糖尿病酮症酸中毒护理个案

糖尿病酮症酸中毒护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，58岁，因“多饮、多尿、体重下降10余年，意识模糊伴恶心呕吐6小时”于2025年5月15日14:30急诊入院。患者10余年前确诊2型糖尿病，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”降糖治疗，血糖控制情况不详，未规律监测血糖。近1周因家中琐事劳累，自行停用降糖药物，且饮食不规律，每日饮用含糖饮料约1000ml。既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认冠心病、脑血管疾病史；否认药物过敏史；吸烟30年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。（二）主诉与现病史患者缘于10余年前无明显诱因出现多饮、多尿、多食，伴体重下降，当时至医院就诊，查空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍缓释片口服降糖治疗。患者平时未重视血糖管理，未规律监测血糖，饮食控制不佳，偶有漏服药物。近1周患者因家庭事务繁忙，情绪焦虑，自行停用二甲双胍，且每日饮用可乐、果汁等含糖饮料约1000ml，未控制主食摄入量。6小时前患者出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，总量约500ml，伴腹痛、腹胀，随后出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，家属遂急送我院急诊。急诊查体：T38.2℃，P118次/分，R28次/分，BP105/70mmHg，SpO₂92%（未吸氧状态）。神志模糊，烦躁不安，皮肤弹性差，干燥，眼窝凹陷。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约2次/分。四肢末梢湿冷，双侧足背动脉搏动减弱。急诊辅助检查：血糖34.5mmol/L；血酮体5.8mmol/L；尿糖（++++），尿酮体（++++）；血气分析：pH7.12，PaCO₂28mmHg，PaO₂85mmHg，HCO₃⁻8.5mmol/L，BE-18mmol/L；血常规：WBC15.6×10⁹/L，N88.2%，Hb135g/L，PLT230×10⁹/L；电解质：Na⁺128mmol/L，K⁺5.8mmol/L，Cl⁻95mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L；血肌酐135μmol/L，尿素氮12.8mmol/L；淀粉酶120U/L；心电图：窦性心动过速，ST-T段无明显异常。急诊予建立静脉通路，快速补液（0.9%氯化钠注射液500mlivgttst），小剂量胰岛素静脉泵入（0.1U/kg/h），补碱（5%碳酸氢钠注射液125mlivgtt），吸氧（鼻导管3L/min）等处理后，为进一步治疗收入内分泌科病房。（三）身体评估入院时查体：T38.0℃，P112次/分，R26次/分，BP110/75mmHg，SpO₂94%（鼻导管吸氧3L/min）。身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志模糊，精神萎靡，呼之能应，定向力障碍。全身皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。眼窝凹陷，球结膜水肿。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇干燥，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（±），无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，皮温稍低。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.血糖及代谢指标：入院时随机血糖28.6mmol/L；血酮体4.2mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）11.8%；C肽释放试验：空腹C肽0.8ng/ml，餐后2小时C肽1.2ng/ml，提示胰岛β细胞功能中度受损。2.血气分析：复查血气分析（入院后1小时）：pH7.20，PaCO₂30mmHg，PaO₂90mmHg，HCO₃⁻11.2mmol/L，BE-15mmol/L，提示代谢性酸中毒较前略有改善。3.电解质：Na⁺130mmol/L，K⁺5.2mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.05mmol/L，Mg²⁺0.75mmol/L；2小时后复查电解质：Na⁺132mmol/L，K⁺4.5mmol/L，Cl⁻100mmol/L。4.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L；血肌酐128μmol/L，尿素氮11.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）65ml/min·1.73m²，提示肾功能轻度受损。5.血常规：复查血常规（入院后2小时）：WBC13.2×10⁹/L，N82.5%，Hb132g/L，PLT225×10⁹/L，提示感染指标较前下降。6.尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++），尿蛋白（±），尿比重1.030，白细胞（-）。7.影像学检查：胸部CT：双肺下叶少量炎症，心影大小正常，纵隔未见肿大淋巴结；腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小正常，肾实质回声稍增强。（五）护理评估1.意识状态：患者神志模糊，定向力障碍，烦躁不安，存在意识障碍风险，需密切观察意识变化。2.体液平衡：患者出现恶心呕吐、皮肤干燥、弹性差、眼窝凹陷、尿量减少（入院后2小时尿量约80ml），结合血钠降低、血渗透压异常，提示中度脱水，存在体液不足风险。3.血糖控制：患者血糖显著升高，血酮体阳性，处于糖尿病酮症酸中毒状态，血糖波动大，需严格控制血糖下降速度，防止低血糖及脑水肿发生。4.酸碱平衡与电解质紊乱：存在严重代谢性酸中毒及高钾血症（入院时K⁺5.8mmol/L），随着补液及胰岛素治疗，血钾可能迅速下降，需动态监测电解质及酸碱平衡。5.感染风险：患者体温升高（T38.0℃），血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，胸部CT示双肺下叶炎症，存在感染风险，需警惕感染加重诱发或加重酮症酸中毒。6.营养状况：患者长期糖尿病病史，近期饮食不规律，体重下降，BMI21.8kg/m²，处于正常偏低水平，需评估营养需求，制定合理饮食计划。7.心理社会状况：患者因疾病突发及意识障碍，家属情绪焦虑紧张；患者平时对糖尿病认知不足，治疗依从性差，需加强健康宣教及心理支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与糖尿病酮症酸中毒导致的脑缺氧、脑水肿有关。2.体液不足：与恶心呕吐、多尿、摄入不足导致的脱水有关。3.血糖过高：与胰岛素分泌不足、停用降糖药物、饮食控制不佳有关。4.酸碱平衡失调：与酮体生成过多导致的代谢性酸中毒有关。5.电解质紊乱：与脱水、胰岛素治疗导致的血钾异常有关。6.有感染加重的风险：与机体抵抗力下降、肺部炎症有关。7.知识缺乏：与对糖尿病疾病知识、治疗方案及并发症预防认知不足有关。8.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后未知有关。（二）护理目标1.患者意识逐渐恢复清晰，24小时内定向力恢复正常，无烦躁不安及意识障碍加重。2.48小时内脱水纠正，皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失，尿量维持在30ml/h以上，生命体征平稳。72小时内血糖逐渐降至安全范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L），血酮体转阴，无低血糖发生。4.24小时内代谢性酸中毒纠正，pH恢复至7.35-7.45，HCO₃⁻恢复至22-27mmol/L，BE在-3至+3mmol/L之间。5.住院期间电解质维持在正常范围（Na⁺135-145mmol/L，K⁺3.5-5.5mmol/L），无电解质紊乱相关并发症。6.体温恢复正常（T＜37.3℃），血常规感染指标下降至正常，肺部湿啰音消失，无感染加重迹象。7.患者及家属掌握糖尿病基础知识、降糖药物使用方法、血糖监测技巧及并发症预防措施，治疗依从性提高。8.家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理工作。（三）护理措施计划1.病情监测计划：入住ICU监护病房，予心电监护、血氧饱和度监测，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压；每1小时监测血糖；每2小时监测血酮体、电解质、血气分析；记录24小时出入量，每小时观察尿量；密切观察意识状态、皮肤黏膜弹性、眼窝凹陷情况及肺部啰音变化。2.液体复苏计划：立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于胰岛素泵入及药物输注。补液原则为“先快后慢、先盐后糖”，初始予0.9%氯化钠注射液，前2小时补液1000-1500ml，第2-6小时补液1000-2000ml，24小时总补液量根据脱水程度及尿量调整，一般为4000-6000ml；当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖注射液+胰岛素静脉滴注。3.血糖控制计划：予小剂量胰岛素持续静脉泵入，初始剂量为0.1U/kg/h（即6.5U/h），根据血糖下降情况调整胰岛素剂量，使血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L，避免血糖下降过快；当血糖降至13.9mmol/L时，调整胰岛素泵入剂量，并改为含糖液补液，防止低血糖。4.酸碱平衡与电解质纠正计划：根据血气分析结果，若pH＜7.1、HCO₃⁻＜5mmol/L，予5%碳酸氢钠注射液静脉滴注；密切监测血钾变化，当血钾降至5.0mmol/L时，开始补钾（10%氯化钾注射液加入补液中），补钾速度不超过20mmol/h，尿量＜30ml/h时暂停补钾。5.感染控制计划：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠（2.0givgttq8h）抗感染治疗；保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽咳痰，定时翻身拍背，必要时予雾化吸入；加强口腔护理、皮肤护理，预防压疮及口腔感染；监测体温及血常规变化，评估感染控制效果。6.营养支持计划：待患者意识恢复、恶心呕吐停止后，予糖尿病流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食、软食，最后恢复普通糖尿病饮食；计算每日所需热量（按30kcal/kg计算，约1950kcal/d），合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例（碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%）；少食多餐，避免暴饮暴食。7.心理护理与健康宣教计划：与家属建立有效沟通，及时告知患者病情变化及治疗x，缓解家属焦虑情绪；患者意识恢复后，采用通俗易懂的语言讲解糖尿病酮症酸中毒的诱因、危害及预防措施；指导患者正确使用胰岛素笔（后续改为胰岛素皮下注射治疗），包括注射部位轮换、剂量调节、保存方法等；教会患者及家属使用血糖仪监测血糖，记录血糖变化；强调规律服药、饮食控制、适当运动的重要性，戒烟限酒。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与病情监测实施患者入院后立即转入内分泌科ICU病房，予心电监护（HR112次/分，BP110/75mmHg，R26次/分，SpO₂94%），鼻导管吸氧3L/min。迅速建立两条外周静脉通路，通路1予0.9%氯化钠注射液500mlivgtt（滴速80滴/分），通路2予胰岛素泵入（初始剂量6.5U/h）。每30分钟监测生命体征：15:00T38.0℃，P110次/分，R25次/分，BP115/78mmHg；15:30T37.8℃，P105次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。每1小时监测血糖：15:30血糖25.3mmol/L，16:30血糖21.8mmol/L，17:30血糖18.5mmol/L，血糖下降速度控制在3.5-4.0mmol/L/h，符合预期目标。每2小时监测血酮体、电解质及血气分析：16:00血酮体3.5mmol/L，Na⁺131mmol/L，K⁺4.8mmol/L，血气分析pH7.25，HCO₃⁻13.5mmol/L，BE-12mmol/L；18:00血酮体2.8mmol/L，Na⁺133mmol/L，K⁺4.2mmol/L，血气分析pH7.30，HCO₃⁻16.8mmol/L，BE-8mmol/L。由于血钾降至4.8mmol/L，于16:30在通路1补液中加入10%氯化钾注射液15ml（补钾浓度0.3%），滴速调整为60滴/分，同时密切观察尿量，16:00-17:00尿量120ml（1ml/kg/h），17:00-18:00尿量150ml，尿量充足，继续补钾。患者入院时意识模糊，烦躁不安，予床栏防护，防止坠床；每小时观察意识状态，17:00患者意识逐渐清晰，能正确回答自己姓名及年龄，但对时间、地点定向力仍稍差；19:00定向力完全恢复，可正常交流，烦躁症状缓解。皮肤黏膜干燥、眼窝凹陷情况逐渐改善，18:00皮肤弹性有所恢复，眼窝凹陷变浅。（二）液体复苏与血糖控制护理严格按照补液计划执行，入院后前2小时（14:30-16:30）共补液1200ml（0.9%氯化钠注射液），患者无呼吸困难、肺水肿表现，双肺湿啰音较前减少。第2-6小时（16:30-20:30）补液1500ml，其中含10%氯化钾注射液30ml（分两次加入）。20:30监测血糖13.6mmol/L，达到改液标准，遂将通路1补液改为5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml+胰岛素8Uivgtt（滴速50滴/分），同时调整胰岛素泵入剂量至4U/h。22:30血糖10.2mmol/L，24:00血糖8.5mmol/L，血糖维持在安全下降范围，无低血糖发生。在补液过程中，密切观察患者心肺功能，每小时听诊肺部啰音，监测呼吸频率及血氧饱和度，患者呼吸逐渐平稳，20:00R22次/分，SpO₂96%；24:00R20次/分，SpO₂98%，双肺湿啰音基本消失。24小时总补液量5200ml，出入量基本平衡（入量5200ml，出量4800ml，其中尿量4500ml）。（三）酸碱平衡与电解质纠正护理患者入院时pH7.12，予5%碳酸氢钠注射液125mlivgtt后，16:00pH升至7.25，未再继续补碱，通过补液及胰岛素治疗促进酮体代谢，纠正酸中毒。20:00血气分析pH7.32，HCO₃⁻17.5mmol/L，BE-7mmol/L；次日6:00pH7.38，HCO₃⁻21.3mmol/L，BE-2mmol/L，酸碱平衡基本恢复正常。血钾监测与补钾护理：入院时血钾5.8mmol/L，未立即补钾，随着补液及胰岛素治疗，血钾逐渐下降，16:00降至4.8mmol/L，开始补钾，至24:00共补钾60mmol（10%氯化钾注射液60ml），次日6:00血钾3.8mmol/L，维持在正常范围。补钾过程中严格控制补钾浓度（＜0.3%）及速度（＜20mmol/h），每2小时监测血钾，确保血钾稳定，无高钾或低钾血症相关症状（如心律失常、肌无力等）。（四）感染控制与基础护理遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq8h抗感染治疗，严格执行无菌操作，确保输液通路无菌。患者体温逐渐下降，18:00T37.5℃，24:00T37.2℃，次日6:00T36.8℃，体温恢复正常。复查血常规（次日8:00）：WBC9.5×10⁹/L，N72.3%，感染指标降至正常。基础护理方面：予口腔护理q4h，使用生理盐水擦拭口腔，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染；每2小时翻身拍背一次，按摩骨隆突处，预防压疮，患者皮肤完整，无压疮发生；保持床单位整洁干燥，及时更换污染衣物；鼓励患者咳嗽咳痰，予翻身拍背时协助患者取侧卧位，由下向上、由外向内拍背，促进痰液排出，患者痰液逐渐减少，双肺呼吸音清晰。（五）营养支持与饮食护理患者19:00意识完全恢复，恶心呕吐停止，无腹胀腹痛，予糖尿病流质饮食（米汤200ml），观察无不适后，21:00予小米粥150ml。次日晨予糖尿病半流质饮食（鸡蛋羹、烂面条），逐渐过渡至软食。饮食计划按每日1950kcal制定，分配为早餐500kcal，午餐700kcal，晚餐550kcal，加餐200kcal（上午10点、下午3点）。碳水化合物以粗粮为主（如燕麦、糙米），蛋白质选择优质蛋白（如鱼、瘦肉、蛋、奶），脂肪以不饱和脂肪为主（如植物油）。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，避免进食高糖、高脂、高盐食物。患者饮食耐受良好，无恶心呕吐、腹胀腹泻等不适。（六）心理护理与健康宣教患者意识恢复后，出现情绪低落，担心疾病预后，护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，讲解糖尿病酮症酸中毒的可逆性及积极治疗的重要性，鼓励患者树立战胜疾病的信心。同时与家属沟通，告知患者目前病情稳定，治疗效果良好，缓解家属焦虑情绪，家属情绪逐渐平稳，能积极配合护理工作。健康宣教分阶段进行：急性期过后（入院后第2天），开始进行糖尿病基础知识宣教，包括疾病定义、常见诱因、并发症表现等；入院后第3天，指导胰岛素笔的使用，现场示范注射部位（腹部、大腿外侧）轮换方法，教会患者自行调节剂量及胰岛素保存方法（未开封胰岛素冷藏保存，已开封胰岛素室温保存）；入院后第4天，指导血糖仪使用，包括采血方法、血糖记录及血糖异常时的处理措施；同时强调饮食控制的重要性，根据患者口味及生活习惯制定个性化饮食方案，鼓励患者戒烟限酒，适当进行运动（如散步，每次30分钟，每周5次）。患者及家属认真学习，能独立完成胰岛素注射及血糖监测，掌握饮食控制要点。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时准确：本次护理中严格执行病情监测计划，每30分钟监测生命体征，每1小时监测血糖，每2小时监测血酮体、电解质及血气分析，及时发现血糖下降速度、电解质及酸碱平衡变化，为治疗方案调整提供了可靠依据，避免了低血糖、脑水肿、电解质紊乱等并发症的发生。2.液体复苏与血糖控制精准：严格遵循“先快后慢、先盐后糖”的补液原则，根据血糖变化及时调整胰岛素剂量及补液种类，使血糖下降速度控制在理想范围（3.9-6.1mmol/L/h），24小时内纠正脱水及酮症酸中毒，病情恢复迅速。3.并发症预防到位：加强基础护理，严格执行口腔护理、翻身拍背、皮肤护理等措施，同时密切观察感染指标及心肺功能变化，有效预防了口腔感染、压疮、肺部感染加重及肺水肿等并发症，患者住院期间无并发症发生。4.健康宣教个体化：根据患者及家属的认知水平和学习能力，采用分阶段、面对面示范的方式进行健康宣教，内容贴近患者生活，实用性强，患者及家属掌握程度高，为出院后长期血糖管理奠定了基础。（二）护理不足1.早期心理评估不足：患者入院时因意识障碍，未及时对其心理状态进行评估，意识恢复后出现情绪低落时才开始心理干预，错过了早期心理支持的时机。2.胰岛素泵入剂量调整不够灵活：在血糖下降