师，因“反复胸痛3年，加重伴胸闷、气短1周”于2025年3月10日入院。患者身高168-，体重78kg，体重x（BMI）27.8kg/m²，属于超重范围。患者吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次饮用啤酒约500ml。否认药物过敏史，无家族遗传病史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未予重视。1周前患者劳累后再次出现胸痛，程度较前加重，伴胸闷、气短，持续时间延长至10-15分钟，休息后缓解不明显，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行心电图检查提示：窦性心律，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV，V4-V6导联T波倒置。以“冠心病不稳定型心绞痛；2型糖尿病”收入我科。入院时患者精神状态尚可，食欲一般，睡眠欠佳，二便正常。主诉胸痛评分（NRS）为6分，胸闷、气短明显，活动耐力下降，日常活动如穿衣、洗漱即感不适。（三）既往史患者确诊2型糖尿病10年，初始口服二甲双胍缓释片0.5gbid降糖治疗，血糖控制不佳。5年前加用胰岛素治疗，目前予门冬胰岛素30注射液，早18U、晚16U餐前皮下注射，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在11.0-13.0mmol/L。高血压病史8年，最高血压达160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。高脂血症病史6年，口服阿托伐他汀钙片20mgqn，血脂控制情况不详。否认脑卒中等其他慢性病史。（四）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，体型超重。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱，双侧对称。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%；总胆固醇6.3mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L；肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）；肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能均正常。2.心电图：窦性心律，心率78次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV，V4-V6导联T波倒置。3.心脏彩超：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径32mm，左心室射血分数（LVEF）58%；室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm；各房室腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液。4.冠脉造影：左主干未见明显狭窄；前降支近段狭窄70%，中段狭窄50%；回旋支中段狭窄60%；右冠状动脉近段狭窄55%。（六）心理社会评估患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因反复胸痛及担心病情x，存在焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为58分，属于轻度焦虑。患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者平时社交活动较少，退休后主要在家中活动，缺乏运动锻炼。（七）护理诊断1.疼痛：胸痛与冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧有关。2.气体交换受损与心肌缺血导致心功能下降有关。3.血糖过高与胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗及饮食控制不佳有关。4.焦虑与担心疾病预后、疼痛反复发作有关。5.知识缺乏与对糖尿病合并冠心病的疾病知识、治疗方案及自我护理方法了解不足有关。6.有跌倒的风险与可能出现的低血糖反应、血压波动有关。7.有皮肤完整性受损的风险与糖尿病导致的皮肤感觉减退、循环不良有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者胸痛症状缓解，NRS评分降至3分以下；胸闷、气短症状减轻，活动耐力有所提高；空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；掌握糖尿病合并冠心病的基本知识及自我护理要点；未发生跌倒、皮肤损伤等并发症。2.长期目标（出院3个月内）：患者胸痛症状基本消失，活动耐力恢复至日常生活不受限；空腹血糖稳定在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖稳定在10.0mmol/L以下，HbA1c控制在7.5%以下；血压控制在130/80mmHg以下，血脂水平达标；焦虑情绪消失，能够积极配合治疗和护理；养成良好的饮食、运动习惯，自我管理能力提高；无并发症发生。（二）护理计划1.疼痛护理：密切观察胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，遵医嘱给予硝酸酯类药物，指导患者正确含服硝酸甘油，监测用药效果及不良反应。2.气体交换受损护理：监测患者的呼吸、心率、血压及血氧饱和度，给予吸氧，指导患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，避免剧烈活动。3.血糖管理：遵医嘱调整胰岛素用量，监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，观察血糖波动情况，指导患者合理饮食、适当运动，预防低血糖发生。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，向患者讲解疾病的相关知识及治疗x，给予心理支持和安慰，缓解患者的焦虑情绪。5.健康指导：向患者及家属讲解糖尿病合并冠心病的病因、临床表现、治疗方案、并发症的预防及自我护理方法，指导患者正确用药、监测血糖和血压、合理饮食、适当运动。6.安全护理：评估患者跌倒风险，采取预防跌倒的措施，如保持病房地面干燥、设置扶手、告知患者起床时动作缓慢等；观察患者皮肤情况，保持皮肤清洁干燥，预防皮肤损伤。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理干预患者入院后，立即安排床位，协助患者取舒适卧位，给予吸氧3L/min。测量生命体征，进行心电图检查，建立静脉通路。密切观察患者胸痛情况，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，15分钟后患者胸痛症状稍有缓解，NRS评分降至4分。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度，减轻患者的陌生感和焦虑情绪。采集血标本，送检血常规、生化、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查项目。指导患者卧床休息，避免情绪激动和剧烈活动。（二）病情观察与生命体征监测1.胸痛观察：每2小时评估患者胸痛情况，记录胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况。若患者胸痛加重，持续时间超过20分钟，伴大汗、恶心、呕吐等症状，立即报告医生，警惕急性心肌梗死的发生。入院第3天，患者在排便后出现胸痛加重，NRS评分升至7分，立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，同时通知医生，急查心电图示ST-T段压低较前明显，肌钙蛋白I升至0.15ng/ml。遵医嘱给予吗啡3mg皮下注射，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，低分子肝素钙4000U皮下注射。30分钟后患者胸痛症状缓解，NRS评分降至2分。2.生命体征监测：每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，病情稳定后改为每4小时测量一次。密切监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。若患者血压低于90/60mmHg或高于160/100mmHg，及时报告医生处理。入院第2天，患者血压降至120/75mmHg，遵医嘱将硝苯地平控释片剂量调整为20mgqd。3.血糖监测：每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，必要时监测凌晨3点血糖，记录血糖变化情况。入院第1天血糖监测结果：空腹9.2mmol/L，早餐后2小时12.5mmol/L，午餐后2小时11.8mmol/L，晚餐后2小时12.0mmol/L，睡前8.5mmol/L。遵医嘱将门冬胰岛素30注射液早餐前剂量调整为20U，晚餐前剂量调整为18U。调整后第2天血糖监测结果：空腹7.8mmol/L，早餐后2小时9.5mmol/L，午餐后2小时9.2mmol/L，晚餐后2小时8.8mmol/L，睡前7.2mmol/L，血糖控制较前改善。（三）用药护理1.硝酸酯类药物：遵医嘱给予单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd口服，指导患者按时服药，不可擅自增减剂量或停药。告知患者药物可能出现的不良反应，如头痛、面部潮红、头晕等，若出现严重不良反应及时报告医生。患者服药后第2天出现轻微头痛，告知患者为药物常见不良反应，逐渐可耐受，未给予特殊处理，3天后头痛症状自行缓解。2.抗血小板药物：阿司匹林肠溶片100mgqd口服，氯吡格雷75mgqd口服。指导患者饭后服用阿司匹林，以减少胃肠道刺激。观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等。入院期间患者未出现出血不良反应。3.他汀类药物：阿托伐他汀钙片20mgqn口服，指导患者睡前服用。定期监测肝功能和肌酶，观察患者有无肌肉疼痛、乏力等症状。入院第5天复查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，均在正常范围；肌酸激酶80U/L，无肌肉疼痛等不适。4.胰岛素：门冬胰岛素30注射液早20U、晚18U餐前15分钟皮下注射。指导患者正确的注射方法，轮换注射部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧），每次注射间距至少2-。告知患者胰岛素的保存方法，避免剧烈摇晃。观察患者有无低血糖反应，如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等，若出现低血糖反应，立即给予进食含糖食物或静脉注射50%葡萄糖注射液。入院第4天，患者午餐前出现心慌、手抖、出冷汗，测血糖3.8mmol/L，立即给予口服饼干2片，15分钟后复测血糖5.5mmol/L，症状缓解。分析原因可能为早餐进食过少，指导患者合理安排饮食，避免进食过少或过度运动。5.降压药物：硝苯地平控释片20mgqd口服，指导患者整片吞服，不可掰开或咀嚼。监测血压变化，根据血压情况遵医嘱调整剂量。（四）饮食护理1.饮食评估：评估患者的饮食习惯、饮食结构及营养状况，结合患者的血糖、血脂、血压及体重情况，制定个性化的饮食计划。2.饮食原则：给予低盐、低脂、低糖、高纤维饮食。控制总热量摄入，根据患者的体重、活动量计算每日所需热量，每日每公斤体重给予25-30kcal热量。其中碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。减少精制碳水化合物的摄入，如白米饭、白面包等，增加粗粮、杂豆的摄入，如燕麦、玉米、红豆等。增加膳食纤维的摄入，如新鲜蔬菜、水果等，每日蔬菜摄入量不少于500g，水果选择低糖分水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用，每次摄入量不超过200g。减少脂肪的摄入，尤其是动物脂肪，如肥肉、动物内脏等，选择植物油，如橄榄油、菜籽油等，每日烹调油摄入量不超过25g。控制盐的摄入，每日盐摄入量不超过5g。3.饮食指导：指导患者规律进食，少食多餐，每日三餐定时定量，可在两餐之间及睡前加餐，避免暴饮暴食或过度饥饿。告知患者饮食中注意事项，如避免食用辛辣刺激性食物、含糖饮料、油炸食品等。鼓励患者家属参与饮食管理，协助患者准备饮食。入院期间，责任护士每日检查患者的饮食情况，及时给予指导和调整。患者逐渐适应饮食计划，血糖控制较为稳定。（五）运动护理1.运动评估：评估患者的心肺功能、活动耐力及血糖情况，制定适合患者的运动计划。患者入院初期活动耐力较差，日常活动即感胸闷、气短，故以卧床休息为主，逐渐增加活动量。2.运动计划：入院第3天，患者胸痛症状缓解，生命体征稳定，开始指导患者进行床上活动，如翻身、四肢伸展运动，每次10-15分钟，每日2次。入院第5天，指导患者在床边站立、缓慢行走，每次5-10分钟，每日2次。入院第7天，患者活动耐力明显提高，可在病房内行走，每次15-20分钟，每日2-3次。运动强度以患者自觉轻微劳累、心率不超过100次/分为宜。3.运动指导：告知患者运动时的注意事项，如运动前避免空腹，运动时随身携带糖果或饼干，以防低血糖发生；运动时若出现胸痛、胸闷、气短、头晕等不适症状，立即停止运动，休息片刻，若症状不缓解及时报告医生；运动后注意保暖，避免受凉。指导患者选择合适的运动时间，如餐后1-2小时进行运动，避免在清晨或睡前进行剧烈运动。（六）心理护理1.建立良好的护患关系：责任护士每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和感受，给予患者关心和安慰，让患者感受到被尊重和理解。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解糖尿病合并冠心病的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方案、并发症的预防及预后等，让患者对疾病有正确的认识，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。3.心理支持：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑情绪给予积极的心理疏导，指导患者采用放松训练的方法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。邀请同病房病情恢复较好的患者与患者交流经验，增强患者战胜疾病的信心。入院第6天，患者焦虑评分（SAS）降至45分，焦虑情绪明显缓解。（七）并发症预防护理1.跌倒预防：评估患者跌倒风险为中度风险，采取预防跌倒的措施，如在病房门口、床头、卫生间设置扶手；保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；告知患者起床时遵循“三部曲”，即先卧床30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走；穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋；将呼叫器放在患者随手可及的地方，告知患者有需求及时呼叫护士。入院期间患者未发生跌倒事件。2.皮肤完整性受损预防：每日观察患者皮肤情况，尤其是双下肢皮肤，检查有无破损、红肿、瘙痒等症状。指导患者保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤。给予患者温水洗脚，水温控制在37-40℃，洗脚时间不超过15分钟，洗脚后用柔软的毛巾擦干，尤其是脚趾缝。选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着过紧的衣物。入院期间患者皮肤完整，无破损情况。3.低血糖预防：告知患者低血糖的临床表现及应急处理方法，指导患者按时进食，不可擅自增减胰岛素剂量或停药。监测血糖变化，尤其是在调整胰岛素剂量、饮食或运动后。患者床边备有含糖食物，如饼干、糖果等，以便发生低血糖时及时食用。（八）出院指导1.用药指导：向患者及家属详细讲解出院后所用药物的名称、剂量、用法、用药时间及不良反应，指导患者按时服药，不可擅自增减剂量或停药。告知患者随身携带硝酸甘油，以备胸痛发作时使用，硝酸甘油应避光、密封保存，有效期为6个月。2.饮食指导：继续坚持低盐、低脂、低糖、高纤维饮食，合理安排饮食结构，规律进食，少食多餐。告知患者饮食中常见食物的热量及含糖量，学会自我控制饮食。3.运动指导：根据患者的身体情况，制定出院后的运动计划，如每日散步30-40分钟，每周运动5-6次。运动强度以患者自觉轻微劳累、心率不超过100次/分为宜。告知患者运动时的注意事项，避免在恶劣天气下运动。4.血糖、血压监测：指导患者出院后自行监测血糖和血压，每日监测空腹、三餐后2小时血糖，每周监测血压2-3次，记录监测结果。告知患者血糖、血压的控制目标，若出现血糖、血压异常波动，及时就医。5.定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括血常规、生化、糖化血红蛋白、心电图、心脏彩超等。若出现胸痛加重、胸闷、气短、头晕、心慌、低血糖反应等症状，及时就医。6.生活方式指导：指导患者戒烟限酒，避免吸烟及吸入二手烟，饮酒量每日不超过啤酒500ml。保持良好的睡眠，避免熬夜。保持心情舒畅，避免情绪激动和精神紧张。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过14天的住院治疗和护理，病情得到明显改善。胸痛症状基本消失，NRS评分降至0分；胸闷、气短症状缓解，活动耐力恢复，可独立行走500米无不适；空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.0%；血压控制在125-130/75-80mmHg；焦虑评分（SAS）降至40分，焦虑情绪消失；掌握了糖尿病合并冠心病的基本知识及自我护理方法；未发生跌倒、皮肤损伤、低血糖等并发症。患者及家属对护理工作满意，顺利出院。（二）护理不足1.血糖管理的精细化程度有待提高：虽然患者住院期间血糖控制较前改善，但糖化血红蛋白仍未达到理想目标（＜7.5%），在胰岛素剂量调整和饮食、运动的个体化指导方面还需进一步精细化。2.健康指导的深度和广度不够：在出院指导时，虽然向患者及家属讲解了疾病的相关知识和自我护理方法，但对于患者在实际生活中可能遇到的问题，如如何应