糖尿病患者牙龈出血的护理个案

糖尿病患者牙龈出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者张某，女性，58岁，退休教师，因“反复牙龈出血3月余，加重1周”于2025年3月10日就诊于我院口腔科门诊，门诊以“慢性牙周炎、2型糖尿病”收入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，初始口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，近2年因血糖控制不佳调整为胰岛素治疗，目前予门冬胰岛素30注射液，早14U、晚12U餐前皮下注射，自述血糖控制情况尚可，但未规律监测。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史，平素饮食偏清淡，运动量较少。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现牙龈出血，主要表现为刷牙时牙龈渗血，咬硬物（如苹果、馒头）时可见血迹，出血量较少，可自行止住，未予重视。近1周来，牙龈出血症状明显加重，即使在晨起漱口时也会出现出血，出血量较前增多，且伴随牙龈肿胀、疼痛，影响进食。为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊口腔检查示：全口牙龈红肿，探诊出血（BOP）阳性，牙周袋深度3-5mm，附着丧失1-2mm，牙石x（CI）Ⅱ度。随机血糖检测为10.2mmol/L，门诊以“慢性牙周炎、2型糖尿病”收入院。（三）专科检查口腔检查：口腔卫生状况较差，软垢较多，全口牙龈普遍红肿，颜色呈暗红色，质地松软，缺乏弹性。探诊时，全口多数牙位牙龈出血，BOP阳性率达85%。牙周袋深度测量：上颌前牙区牙周袋深度3-4mm，上颌后牙区4-5mm；下颌前牙区3-4mm，下颌后牙区4-5mm。附着丧失情况：上颌前牙区1mm，上颌后牙区1-2mm；下颌前牙区1mm，下颌后牙区1-2mm。牙石x（CI）Ⅱ度，可见较多龈上及龈下牙石。牙齿松动度：全口牙齿无明显松动，咬合关系正常。口腔黏膜无溃疡、白斑等异常表现。（四）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白检测：空腹血糖8.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.3mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（正常参考值4.0-6.5%）。2.血常规检查：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），各项指标均在正常范围内，排除血液系统疾病导致的牙龈出血。3.肝肾功能检查：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常参考值0-40U/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐75μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），肝肾功能未见明显异常。4.凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.0s（正常参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.0s（正常参考值25-37s），凝血酶时间（TT）16.0s（正常参考值14-21s），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常，排除凝血功能障碍引起的牙龈出血。5.口腔X线片检查：全口牙槽骨水平吸收，吸收程度较轻，以上颌后牙区及下颌前牙区稍明显，牙槽骨高度较正常降低约1/3，未见明显根尖周病变及牙齿龋坏。（五）护理评估1.生理评估：患者目前存在明显的牙龈出血、肿胀、疼痛症状，影响进食。血糖控制不佳，空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白均高于正常范围。口腔卫生状况差，存在较多牙石和软垢，牙周组织存在炎症。2.心理评估：患者因牙龈出血症状加重，担心病情严重，且对糖尿病与牙周炎的关系了解甚少，存在焦虑情绪。同时，由于进食受影响，患者情绪略显烦躁。3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在本地工作，家庭关系和睦，家人对其病情较为关心，能够提供较好的家庭支持。患者退休前为教师，文化程度较高，具备一定的学习能力，能够配合护理工作。4.知识水平评估：患者对糖尿病的基础知识有一定了解，但对糖尿病与牙周疾病的相互关系认识不足，缺乏正确的口腔卫生保健知识和技能，如刷牙方法不正确，未使用牙线等辅助清洁工具。二、护理计划与目标（一）护理问题1.牙龈出血与牙周组织炎症、血糖控制不佳有关。2.口腔黏膜受损与牙龈肿胀、疼痛、炎症刺激有关。3.营养失调的风险与牙龈疼痛影响进食有关。4.知识缺乏：缺乏糖尿病与牙周炎相互关系的知识及正确的口腔卫生保健知识。5.焦虑与牙龈出血症状加重、担心病情有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：患者牙龈出血症状明显减轻，BOP阳性率降至50%以下，牙龈肿胀、疼痛症状缓解，能够正常进食。患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者掌握正确的刷牙方法和口腔卫生保健知识，能够正确使用牙线。患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理工作。2.长期目标（出院后3个月）：患者牙龈出血症状基本消失，BOP阳性率降至20%以下，牙周炎症得到有效控制，牙周袋深度较入院时减少1-2mm。患者糖化血红蛋白控制在7.0%以下，血糖水平稳定。患者能够长期坚持良好的口腔卫生习惯和健康的生活方式，定期进行口腔检查和糖尿病随访。（三）护理措施计划1.口腔*局部护理：包括口腔清洁指导、牙周基础治疗配合、牙龈*局部用药护理等，以减轻牙龈炎症，减少出血。2.血糖管理干预：与内分泌科医生协作，调整胰岛素治疗方案，加强血糖监测，给予饮食和运动指导，控制血糖水平。3.营养支持护理：根据患者牙龈疼痛情况，给予温凉、细软、易消化的饮食，保证营养摄入，预防营养失调。4.健康指导：向患者讲解糖尿病与牙周炎的相互关系，传授正确的口腔卫生保健知识和技能，指导患者进行自我血糖监测和糖尿病管理。5.心理护理：与患者进行充分沟通，了解其焦虑原因，给予心理疏导和情感支持，缓解焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）口腔*局部护理干预1.口腔清洁指导：入院后第一天，责任护士向患者详细讲解口腔卫生的重要性，示范正确的刷牙方法——巴氏刷牙法。具体方法为：将牙刷刷毛与牙齿呈45°角，刷毛指向牙根方向，轻柔地旋转刷牙，每次刷牙时间不少于3分钟，每天早晚各刷一次。同时，指导患者使用牙线清洁牙齿邻面，取约40-长的牙线，两端打结形成线圈，用拇指和食指将牙线拉紧，轻轻滑入牙齿邻面，上下刮动，每个牙面刮动4-6次。为患者提供软毛牙刷和含氟牙膏，告知患者避免使用过硬的牙刷和用力刷牙，以免加重牙龈损伤和出血。每天检查患者口腔清洁情况，及时给予指导和纠正。2.牙周基础治疗配合：患者入院后第三天，在*局部麻醉下行牙周基础治疗，包括龈上洁治术和龈下刮治术。术前，责任护士向患者解释治疗的目的、过程和注意事项，缓解患者紧张情绪。协助医生准备治疗器械，调节椅位和灯光。治疗过程中，密切观察患者的生命体征和反应，及时给予安慰和鼓励。术后，告知患者治疗后可能出现短暂的牙龈肿胀、疼痛和少量出血，属于正常现象，避免患者过度紧张。指导患者术后24小时内避免刷牙、漱口，24小时后可使用温盐水漱口，每天3-4次，每次含漱1-2分钟，以保持口腔清洁，减轻炎症反应。术后当天给予温凉的流质或半流质饮食，避免过热、过硬和辛辣刺激性食物，防止刺激牙龈，加重出血。3.牙龈*局部用药护理：根据医嘱，术后第二天开始给予患者0.12%氯己定含漱液含漱，每天3次，每次含漱1分钟，连续使用1周。含漱前，向患者讲解药物的作用、用法和注意事项，告知患者含漱后30分钟内不要进食或饮水，以保证药物效果。同时，遵医嘱在牙龈红肿明显处涂抹盐酸米诺环素软膏，每周1次，共2次。涂抹前，协助患者清洁口腔，用无菌棉签蘸取适量药膏，轻柔地涂抹于牙龈沟内。涂抹后，告知患者不要立即漱口或进食，让药膏充分吸收。用药过程中，密切观察患者牙龈情况及有无药物不良反应，如口腔黏膜刺激、味觉改变等，如有异常及时报告医生处理。4.口腔黏膜观察与护理：每天早晚各进行一次口腔检查，观察牙龈的颜色、肿胀程度、出血情况以及口腔黏膜的完整性。记录牙龈出血的部位、出血量和频率，评估牙龈炎症的改善情况。保持口腔湿润，鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于1500ml。对于牙龈疼痛明显的患者，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服，每次0.3g，每天2次，以缓解疼痛症状。（二）血糖管理干预措施1.血糖监测：入院后，为患者制定血糖监测计划，每天监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，共7次/天。使用便携式血糖仪进行指尖血糖监测，监测前严格按照操作规程进行血糖仪校准和手指消毒。将监测结果及时记录在血糖监测记录表上，绘制血糖变化曲线，观察血糖波动情况，并及时向医生汇报血糖监测结果，为医生调整治疗方案提供依据。2.胰岛素治疗护理：根据内分泌科医生的会诊意见，患者原门冬胰岛素30注射液治疗方案调整为早16U、晚14U餐前皮下注射。责任护士向患者讲解胰岛素调整的原因和重要性，示范正确的胰岛素注射方法，包括注射部位的选择（腹部、上臂外侧、大腿外侧等）、注射部位的轮换、注射角度和深度以及胰岛素的储存方法等。告知患者注射胰岛素后要按时进食，避免发生低血糖。同时，密切观察患者注射胰岛素后的反应，如有无心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等低血糖症状，如有异常及时给予进食或补充糖分，并报告医生。3.饮食指导：邀请营养师为患者进行饮食评估，根据患者的体重、身高、年龄、性别、体力活动水平以及血糖控制目标，制定个性化的饮食计划。患者身高160-，体重65kg，体重x（BMI）25.4kg/m²，属于超重。饮食计划如下：总热量控制：每天总热量摄入为1500-1600kcal。营养素分配：碳水化合物占总热量的50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。食物选择：选择低升糖x（GI）的食物，如全麦面包、燕麦片、糙米、荞麦面等粗粮；多吃新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜，每天摄入量不少于500g；适量摄入优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等；限制高脂肪、高胆固醇、高糖食物的摄入，如动物内脏、油炸食品、甜点、含糖饮料等。进餐时间和次数：每天定时定量进餐，分为三餐三点制，即早餐7:00，午餐12:00，晚餐18:00，上午10:00、下午15:00、晚上21:00各加一次点心。每餐主食量控制在100g左右，避免暴饮暴食或过度节食。责任护士每天与患者沟通饮食情况，了解患者的饮食喜好和执行情况，及时给予指导和调整。鼓励患者家属参与患者的饮食管理，为患者准备符合要求的食物。4.运动指导：根据患者的身体状况和血糖水平，为患者制定适当的运动计划。患者目前血糖控制不佳，且存在牙龈疼痛，初期选择低强度的运动方式，如散步。每天晚餐后1小时进行散步，每次30分钟，每周运动5-6次。运动强度以患者感觉轻松、不疲劳为宜，运动过程中密切观察患者的反应，如有无心慌、胸闷、头晕等不适症状，如有异常立即停止运动，并休息。随着患者血糖控制情况的改善和牙龈症状的缓解，逐渐增加运动强度和运动时间，如改为快走、太极拳等。告知患者运动时要随身携带糖果或饼干，以防发生低血糖。运动前后监测血糖，了解运动对血糖的影响。（三）营养支持与饮食护理1.饮食调整：根据患者牙龈出血、疼痛的情况，给予温凉、细软、易消化的食物，如米粥、烂面条、鸡蛋羹、豆腐脑、蔬菜泥、果泥等。避免食用过热、过硬、辛辣刺激性食物，如火锅、烧烤、坚果、辣椒等，以免刺激牙龈，加重出血和疼痛。对于需要咀嚼的食物，将其切碎、煮烂后再食用，如将肉类制成肉末、鱼类制成鱼泥等。2.营养监测：每天评估患者的进食量和营养状况，观察患者的体重变化、皮肤弹性、精神状态等。每周测量一次体重，并记录在护理记录单上。根据患者的营养状况，及时调整饮食计划，保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质。鼓励患者多进食富含维生素C的食物，如新鲜的水果（橙子、柚子、草莓、猕猴桃等）和蔬菜（西兰花、青椒、西红柿等），维生素C有助于促进牙龈组织的修复和愈合。3.进食护理：对于牙龈疼痛明显、进食困难的患者，协助其进食，给予耐心的照顾和鼓励。创造安静、舒适的进食环境，避免患者在进食时受到干扰。进食后，指导患者用温盐水漱口，清洁口腔，防止食物残渣滞留，加重口腔炎症。（四）健康指导与教育1.疾病知识教育：采用一对一讲解、发放宣传资料、观看健康教育视频等方式，向患者及家属讲解糖尿病与牙周炎的相互关系。告知患者糖尿病患者由于血糖升高，唾液分泌减少，唾液中的抗菌物质减少，口腔内细菌容易滋生，从而导致牙周组织炎症的发生和发展；而牙周炎又会反过来影响血糖控制，形成恶性循环。让患者认识到控制血糖和治疗牙周炎的重要性，提高患者的治疗依从性。2.口腔卫生保健知识教育：向患者详细传授口腔卫生保健知识，包括正确的刷牙方法、牙线使用方法、口腔清洁工具的选择（如软毛牙刷、牙线、牙缝刷等）以及定期口腔检查的重要性。告知患者每天早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线清洁牙齿邻面，每周使用牙缝刷清洁牙缝1-2次。建议患者每6个月进行一次口腔检查和洁治，及时发现和处理口腔问题。3.糖尿病自我管理教育：指导患者进行自我血糖监测，教会患者正确使用便携式血糖仪，掌握血糖监测的时间和方法。告知患者血糖控制的目标范围，以及如何根据血糖监测结果调整饮食和运动。向患者讲解胰岛素的注射方法、注意事项以及低血糖的预防和处理措施。鼓励患者定期到内分泌科门诊随访，遵医嘱调整治疗方案，不要自行增减药物剂量。4.生活方式指导：向患者强调健康生活方式的重要性，包括规律作息、避免熬夜、戒烟限酒、保持心情舒畅等。指导患者合理安排工作和休息时间，保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于7小时。避免过度劳累和精神紧张，学会调节情绪，保持积极乐观的心态。（五）心理护理干预1.沟通与倾听：责任护士每天抽出一定的时间与患者进行沟通交流，了解患者的思想动态和焦虑原因。耐心倾听患者的诉说，给予患者充分的理解和尊重，让患者感受到被关心和重视。对于患者提出的问题，给予及时、准确的解答，消除患者的疑虑。2.心理疏导：针对患者因牙龈出血症状加重而产生的焦虑情绪，向患者讲解牙周炎的治疗过程和预后，告知患者通过积极的治疗和护理，牙龈出血症状会逐渐缓解，牙周炎症会得到有效控制，让患者树立治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法等。每天早晚各进行一次，每次15-20分钟。深呼吸放松法：患者取舒适的体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复多次，以达到放松身心的目的。渐进式肌肉放松法：从脚部开始，逐渐向上放松身体各个部位的肌肉，让患者在放松的过程中缓解紧张和焦虑情绪。四、护理反思与改进（一）护理成效评价1.牙龈出血及炎症改善情况：患者经过10天的住院治疗和护理，牙龈出血症状明显减轻，刷牙时仅少数牙位出现少量渗血，BOP阳性率降至30%以下。牙龈肿胀、疼痛症状基本消失，能够正常进食。口腔检查示：牙龈颜色由暗红色转为淡粉色，质地较前变硬，弹性有所恢复。牙周袋深度较入院时减少0.5-1mm，口腔卫生状况明显改善。2.血糖控制情况：通过调整胰岛素治疗方案、加强饮食和运动指导，患者的血糖水平得到有效控制。出院时空腹血糖降至6.5mmol/L，餐后2小时血糖降至9.0mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，较入院时明显下降。患者能够正确进行自我血糖监测，掌握了胰岛素的注射方法。3.知识掌握情况：出院前，通过提问和演示的方式对患者进行健康知识掌握情况评估，患者能够正确说出糖尿病与牙周炎的相互关系，掌握了正确的刷牙方法和牙线使用方法，了解了糖尿病自我管理的相关知识，知识掌握程度良好。4.心理状态改善情况：患者的焦虑情绪得到明显缓解，能够积极面对疾病，主动配合治疗和护理工作。出院时，患者精神状态良好，对治疗效果满意。（二）护理过程中存在的问题1.患者口腔卫生习惯养成有待加强：虽然患者在住院期间掌握了正确的口腔卫生保健知识和技能，但在实际操作过程中，仍存在刷牙时间不足、牙线使用不熟练等问题，需要进一步加强指导和x。2.血糖监测的依从性有待提高：患者在住院期间能够按照计划进行血糖监测，但担心出院后由于工作繁忙等原因不能坚持每天多次监测血糖，可能影响血糖的稳定控制。3.健康教育的持续性不足：住院期间的健康教育时间有限，患者出院后可能会出现知识遗忘的情况，需要建立长期的健康教育随访机制，为患者提供持续的健康指导。4.多学科协作的深度不够：本次护理过程中，虽然与内分泌科医生进行了会诊和协作，