糖尿病足合并感染的护理个案

糖尿病足合并感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“发现血糖升高15年，右足破溃伴疼痛1周，加重3天”入院。患者15年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”降糖治疗，血糖控制情况不详。5年前因血糖控制不佳（空腹血糖波动于9-11mmol/L），加用“甘精胰岛素注射液10Uqn”皮下注射，期间未规律监测血糖，饮食、运动控制不严格。1周前患者无明显诱因出现右足第3趾外侧皮肤破溃，面积约0.5-×0.5-，伴轻微疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无改善。3天前破溃处出现渗液增多，颜色呈黄绿色，疼痛加剧，夜间难以入眠，遂来我院就诊，门诊以“2型糖尿病、糖尿病足合并感染”收入内分泌科。（二）入院时病情评估1.一般情况：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高168-，BMI23.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。2.专科情况：右足轻度肿胀，皮温较左足升高，右足第3趾外侧可见一2.0-×1.5-破溃创面，创面边缘不规则，呈潜行性，基底组织呈灰白色，触之质软，有大量黄绿色脓性渗液，伴恶臭味。创面周围皮肤红肿，范围约3-×4-，压痛明显，触诊可及波动感。右足背动脉搏动减弱，皮温较左足低，感觉减退（10g尼龙丝试验阳性），踝肱x（ABI）0.65。左足未见明显异常。3.辅助检查：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。空腹血糖12.8mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）1.2ng/mL。创面分泌物培养+药敏：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。足部X线片：右足第3趾骨未见明显骨质破坏，软组织肿胀。4.心理社会评估：患者为退休工人，配偶健在，子女均在外地工作，平时由配偶照顾。患者对糖尿病足疾病知识了解甚少，担心创面难以愈合，后期可能面临截肢风险，表现为焦虑、烦躁，夜间睡眠质量差。经济状况尚可，能承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感染：与右足创面细菌感染有关。2.疼痛：与创面感染、炎症刺激有关。3.血糖过高：与胰岛素用量不足、饮食控制不佳、感染应激有关。4.有皮肤完整性受损加重的风险：与糖尿病周围神经病变、血管病变、感染有关。5.焦虑：与担心疾病预后、创面愈合情况有关。6.知识缺乏：与对糖尿病足的预防、护理及自我管理知识不了解有关。（二）护理目标1.感染控制：患者体温恢复正常（≤37.3℃），血常规、CRP、PCT等感染指标降至正常范围，创面脓性渗液减少至消失，红肿范围缩小，无异味。2.疼痛缓解：患者疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至3分以下，夜间能安静入睡。3.血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白逐渐下降。4.创面愈合：创面肉芽组织生长良好，创面面积逐渐缩小，4周内创面愈合或转为浅Ⅱ度创面。5.心理状态改善：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.知识掌握：患者及家属能掌握糖尿病足的预防、创面护理、血糖监测及自我管理知识。三、护理过程与干预措施（一）感染控制护理1.创面护理：严格执行无菌操作，每日给予创面换药1次。换药前用生理盐水彻底冲洗创面，去除脓性分泌物及坏死组织，然后用3%过氧化氢溶液消毒创面周围皮肤，再用碘伏消毒创面。对于创面潜行腔隙，采用生理盐水+庆大霉素（8万U）进行冲洗，冲洗后用无菌纱布条填塞引流，确保引流通畅。换药过程中密切观察创面基底颜色、渗液量、气味及边缘皮肤情况，并做好记录。第3天换药时，患者创面脓性渗液较前减少，恶臭味减轻，红肿范围缩小至2-×3-，波动感消失；第7天创面基底出现少量新鲜肉芽组织，呈淡红色，渗液转为淡黄色清亮液体；第14天创面面积缩小至1.0-×0.8-，肉芽组织生长良好，边缘皮肤开始向中心爬行。2.抗生素应用护理：根据创面分泌物药敏试验结果，遵医嘱给予万古霉素0.5g加入0.9%生理盐水100mL中静脉滴注，每6小时1次。万古霉素滴注时间不少于1小时，滴注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，同时监测肾功能及听力情况。用药第5天，患者体温降至37.0℃，复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.4%；CRP25mg/L，PCT0.3ng/mL，感染指标明显下降。用药10天后，遵医嘱改为口服利奈唑胺片0.6gbid，继续抗感染治疗，指导患者按时服药，不可自行停药或调整剂量。3.全身护理：保持病室环境清洁，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000mL，以促进毒素排出。监测体温变化，每日测量4次体温，直至体温稳定正常3天后改为每日测量2次。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛情况，分别在晨起、午餐后、晚餐后及睡前各评估1次，并记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者疼痛评分为7分，表现为持续性胀痛，夜间加重。2.疼痛干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，若疼痛评分超过5分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服。同时采取非药物镇痛措施，如抬高右足，高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛；指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，转移注意力。用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察镇痛效果。第2天患者疼痛评分降至5分，夜间能入睡3-4小时；第5天疼痛评分降至3分以下，改为每日口服布洛芬缓释胶囊0.3gqd，患者诉疼痛明显缓解，夜间可安静入睡。（三）血糖控制护理1.血糖监测：入院后给予患者末梢血糖监测，每日监测7次血糖，包括三餐前、三餐后2小时及睡前，根据血糖结果调整胰岛素用量。同时每周监测1次空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白。入院时空腹血糖12.8mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，遵医嘱将甘精胰岛素注射液调整为16Uqn皮下注射，餐前加用门冬胰岛素注射液，初始剂量为早餐前8U、午餐前6U、晚餐前6U皮下注射。2.胰岛素注射护理：指导患者及家属正确掌握胰岛素注射方法，包括注射部位的选择（腹部、大腿外侧、上臂外侧）、轮换方法、注射角度及捏皮方法。腹部注射吸收最快且稳定，为首选部位，注射时捏起皮肤，垂直进针。告知患者胰岛素的保存方法，未开封的胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏，已开封的胰岛素室温（不超过25℃）保存，有效期为28天。注射后观察有无低血糖反应，如出现心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等症状，及时监测血糖，若血糖低于3.9mmol/L，立即给予50%葡萄糖注射液20mL口服或静脉推注。3.饮食护理：由营养师根据患者的体重、活动量、血糖水平制定个性化饮食计划。每日总热量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。主食以粗粮为主，如燕麦、糙米、玉米等，避免食用精制米面及含糖量高的食物。蛋白质选择优质蛋白，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，每日蛋白质摄入量约0.8-1.0g/kg。脂肪以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、茶籽油等，避免食用动物内脏、油炸食品。多吃新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜，每日摄入量不少于500g，水果选择低糖分水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用，每次摄入量不超过200g。指导患者规律进餐，少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。4.运动护理：根据患者病情制定适当的运动计划，患者右足感染期间，避免负重运动，指导患者进行床上运动，如踝泵运动、直腿抬高运动等，每日2次，每次15-20分钟，以促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。待创面感染控制、疼痛缓解后，可协助患者坐于床边，进行非负重的下肢活动，逐渐过渡到室内步行，每次步行15-20分钟，每日2次，运动强度以患者不感到疲劳为宜。运动时携带糖果或饼干，以防低血糖发生。经过1周的治疗与护理，患者空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L；2周后空腹血糖控制在6.0-6.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在7.0-8.5mmol/L。（四）皮肤完整性保护护理1.患肢护理：保持右足清洁干燥，避免受压、摩擦及外伤。穿宽松、柔软、透气的棉质袜子，鞋子选择圆头、厚底、防滑的运动鞋，避免穿拖鞋、高跟鞋。每日检查足部皮肤情况，包括足底、趾间、趾甲周围等部位，观察有无红肿、破损、水疱等异常。指导患者不要自行修剪趾甲，趾甲过长时由护士协助修剪，修剪时避免剪伤皮肤。2.体位护理：定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。抬高患肢时，在足底垫软枕，避免足背受压。使用气垫床，减轻*局部压力，预防压疮发生。3.血液循环维护：每日用温水（37-40℃）泡脚1次，每次10-15分钟，泡脚前用温度计测量水温，避免水温过高导致烫伤。泡脚后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是趾间皮肤。给予下肢按摩，从下往上按摩小腿及足部肌肉，每日2次，每次10-15分钟，以促进下肢血液循环。（五）心理护理1.沟通交流：每日与患者进行沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰。向患者讲解糖尿病足的病因、治疗方法、护理措施及预后情况，用成功的案例鼓励患者，增强其治疗信心。2.家属支持：与患者家属保持密切联系，告知家属患者的病情及治疗x，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20-30分钟，通过放松全身肌肉，缓解焦虑情绪。同时鼓励患者参加科室组织的糖尿病患者健康讲座，与其他患者交流经验，减轻孤独感。经过2周的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解糖尿病足的定义、病因、危险因素及预防措施，告知患者糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，若不及时治疗，可能导致截肢，强调早期预防和及时治疗的重要性。2.血糖管理教育：指导患者正确监测血糖，包括血糖仪的使用方法、血糖监测时间及频率。告知患者血糖控制的目标范围，以及血糖过高或过低的危害和处理方法。强调规律服药、注射胰岛素的重要性，不可自行调整药物剂量。3.足部护理教育：详细讲解足部自我护理方法，包括每日足部检查、温水泡脚、正确修剪趾甲、选择合适的鞋袜、避免足部外伤等。指导患者识别足部异常情况，如出现皮肤红肿、破损、疼痛、麻木等症状，应及时就医。4.饮食与运动教育：再次强化饮食和运动的重要性，指导患者及家属根据饮食计划合理安排膳食，坚持适当的运动。告知患者运动时的注意事项，如避免在空腹或血糖过高时运动，运动强度要适中。5.出院指导：告知患者出院后需定期复查，包括血糖、糖化血红蛋白、足部情况等，复查时间为出院后1周、2周、1个月，以后每月复查1次。指导患者继续坚持创面护理，直至创面完全愈合。告知患者若出现创面渗液增多、疼痛加剧、血糖明显升高或其他不适症状，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理精细化：针对患者创面潜行性特点，采用生理盐水+庆大霉素冲洗潜行腔隙并填塞引流条，确保了引流通畅，促进了创面坏死组织的清除和肉芽组织的生长。同时，严格执行无菌操作，避免了交叉感染的发生，为创面愈合提供了良好的条件。2.血糖控制个体化：根据患者的血糖水平、感染情况及饮食运动情况，及时调整胰岛素用量，采用“基础+餐时”胰岛素治疗方案，使患者的血糖得到了有效控制。同时，加强血糖监测，密切观察低血糖反应，确保了血糖控制的安全性和有效性。3.多维度心理干预：通过沟通交流、家属支持、放松训练等多种心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。同时，将健康教育贯穿于护理全过程，使患者及家属掌握了糖尿病足的自我管理知识，为患者出院后的持续护理奠定了基础。（二）护理不足1.创面评估不够全面：在护理初期，对创面的深度、潜行范围评估不够准确，导致首次换药时引流条填塞不够充分，影响了引流效果。在后续的护理中，通过请教伤口造口专科护士，使用创面测量尺和探针进行评估，才准确掌握了创面情况。2.患者健康教育的深度不够：在健康教育过程中，虽然涵盖了疾病知识、血糖管理、足部护理等内容，但对患者及家属的理解程度和掌握情况评估不够及时，部分内容讲解过于笼统，导致患者在出院前的足部护理操作考核中，出现趾甲修剪方法不正确的情况。3.