肾盂肾炎合并发热的护理个案

肾盂肾炎合并发热的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，45岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“尿频、尿急、尿痛3天，发热伴腰痛1天”于2025年10月15日14:00入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L；无高血压、心脏病病史，无药物过敏史，无手术外伤史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，白天排尿约8-10次，夜间3-4次，每次尿量约100-150ml，排尿时尿道口烧灼感明显。自行口服“左氧氟沙星片”（0.5gqd）2天，症状无明显缓解。1天前出现发热，自测体温最高达39.2℃，伴双侧腰部胀痛，呈持续性，疼痛评分6分（NRS评分法），无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无肉眼血尿。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%；尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+）；尿培养+药敏试验待回报；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；泌尿系彩超示：双肾大小形态正常，肾盂轻度分离，未见结石及占位性病变。急诊以“急性肾盂肾炎、2型糖尿病”收入我科。（三）体格检查入院时体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双侧肾区叩击痛阳性（+），双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-10-15急诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.尿常规（2025-10-15急诊）：尿比重1.025（参考值1.010-1.030），pH值6.0（参考值4.6-8.0），白细胞（+++）/HPF（参考值＜5/HPF），红细胞（+）/HPF（参考值＜3/HPF），尿蛋白（+）（参考值阴性），尿糖（-），尿酮体（-），亚硝酸盐（+）（参考值阴性）。3.血生化（2025-10-15急诊）：血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值150-416μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯99mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。4.泌尿系彩超（2025-10-15急诊）：双肾大小形态正常，右肾大小约10.5-×5.0-×4.5-，左肾大小约10.3-×4.8-×4.3-，实质回声均匀，肾盂轻度分离（右肾约0.8-，左肾约0.6-），未见明显结石及占位性病变；双侧输尿管无扩张；膀胱壁光滑，内未见异常回声。5.尿培养+药敏试验（2025-10-15送检，2025-10-17回报）：大肠埃希菌生长，菌落计数＞10⁵CFU/ml，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感，对左氧氟沙星、头孢曲松耐药。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与肾盂肾炎引起的感染有关，表现为体温38.8℃。2.疼痛与肾盂炎症刺激及肾盂轻度分离有关，表现为双侧腰部胀痛，NRS评分6分。3.排尿异常（尿频、尿急、尿痛）与膀胱及尿道黏膜炎症刺激有关。4.知识缺乏与对肾盂肾炎的疾病知识、治疗及自我护理方法不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险与发热出汗多及患者血糖偏高有关。6.潜在并发症：肾功能损害、感染性休克与感染未及时控制有关。（二）护理目标1.患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常范围（36.3-37.2℃）。2.患者腰部胀痛症状在24小时内缓解，NRS评分降至3分以下，48小时内基本消失。3.患者尿频、尿急、尿痛症状在3天内明显改善，5天内基本消失。患者及家属能复述肾盂肾炎的病因、治疗要点及自我护理方法，掌握血糖监测及饮食注意事项。5.患者住院期间皮肤黏膜保持完整，无皮肤破损、感染等情况发生。6.患者住院期间无肾功能损害、感染性休克等并发症发生，各项检查指标逐渐恢复正常。（三）护理措施框架1.病情观察：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化；观察腰部疼痛的部位、性质、程度及持续时间；观察排尿次数、尿量、尿液颜色、性状及排尿时的伴随症状；监测血常规、尿常规、血生化等检查指标变化；观察有无并发症的早期征象。2.体温管理：根据体温情况采取物理降温或药物降温措施；保持室内适宜的温湿度，嘱患者多饮水；及时更换汗湿的衣物，保持皮肤清洁干燥。3.疼痛护理：指导患者采取舒适的体位，避免弯腰、剧烈活动；给予*局部热敷或按摩缓解疼痛；遵医嘱使用镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应。4.排尿护理：鼓励患者多饮水，增加尿量，起到冲洗尿路的作用；指导患者定时排尿，避免憋尿；保持会阴部清洁卫生，女性患者月经期注意勤换卫生用品。5.用药护理：严格遵医嘱给予抗感染、降糖等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应；指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、用量及注意事项。6.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；控制糖分的摄入，避免食用辛辣、刺激性食物；鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml。7.皮肤护理：定期为患者翻身，按摩受压部位；保持皮肤清洁干燥，避免皮肤潮湿引起破损；观察皮肤有无红肿、破损等情况。8.健康教育：向患者及家属讲解肾盂肾炎的病因、发病机制、治疗方法及预后；指导患者掌握自我护理方法，如多饮水、注意个人卫生、避免憋尿等；指导患者监测血糖，合理饮食，适当运动，控制血糖水平；告知患者定期复查的重要性。三、护理过程与干预措施（一）入院时紧急护理（2025-10-1514:00-16:00）患者入院后，立即安置于普通病房，保持室内安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。协助患者取舒适卧位，嘱其卧床休息，避免活动加重腰部疼痛。测量体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，立即建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，同时采集血标本复查血常规、血生化及血糖。给予物理降温，用温水擦拭患者额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大动脉处，每次擦拭时间15-20分钟，擦拭过程中注意观察患者面色、意识等情况。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院期间的注意事项，了解患者的心理状态，患者因发热、腰痛而感到焦虑，耐心安慰患者，告知其积极配合治疗预后良好，缓解其焦虑情绪。（二）发热护理（2025-10-1516:00-2025-10-17）15:30患者体温升至39.0℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温，用药后30分钟测量体温38.5℃，1小时后降至38.0℃。此后每4小时测量体温一次，并记录于体温单上。16:00遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，q8h，滴注时间控制在30分钟以上，观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。指导患者多饮水，告知其多饮水不仅可以补充发热丢失的水分，还可以增加尿量，冲洗尿路，促进细菌及毒素的排出，患者表示理解并积极配合，每日饮水量达2500-3000ml。10月16日8:00患者体温降至37.5℃，14:00降至37.2℃，10月17日全天体温维持在36.5-37.0℃之间，发热症状得到有效控制。在发热期间，患者出汗较多，及时协助其更换汗湿的衣物及床单被套，保持皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴1次，观察皮肤有无红肿、破损等情况，患者皮肤黏膜保持完整。（三）疼痛护理（2025-10-15-2025-10-16）患者入院时双侧腰部胀痛明显，NRS评分6分，指导患者采取屈膝仰卧位，以减轻腰部肌肉紧张，缓解疼痛。给予双侧肾区热敷，用热水袋装入50℃左右的温水，用毛巾包裹后置于肾区，每次热敷20-30分钟，q4h，热敷过程中注意观察皮肤温度，避免烫伤。15:00遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片50mg口服，用药后1小时评估疼痛程度，NRS评分降至4分，2小时后降至3分。告知患者避免弯腰、剧烈活动及长时间站立，减少腰部负担。10月16日8:00评估患者腰部疼痛情况，NRS评分2分，患者表示胀痛感明显减轻，14:00再次评估，NRS评分1分，20:00评估时患者诉腰部胀痛基本消失，NRS评分0分。（四）排尿护理（2025-10-15-2025-10-19）入院初期患者尿频、尿急、尿痛症状明显，指导患者定时排尿，每2-3小时排尿一次，避免憋尿，告知憋尿会加重膀胱及尿道黏膜的刺激，不利于病情恢复。保持会阴部清洁卫生，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者清洗时采取由前向后的顺序，避免将肛门周围的细菌带到尿道口。嘱患者穿宽松、透气的棉质内裤，每日更换内裤，内裤清洗后置于阳光下暴晒消毒。鼓励患者多饮水，增加尿量，通过尿液冲洗尿路，减轻尿路刺激症状。10月16日患者诉尿频、尿急症状有所缓解，白天排尿次数减少至5-6次，夜间1-2次，尿痛症状减轻。10月18日患者尿频、尿急症状基本消失，白天排尿3-4次，夜间0-1次，尿痛症状消失。10月19日复查尿常规：白细胞（+）/HPF，红细胞（-），尿蛋白（-），亚硝酸盐（-）。（五）用药护理与病情监测（全程）严格遵医嘱执行药物治疗，哌拉西林他唑巴坦钠4.5givgttq8h，每次静脉滴注前严格执行三查七对制度，确保用药安全。滴注过程中密切观察患者有无寒战、高热、皮疹、瘙痒等过敏反应，以及有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，患者在用药期间未出现明显不良反应。患者既往有2型糖尿病病史，继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid，指导患者在餐中服用，以减少胃肠道刺激。每日监测空腹及三餐后2小时血糖，10月15日空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2小时血糖8.2mmol/L，午餐后2小时血糖7.8mmol/L，晚餐后2小时血糖8.0mmol/L；10月16日空腹血糖6.5mmol/L，三餐后2小时血糖分别为7.5mmol/L、7.2mmol/L、7.0mmol/L；后续几天血糖均控制在理想范围。定期复查血常规、尿常规及血生化指标，10月16日复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%；10月18日血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%；10月19日血生化：血肌酐75μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，血糖6.2mmol/L。密切观察患者有无肾功能损害的早期征象，如尿量减少、水肿、血肌酐升高等，以及感染性休克的征象，如血压下降、脉搏细速、意识改变等，患者住院期间未出现上述并发症。（六）饮食与生活护理（全程）给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充机体消耗，增强机体抵抗力。控制糖分的摄入，避免食用甜食、含糖饮料及高糖水果，如西瓜、荔枝等。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，以免加重尿路刺激症状。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路。协助患者建立良好的生活习惯，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，指导患者进行适当的床上活动，如翻身、四肢活动等，避免长时间卧床导致血栓形成。患者住院期间食欲逐渐改善，睡眠质量良好，未出现便秘、腹胀等不适。（七）健康教育（全程）入院后根据患者的病情及文化程度，采用通俗易懂的语言向患者及家属进行健康教育。向患者讲解肾盂肾炎的病因，主要是由于细菌感染引起的，常见的致病菌为大肠埃希菌，糖尿病患者由于血糖偏高，容易发生泌尿系统感染。告知患者治疗肾盂肾炎的关键是早期、足量、足疗程使用敏感的抗生素，嘱患者严格遵医嘱用药，不可自行停药或增减药量，以免导致病情反复或产生耐药性。指导患者掌握自我护理方法：①多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上，以增加尿量，冲洗尿路；②注意个人卫生，尤其是会阴部卫生，女性患者月经期、妊娠期、产后更应注意，每日用温水清洗会阴部，勤换内裤，内裤以棉质、宽松为宜；③避免憋尿，有尿意时及时排尿，憋尿会使膀胱内压力增高，细菌容易逆行感染；④避免劳累，注意休息，适当运动，增强机体抵抗力。指导患者监测血糖，教会患者使用血糖仪测量血糖，告知患者血糖控制的目标，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，嘱患者定期复查血糖，根据血糖情况调整饮食及药物。告知患者肾盂肾炎治愈后应定期复查尿常规及尿培养，以便及时发现复发情况，患者及家属均能复述上述知识，并表示会积极配合。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致全面：在患者入院后，密切监测生命体征、症状变化及各项检查指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，患者入院时体温38.8℃，及时采取物理降温及药物降温措施，并密切观察降温效果，使患者体温在72小时内恢复正常。2.疼痛护理措施有效：针对患者腰部胀痛症状，采用屈膝仰卧位、肾区热敷及口服镇痛药物等综合护理措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。患者疼痛评分从6分降至0分，仅用了1天半的时间。3.健康教育个性化：根据患者有2型糖尿病病史的特点，在健康教育中重点强调了血糖控制与肾盂肾炎的关系，指导患者掌握血糖监测及饮食注意事项，使患者血糖在住院期间控制在理想范围，为病情恢复创造了良好条件。4.多学科协作配合：在护理过程中，与医生、营养师等密切协作，针对患者的病情制定了个性化的治疗及护理方案。例如，营养师根据患者的病情及血糖情况，为患者制定了合理的饮食计划，促进了患者的康复。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然向患者及家属讲解了肾盂肾炎的相关知识，但在讲解过程中，对于一些细节问题，如抗生素使用的具体疗程、血糖监测的具体时间等，讲解不够深入细致，导致患者及家属在后续的咨询中仍有疑问。2.疼痛评估频次不足：在患者疼痛症状缓解后，疼痛评估的频次有所减少，未能持续密切观察患者疼痛情况的变化，虽然患者未出现疼痛反复，但仍存在一定的风险。3.对患者心理状态的关注不够：患者入院初期因发热、腰痛而感到焦虑，虽然进行了安慰，但在后续的护理过程中，未能定期评估患者的心理状态，对于患者可能出现的其他心理问题，如对疾病预后的担忧等，未能及时发