糖尿病足2级护理个案

糖尿病足2级护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，退休工人，因“发现血糖升高15年，左足溃疡伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往无吸烟史，无饮酒史，否认药物过敏史。已婚，育有1子1女，子女均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可，能承担治疗费用。患者小学文化程度，对糖尿病相关知识了解较少，自我管理能力较差。（二）主诉与现病史患者15年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服“二甲双胍片0.5gtid”降糖治疗，血糖控制情况不详。近5年来患者血糖控制不佳，加用“格列齐特缓释片30mgqd”口服，空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖波动在12-15mmol/L。1周前患者无明显诱因出现左足第3跖趾关节处皮肤破损，伴有轻度疼痛，自行用“创可贴”包扎，未予重视。3天前发现左足破损处渗液增多，疼痛加剧，夜间难以入睡，遂来我院就诊。门诊查空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，左足X线片示：左足第3跖趾关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏。门诊以“2型糖尿病、糖尿病足2级”收入我科。（三）既往史患者有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。曾于2018年因“白内障”行左眼白内障手术，术后视力恢复可。（四）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高165-，体重72kg，BMI26.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。2.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左足第3跖趾关节处可见一约2.0-×1.5-大小溃疡创面，创面基底呈暗红色，有少量黄色脓性分泌物，周围皮肤红肿，范围约3.0-×2.5-，皮温升高，触痛明显。右足皮肤完整，无红肿、破损。双下肢毛发分布均匀，无脱屑、瘙痒。3.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。4.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。5.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。6.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。双侧足背动脉搏动减弱，左侧较右侧更明显。双侧踝反射减弱，针刺觉、温度觉减退。9.足部专科评估：采用Wagner分级法，患者左足有浅表溃疡，无骨髓炎，评为2级。足部感觉功能评估：10g尼龙丝试验左足第1、3、5跖骨头处感觉减退，右足感觉稍减退；音叉振动觉试验双侧踝关节处振动觉减弱。足部血管评估：左足背动脉搏动强度1级，右足背动脉搏动强度2级（0级：未触及；1级：微弱；2级：中等；3级：强烈）。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。2.血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，磷1.1mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。5.创面分泌物培养+药敏：结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。6.足部X线片：左足第3跖趾关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏及骨折征象。7.下肢血管彩色多普勒超声：双侧gu动脉、腘动脉内膜增厚，毛糙，可见散在细小斑块形成；左侧足背动脉血流速度减慢，阻力x增高；右侧足背动脉血流尚可。8.眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变Ⅰ期，可见微血管瘤。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的危险：与左足溃疡创面存在、血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。2.疼痛：与左足溃疡创面炎症刺激有关。3.肢体活动障碍：与左足疼痛、担心创面加重有关。4.知识缺乏：与患者小学文化程度、对糖尿病足的病因、危害及护理知识了解不足有关。5.焦虑：与疾病迁延不愈、担心治疗效果及医疗费用有关。6.有皮肤完整性受损的危险：与糖尿病周围神经病变导致感觉减退、足部畸形、鞋袜不合适有关。（二）护理目标1.患者左足溃疡创面感染得到有效控制，创面分泌物减少，周围红肿消退，创面逐渐愈合。2.患者左足疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）从入院时的6分降至3分以下。3.患者左下肢活动能力逐渐恢复，能在床上进行适当活动，出院前可借助助行器下地短距离行走。4.患者及家属掌握糖尿病足的病因、危害、创面护理方法、血糖控制知识及足部自我护理技巧。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者住院期间未发生新的皮肤破损。（三）护理措施框架根据上述护理诊断和目标，制定以下护理措施：密切观察病情变化，重点监测生命体征、血糖、创面情况；加强感染控制，做好创面护理；采取有效的疼痛管理措施；指导患者进行适当的肢体活动；开展全面的健康教育；实施心理护理，缓解患者焦虑情绪；做好皮肤护理，预防皮肤完整性受损。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.生命体征监测：入院后每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，密切观察有无发热、脉搏加快等感染征象。患者入院时体温正常，住院第3天出现体温升高至37.8℃，及时报告医生，遵医嘱复查血常规，白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%，考虑创面感染加重，遵医嘱调整抗生素治疗方案，加强创面换药，2天后患者体温恢复正常。2.血糖监测：采用指尖血糖监测法，入院后前3天每天监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，共7次/天；血糖控制稳定后（空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L）改为每天监测空腹血糖、早餐后2小时血糖及睡前血糖，共3次/天。详细记录血糖变化情况，及时向医生反馈，为调整降糖方案提供依据。患者入院时空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，医生根据血糖情况调整降糖方案为胰岛素治疗，经过护理干预，患者住院1周后空腹血糖降至6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖降至8.0-9.5mmol/L。3.创面观察：每天观察左足溃疡创面的大小、深度、基底颜色、分泌物的性状及量、周围皮肤的红肿情况、皮温及触痛程度，并做好记录。使用尺子精确测量创面面积，每周测量2次。入院时创面面积为2.0-×1.5-，基底暗红色，有少量黄色脓性分泌物，周围皮肤红肿范围3.0-×2.5-。经过清创换药等护理措施，住院1周后创面面积缩小至1.5-×1.2-，基底变为淡红色，分泌物明显减少，呈淡黄色清亮液体，周围皮肤红肿消退，皮温恢复正常，触痛减轻。4.下肢血液循环观察：每天观察双侧足背动脉搏动情况，采用触摸法和多普勒超声监测相结合，记录搏动强度、频率及血流速度。观察下肢皮肤颜色、温度、感觉及肿胀情况，判断下肢血液循环状况。患者入院时左侧足背动脉搏动强度1级，右侧2级，经过改善循环治疗和护理，住院2周后左侧足背动脉搏动强度增至2级，右侧仍为2级，双下肢皮肤温度正常，无明显肿胀。（二）感染控制与创面护理1.创面清创：入院当天在无菌操作下进行创面清创，用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面表面的脓性分泌物和坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，范围约5-。清创过程中动作轻柔，避免损伤健康组织。以后根据创面情况，每2-3天清创1次，直至创面肉芽组织新鲜。2.创面换药：根据创面分泌物培养结果及创面情况选择合适的敷料。入院初期创面有脓性分泌物，遵医嘱使用庆大霉素纱条湿敷创面，每天换药2次。3天后创面分泌物减少，改为使用水胶体敷料覆盖创面，每3天换药1次。换药时严格执行无菌操作技术，戴无菌手套，铺无菌巾，先用生理盐水棉球擦拭创面，去除残留敷料和分泌物，再用碘伏消毒创面周围皮肤，最后敷上合适的敷料，用无菌纱布包扎固定，包扎不宜过紧，以免影响血液循环。3.抗生素使用护理：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次，疗程7天。用药前严格执行三查七对制度，询问患者过敏史，做好皮试。输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应及恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。患者用药期间未出现不良反应，用药7天后复查血常规，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，遵医嘱停用抗生素。4.保持创面干燥清洁：指导患者避免左足接触水，洗澡时用保鲜膜包裹左足，防止创面浸湿。保持床单位清洁干燥，及时更换污染的床单、被套。患者穿宽松、透气的棉质袜子，避免袜子摩擦创面。（三）疼痛管理1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每天评估患者左足疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛性质、持续时间及诱发因素。入院时患者VAS评分为6分，表现为持续性胀痛，夜间加重。2.药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，疼痛明显加重时可临时加用氨酚待因片1片口服。用药后密切观察疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无胃肠道不适、头晕、嗜睡等。患者服用布洛芬缓释胶囊后疼痛有所缓解，VAS评分降至4分左右，未出现明显不良反应。3.非药物止痛：抬高左下肢，与床面呈30°角，促进静脉回流，减轻创面肿胀和疼痛。指导患者采用深呼吸、听轻音乐、与家属聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。避免左足受压，协助患者更换体位时动作轻柔，防止创面受压加重疼痛。经过综合止痛措施，患者住院1周后VAS评分降至2-3分，夜间能安静入睡。（四）血糖管理1.饮食护理：根据患者的身高、体重、年龄、性别、体力活动水平及血糖情况，计算每日所需总热量为1800kcal（25kcal/kg×72kg）。合理分配三餐，早餐占30%（540kcal），午餐占40%（720kcal），晚餐占30%（540kcal）。食物选择以低糖、低脂、高膳食纤维、适量蛋白质为主，限制精制碳水化合物和高糖食物的摄入。具体饮食方案为：早餐：馒头1个（50g）、鸡蛋1个（50g）、牛奶1杯（200ml）、凉拌黄瓜100g；午餐：米饭1小碗（100g）、清蒸鱼100g、炒青菜200g、豆腐汤1碗；晚餐：面条1小碗（80g）、瘦肉炒芹菜150g、番茄蛋汤1碗。指导患者定时定量进餐，细嚼慢咽，戒烟限酒。护士每天检查患者饮食执行情况，根据血糖变化及时调整饮食方案。2.运动护理：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的运动计划。住院期间患者左足有溃疡，以床上运动为主，如踝泵运动、gu四头肌收缩运动，每天3次，每次15-20分钟。指导患者进行踝泵运动时，踝关节尽量跖屈、背伸，每个动作保持3-5秒，重复10-15次为1组。gu四头肌收缩运动时，患者仰卧位，膝关节伸直，收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松5秒，重复10-15次为1组。运动过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率及有无不适症状，如有异常立即停止运动。待患者左足创面愈合良好后，逐渐增加运动强度和时间，可进行散步等低强度有氧运动，每次30分钟，每周3-5次，运动时间选择在餐后1-2小时进行，避免空腹运动。3.药物护理：患者入院后血糖控制不佳，医生遵医嘱给予胰岛素治疗，方案为门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前15分钟皮下注射。护士严格按照医嘱执行胰岛素注射，掌握正确的注射部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧），轮流更换注射部位，避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生或萎缩。注射前正确排气、核对剂量，注射后观察患者有无低血糖反应，如头晕、心慌、出冷汗、饥饿感等。指导患者及家属掌握胰岛素注射方法、剂量、时间及注意事项，学会自我监测血糖和识别低血糖反应，随身携带糖果或饼干，以备低血糖时急救。患者经过胰岛素治疗后血糖逐渐控制稳定，未发生低血糖反应。（五）功能锻炼与体位护理1.体位护理：指导患者卧床休息时抬高左下肢，与床面呈30°角，在小腿下方垫一软枕，避免足跟部受压。定时协助患者更换体位，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患者舒适的体位，促进下肢血液循环，减轻创面肿胀。2.功能锻炼：根据患者创面愈合情况分阶段进行功能锻炼。第一阶段（住院1-7天）：以床上被动运动为主，由护士协助患者进行左下肢关节的屈伸运动，如膝关节、髋关节的屈伸，每次10-15分钟，每天2次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。第二阶段（住院8-14天）：创面感染控制，疼痛减轻后，指导患者进行主动运动，如踝泵运动、gu四头肌收缩运动，每天3次，每次15-20分钟。第三阶段（住院15-21天）：创面肉芽组织新鲜，逐渐愈合，指导患者借助助行器下地短距离行走，每天2次，每次10-15分钟，逐渐增加行走时间和距离。锻炼过程中密切观察患者的反应，如有不适及时调整锻炼计划。（六）健康教育1.疾病知识教育：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍糖尿病足的病因、发病机制、临床表现、分级、危害及治疗原则。让患者了解糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，如不及时治疗可能导致截肢，提高患者对疾病的重视程度。2.足部自我护理教育：指导患者及家属掌握足部自我护理技巧，包括：①每日用温水洗脚，水温37-40℃，时间10-15分钟，洗后用柔软毛巾擦干，尤其是趾间；②避免使用刺激性肥皂或洗涤剂洗脚；③洗脚后涂抹润肤露，保持皮肤滋润，但趾间不宜涂抹；④定期修剪趾甲，趾甲不宜剪得过短，避免损伤甲沟；⑤选择宽松、透气、合脚的棉质袜子，每天更换，避免穿紧身袜、尼龙袜；⑥选择圆头、厚底、防滑的鞋子，避免穿拖鞋、高跟鞋、皮鞋，穿鞋前检查鞋内有无异物、破损；⑦避免赤脚行走，避免足部受到外伤；⑧每天检查足部皮肤情况，如发现红肿、破损、水疱等异常及时就医。3.血糖管理教育：向患者及家属强调血糖控制的重要性，讲解饮食、运动、药物治疗与血糖控制的关系。指导患者掌握正确的血糖监测方法，包括血糖仪的使用、指尖采血技巧、血糖记录方法等。告知患者血糖控制目标（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%），定期复查血糖和糖化血红蛋白。4.用药指导：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及不良反应。指导患者按时按量服药，不要自行增减剂量或停药。对于胰岛素治疗的患者，教会患者及家属胰岛素的储存方法（未开封的胰岛素冷藏保存，已开封的胰岛素室温保存）、注射方法及注意事项。5.复诊指导：告知患者出院后定期复诊的时间和项目，出院后1周、2周、1个月各复诊1次，以后每3个月复诊1次。复诊项目包括血糖、糖化血红蛋白、足部检查、下肢血管超声等。如出现足部疼痛加剧、创面不愈合、血糖明显升高或其他不适症状，应及时就诊。（七）心理护理1.心理评估：入院后通过与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态。患者因疾病迁延不愈、担心创面愈合情况及医疗费用，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、烦躁不安、睡眠质量差。2.沟通与支持：护士每天抽出一定时间与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解患者的需求和顾虑，给予心理支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，帮助患者缓解焦虑情绪。每天指导患者进行2次放松训练，每次10-15分钟，让患者在安静的环境中，采取舒适的体位，缓慢深呼吸，放松全身肌肉，减轻心理压力。经过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量得到改善。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、康复师等多学科团队成员沟通协作，根据患者的病情制定个性化的治疗和护理方案。营养师为患者制定了科学合理的饮食计划，康复师指导患者进行功能锻炼，促进了患者的康复。2.创面护理精细化：根据创面分泌物培养结果和创面愈合情况，及时调整创面换药方案，选择合适的敷料，严格执行无菌操作技术，促进了创面的愈合。采用尺子精确测量创面面积，客观评估创面愈合情况，为治疗方案的调整提供了准确依据。3.健康教育个性化：根据患者的文化程度、认知水平和学习能力，采用多样化的健康教育方式，如口头讲解、发放宣传资料、观看视频等，确保患者及家属能够理解和掌握糖尿病足的护理知识和技能。同时，注重健康教育的效果评价，通过提问、演示等方式了解患者及家属的掌握情况，及时补充和强化教育内容。（二）护理不足1.患者足部自我护理能力有待提高：虽然对患者及家属进行了足部自我护理教