糖尿病足溃疡清创的护理个案

糖尿病足溃疡清创的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男，65岁，因“发现血糖升高20年，右足破溃伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者20年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制情况不详，未规律监测血糖。1周前无明显诱因出现右足第1跖趾关节处皮肤破溃，伴持续性钝痛，夜间加重，自行用“碘伏”消毒后未见好转，创面逐渐扩大，渗液增多，为求进一步治疗来院就诊。门诊以“糖尿病足溃疡（右足，Wagner分级3级）、2型糖尿病”收入我科。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。已婚，育有1子1女，均体健，家庭支持良好。（二）入院时身体评估1.生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，体重62kg，身高165-，BMI22.6kg/m²。2.全身情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢活动自如，右足见下述病变。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。3.*局部足部评估：右足第1跖趾关节背侧可见一约3.0-×2.5-大小溃疡创面，创面边缘不规则，呈潜行性，边缘皮肤红肿、质硬，创面基底可见黄白色脓性分泌物及坏死组织，触之易出血，创面周围皮肤温度升高，压痛明显。右足背动脉搏动减弱，皮温较左足稍低，感觉减退（10g尼龙丝试验阳性），踝肱x（ABI）0.65。左足未见明显异常，双下肢无水肿。（三）辅助检查结果1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.3mmol/L，随机血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%。2.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比13.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。4.创面分泌物培养及药敏试验：入院第2天取创面脓性分泌物进行培养，结果提示金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素、红霉素耐药。5.影像学检查：右足X线片示第1跖趾关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏。下肢血管彩色多普勒超声示：右足背动脉管腔狭窄约50%，血流速度减慢；胫前动脉、胫后动脉管腔轻度狭窄，血流信号尚可。6.其他：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸片示双肺纹理清晰，心影大小正常。（四）入院诊断1.糖尿病足溃疡（右足，Wagner分级3级）2.2型糖尿病3.高血压病2级（很高危组）4.血脂异常（混合型）二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过积极有效的清创护理及综合干预措施，控制创面感染，促进创面愈合；稳定患者血糖、血压、血脂水平；改善下肢血液循环及感觉功能；预防并发症的发生；提高患者及家属对糖尿病足的认知水平和自我护理能力，最终使患者创面愈合出院，降低糖尿病足截肢风险。（二）分阶段护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者体温恢复正常（≤37.3℃），血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比降至正常范围；创面脓性分泌物明显减少，坏死组织逐渐清除，创面周围红肿、压痛减轻。血糖控制在空腹7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L以下；血压控制在130/80mmHg以下。患者足部疼痛评分（NRS）由入院时的6分降至3分以下。患者及家属了解糖尿病足的病因、危害及基本护理要点，能配合完成各项护理操作。2.中期目标（入院8-21天）：创面感染得到有效控制，创面基底新鲜肉芽组织生长良好，创面面积较入院时缩小50%以上。血糖、血压、血脂水平持续稳定在目标范围；右足背动脉搏动较前增强，皮温恢复正常，感觉功能有所改善。患者能正确进行足部自我护理，包括足部清洁、保湿、鞋袜选择等。3.长期目标（入院22天至出院）：创面完全愈合，表皮覆盖良好，无明显瘢痕增生及疼痛不适。血糖、血压、血脂水平维持在理想范围，糖化血红蛋白降至7.5%以下。患者及家属掌握糖尿病足的预防知识和应急处理方法，能自觉遵守饮食、运动及用药原则，降低糖尿病足复发风险。（三）护理诊断及优先次序1.有感染的风险：与创面坏死组织残留、细菌定植、血糖控制不佳有关。2.组织完整性受损：与糖尿病周围神经病变、血管病变导致足部皮肤破溃有关。3.急性疼痛：与创面炎症刺激、神经病变有关。4.血糖过高：与胰岛素分泌不足、药物治疗方案不合理、饮食控制不佳有关。5.知识缺乏：与患者及家属对糖尿病足的病因、护理及预防知识不了解有关。6.焦虑：与创面疼痛、担心预后有关。三、护理过程与干预措施（一）创面清创护理1.清创前准备：入院第1天，在患者生命体征平稳、血糖控制初步稳定（随机血糖降至12.0mmol/L以下）后，准备进行创面清创。向患者及家属详细解释清创的目的、过程及可能出现的不适，取得患者及家属的知情同意与配合。准备清创所需物品：无菌清创包（含手术刀、剪刀、镊子、血管钳、刮匙等）、生理盐水、3%过氧化氢溶液、碘伏、无菌纱布、无菌手套、*局麻药（2%利多ka因）等。调节病室温度至24-26℃，保持环境安静、整洁。2.清创操作过程：协助患者取平卧位，右下肢稍外展，垫软枕抬高右足15-30°，利于静脉回流，减轻肿胀。常规消毒创面周围皮肤，范围以创面为中心，向外扩展10-，铺无菌洞巾。用2%利多ka因在创面周围进行*局部浸润麻醉，待麻醉起效后，先用3%过氧化氢溶液彻底冲洗创面，去除创面表面的脓性分泌物及坏死组织碎屑，再用生理盐水反复冲洗创面至清洁。用手术刀沿创面边缘切除失活的皮肤组织，直至露出新鲜的组织创面；用刮匙轻轻刮除创面基底的坏死组织及肉芽组织表面的脓性分泌物，动作轻柔，避免过度损伤健康组织，防止出血过多。清创过程中密切观察患者的生命体征及面色、表情变化，询问患者有无不适，如出现头晕、心慌、面色苍白等情况，立即停止操作，给予相应处理。清创结束后，再次用生理盐水冲洗创面，用无菌纱布轻轻吸干创面水分，用碘伏消毒创面及周围皮肤，覆盖无菌油纱布及无菌纱布，用胶布妥善固定。清创过程历时约30分钟，术中出血约5ml，患者无明显不适。3.清创后护理：清创后密切观察创面渗液情况、创面周围皮肤颜色、温度及肿胀情况，以及患者的体温变化。告知患者清创后创面可能会有轻微疼痛加剧，属于正常现象，避免患者过度紧张。保持创面敷料清洁干燥，若敷料渗液较多（渗液浸湿敷料1/2以上），及时更换敷料。记录清创过程、创面情况及患者反应。（二）感染控制护理1.抗生素应用护理：根据创面分泌物培养及药敏试验结果，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物在体内维持有效的血药浓度。静脉输液时选择合适的血管，注意观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，防止静脉炎的发生。用药期间密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等，若出现异常及时报告医生处理。用药疗程为14天，用药结束后复查血常规及创面情况，评估感染控制效果。2.创面换药护理：根据创面情况制定换药计划，清创后前3天每日换药1次，若敷料渗液较多则随时更换；3天后若创面渗液减少，改为每2天换药1次；创面肉芽组织生长良好后，改为每3天换药1次。换药时严格遵守无菌操作原则，操作前洗手，戴无菌手套。先用生理盐水湿润敷料，轻轻揭去，避免损伤创面新生肉芽组织。观察创面愈合情况，包括创面面积、深度、基底肉芽组织生长情况、渗液量及性质、创面边缘皮肤情况等，并做好记录。用生理盐水冲洗创面后，根据创面情况选择合适的创面敷料：创面渗液较多时，选用泡沫敷料吸收渗液；创面肉芽组织新鲜时，选用水胶体敷料促进创面愈合。换药过程中动作轻柔，避免给患者带来不必要的疼痛。换药后整理用物，做好垃圾分类处理。3.体温监测：每日监测患者体温4次，分别为6:00、10:00、14:00、18:00，记录体温变化情况。若患者体温超过37.3℃，及时报告医生，查明原因并给予相应处理。体温恢复正常后，改为每日监测2次体温。4.环境护理：保持病室清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。定期对病室地面、床头柜、床栏等进行擦拭消毒，减少环境中的细菌数量，预防交叉感染。限制探视人员，避免过多人员流动带来的感染风险。（三）血糖管理护理1.血糖监测：入院后前3天每日监测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后2小时及睡前；血糖稳定后改为每日监测血糖4次，包括三餐前30分钟及睡前；出院前1周改为每日监测血糖2次，包括空腹及早餐后2小时。监测血糖时严格按照操作规程进行，确保血糖监测结果准确。将血糖监测结果及时记录在血糖监测单上，观察血糖变化趋势，为医生调整治疗方案提供依据。2.胰岛素治疗护理：由于患者口服降糖药血糖控制不佳，入院后遵医嘱给予胰岛素治疗，采用“三短一长”胰岛素治疗方案：早餐前30分钟皮下注射门冬胰岛素12U，午餐前30分钟皮下注射门冬胰岛素10U，晚餐前30分钟皮下注射门冬胰岛素10U，睡前皮下注射甘精胰岛素18U。向患者及家属讲解胰岛素治疗的目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应。指导患者正确进行胰岛素注射，包括注射部位的选择（腹部、上臂外侧、大腿外侧等）、注射方法（捏起皮肤垂直进针）、注射部位轮换（每次注射部位与上次注射部位相距至少2-，避免在同一部位反复注射）等。胰岛素应妥善保存，未开封的胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏保存，已开封的胰岛素在室温下（不超过25℃）保存，避免阳光直射和高温。注射胰岛素后密切观察患者有无低血糖反应，如出现心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、头晕等症状，立即监测血糖，若血糖低于3.9mmol/L，及时给予进食含糖食物（如饼干、糖果、含糖饮料等）或遵医嘱静脉注射50%葡萄糖注射液，待症状缓解后记录低血糖发生的时间、原因、血糖值及处理措施。3.饮食护理：根据患者的体重、身高、活动量及血糖水平，为患者制定个性化的饮食计划。每日总热量控制在1500-1800kcal，其中碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-25%。合理分配三餐，早餐占总热量的1/5，午餐占2/5，晚餐占2/5。食物选择上，多选用粗粮、杂豆、蔬菜等富含膳食纤维的食物，如燕麦、荞麦、玉米、芹菜、菠菜、西兰花等；适量摄入优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等；避免食用高糖、高脂肪、高盐食物，如糖果、甜点、油炸食品、腌制食品等。指导患者规律进食，细嚼慢咽，避免暴饮暴食或过度节食。告知患者饮食控制对血糖管理的重要性，鼓励患者积极配合饮食治疗。4.运动护理：根据患者的身体状况，为患者制定适当的运动计划。由于患者右足有溃疡创面，急性期（入院前1周）以卧床休息为主，可在床上进行左下肢的主动运动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，每次10-15分钟，每日2-3次。1周后患者创面感染控制，可协助患者坐在床边进行右下肢的被动运动，逐渐过渡到主动运动，如缓慢行走（在有人陪同下），每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加运动时间和强度。运动时注意选择合适的鞋子，避免足部受压或受伤。运动时间选择在餐后1-2小时进行，避免在空腹或血糖过高时运动。运动过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率及有无不适症状，如出现心慌、胸闷、头晕等情况，立即停止运动，休息片刻后症状未缓解及时报告医生。运动后监测血糖，了解运动对血糖的影响。（四）*局部血液循环改善护理1.体位护理：指导患者休息时抬高右足15-30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻足部肿胀。避免长时间站立或久坐，久坐时每隔30分钟活动一下下肢，如踝关节屈伸、旋转等，促进下肢血液循环。2.足部保暖：保持足部温暖，避免受凉。冬季可穿厚袜子，使用热水袋保暖时，水温不宜过高（不超过50℃），热水袋外包裹毛巾，避免直接接触足部皮肤，防止烫伤。夏季避免长时间吹空调或风扇，防止足部受凉。3.物理治疗：遵医嘱给予右下肢红外线照射治疗，每日2次，每次20分钟，促进*局部血液循环，加速创面愈合。红外线照射时，调节好照射距离（30-50-），避免距离过近导致皮肤烫伤。照射过程中密切观察患者皮肤颜色及温度变化，询问患者有无不适。4.避免足部受压：指导患者选择宽松、柔软、透气的鞋子，鞋头要宽大，避免穿尖头鞋、高跟鞋或过硬的鞋子。袜子选择棉质、浅色的，避免穿化纤袜子或过紧的袜子。卧床时避免右足受压，可在足底垫软枕。使用轮椅时，在脚踏板上垫软垫，避免足部直接接触硬面。（五）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者足部疼痛情况，记录疼痛评分、疼痛性质、疼痛持续时间及诱发因素。入院时患者疼痛评分为6分，表现为持续性钝痛，夜间加重。2.疼痛干预：根据疼痛评分给予相应的干预措施。疼痛评分≤3分时，采用非药物止痛方法，如分散注意力（听音乐、与家属聊天等）、放松训练（深呼吸、冥想等）；疼痛评分4-6分时，遵医嘱给予口服止痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；疼痛评分≥7分时，及时报告医生，调整止痛方案。患者入院前3天疼痛评分在4-5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服后疼痛缓解。3天后随着创面感染的控制，疼痛评分逐渐降至2-3分，停用口服止痛药，采用非药物止痛方法。3.睡眠护理：保持病室安静、光线柔和，为患者创造良好的睡眠环境。指导患者养成规律的作息习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品。若患者因疼痛影响睡眠，及时给予止痛处理，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。（六）心理护理1.心理评估：入院时与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态。患者因足部疼痛、担心创面愈合及预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、烦躁不安、睡眠不佳。2.心理干预：主动关心患者，耐心倾听患者的诉说，给予患者心理支持和安慰。向患者介绍糖尿病足的治疗x及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。向患者解释各项治疗护理操作的目的和意义，让患者了解治疗过程，减少不必要的担忧。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和照顾，让患者感受到家庭的温暖。定期与患者沟通，了解患者的心理变化，及时调整心理护理措施。经过一段时间的心理护理，患者的焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗和护理。（七）健康指导1.糖尿病基础知识指导：向患者及家属讲解糖尿病的病因、临床表现、并发症及治疗方法，让患者及家属了解糖尿病的基本知识。指导患者定期监测血糖、血压、血脂，掌握血糖、血压、血脂的正常范围及异常时的处理方法。2.糖尿病足预防指导：向患者及家属强调糖尿病足预防的重要性，指导患者养成良好的足部护理习惯：每日用温水（37-40℃）洗脚，洗脚时间不宜过长（10-15分钟），洗后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是脚趾缝；洗脚后涂抹润肤露，保持足部皮肤湿润，但避免涂抹在脚趾缝；定期修剪趾甲，趾甲修剪不宜过短，避免剪伤甲沟；选择合适的鞋袜，避免足部受压、摩擦或烫伤；避免赤脚行走，防止足部受伤；定期检查足部，如发现足部皮肤破损、红肿、疼痛等异常情况，及时就医。3.用药指导：向患者及家属详细讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者胰岛素注射的注意事项，如注射部位轮换、胰岛素保存方法等。4.饮食与运动指导：再次强化饮食和运动的重要性，指导患者及家属根据制定的饮食计划合理安排膳食，根据身体状况进行适当的运动。5.出院指导：告知患者出院后定期复查的时间及项目，出院后1周、2周、1个月、3个月分别到医院复查血糖、创面愈合情况等。指导患者出现以下情况时及时就医：创面再次破溃、渗液增多、疼痛加剧；血糖明显升高或出现低血糖症状；足部出现红肿、发热、麻木等异常情况。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过42天的住院治疗和护理，达到了预期的护理目标。具体表现为：创面完全愈合，表皮覆盖良好，无明显瘢痕增生及疼痛不适；体温恢复正常，血常规各项指标均在正常范围；血糖控制稳定，空腹血糖维持在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至7.3%；血压控制在125-135/75-80mmHg；右足背动脉搏动明显增强，皮温恢复正常，感觉功能有所改善；患者及家属掌握了糖尿病足的预防知识和自我护理技能，能自觉遵守饮食、运动及用药原则，情绪稳定，对治疗效果满意，顺利出院。（二）护理过程中的亮点1.创面清创护理规范：严格按照清创操作规程进行，清创过程中动作轻柔，避免过度损伤健康组织，同时密切观察患者的病情变化，确保清创安全有效。根据创面愈合不同阶段选择合适的创面敷料，促进了创面的愈合。2.血糖管理精细化：采用“三短一长”胰岛素治疗方案，并根据血糖监测结果及时调整胰岛素剂量，同时加强饮食和运动护理，使患者的血糖得到了有效控制，为创面愈合提供了良好的基础。3.心理护理个性化：针