医疗卫生机构感染控制方案

医疗卫生机构作为医疗服务与公共卫生安全的核心阵地，感染控制工作直接关乎患者安全、医护人员职业健康及医疗质量。在传染病防控常态化与医疗技术迭代发展的背景下，科学构建全流程感染控制体系，是降低医院感染发生率、防范交叉感染的关键保障。本方案结合行业规范与实践经验，从组织管理、环节防控、监测评估等维度形成可操作的实施路径，助力医疗机构筑牢感染防线。一、组织管理体系构建（一）三级责任架构建立以院长为第一责任人的感染管理委员会，统筹制度制定、资源调配与重大决策；下设感染管理科（或专职感控人员），负责日常监督、培训指导与数据管理；各临床、医技、行政科室设科主任-护士长-感控专员组成的科室感控小组，落实本科室感控措施，形成“医院-科室-个人”三级责任网络，确保感控工作横向到边、纵向到底。（二）职责分工明确感染管理委员会：每季度召开会议，审议感控制度、审核重大感染事件处置方案，协调人力、物资等资源保障。感染管理科：开展日常巡查（如手卫生、环境消毒督查）、组织培训考核、分析感染监测数据，向委员会提交改进建议。科室感控小组：每周自查本科室感控漏洞（如无菌操作、废物管理），及时整改并上报异常情况；新开展技术（如内镜诊疗、介入手术）前，评估感染风险并制定防控预案。医护及后勤人员：严格执行感控规范（如手卫生、防护着装），主动报告职业暴露或感染隐患，参与科室感控培训与演练。二、重点环节感染防控（一）预检分诊与发热门诊管理预检分诊：在机构入口设置预检台，配备体温检测、症状问询（呼吸道症状、流行病学史）及信息登记设备，对所有进入人员“一测一查一登记”。发热或可疑传染病患者由专人引导至发热门诊（哨点），执行“一医一患一诊室”，落实首诊负责制。发热门诊建设：独立设置，具备三区两通道（清洁区、潜在污染区、污染区；医务人员/患者通道），配备负压或机械通风系统，储备N95口罩、防护服、消毒用品等物资。医护人员按分级防护要求着装，医疗废物单独收集、双层包装。（二）诊疗活动感染控制1.手卫生管理在诊疗区、病房、检验科等区域，每床单元旁配备速干手消毒剂，诊疗区域入口、洗手池旁张贴手卫生流程图。医护人员在以下场景必须执行手卫生：接触患者前/后、无菌操作前、接触体液/污染物后、穿脱防护用品时。感控科每月监测手卫生依从性与正确率，对不达标的科室开展针对性培训。2.无菌操作与锐器安全侵入性操作（如插管、手术）严格遵循“无菌技术原则”：操作前评估患者感染风险，选择合适的无菌屏障（如铺巾、洞巾）；使用一次性无菌器械，用后立即按“损伤性废物”处置。锐器使用后禁止回套针帽、徒手掰安瓿，立即放入防刺、防渗漏的锐器盒；发生锐器伤时，立即在伤口旁端轻轻挤压排血，用肥皂水冲洗后消毒，24小时内报告感控科，评估暴露风险并跟进处置（如预防性用药、核酸检测）。3.病区精细化管理患者分类收治：普通病区设置过渡病房（缓冲间），新入院患者单人单间收治，待核酸/感染指标排查后转入普通病房；疑似/确诊传染病患者单间隔离（或同病种集中隔离），病房门口张贴隔离标识，限制无关人员进入。陪护探视管理：原则上非必要不陪护、不探视；确需陪护者固定1名人员，经健康筛查（如核酸检测、症状问询）、防护培训后上岗，陪护期间全程佩戴口罩、不串病房。探视建议通过视频或限定每日1次、每次30分钟，探视者需持核酸阴性证明。（三）环境清洁与消毒1.分区清洁，工具专用根据污染程度划分清洁区（行政办公区）、半污染区（护士站）、污染区（病房、处置室），不同区域的清洁工具（拖把、抹布）专用，标识清晰（如颜色区分），使用后消毒晾干，避免交叉污染。2.消毒规范与频次空气消毒：优先自然通风（每日≥2次，每次30分钟）；有人时用动态空气消毒机，无人时用紫外线灯（照射≥60分钟）或化学消毒剂熏蒸。物表消毒：高频接触表面（床栏、门把手、呼叫按钮）每班次清洁消毒，遇污染时立即用含氯消毒剂（500-2000mg/L，根据污染程度调整）擦拭；地面湿式清洁，污染时用消毒剂拖拭。重点部门监测：手术室、ICU、血透室等每月开展环境微生物监测（空气、物表、手卫生），菌落总数超标时（如空气≥4cfu/皿、物表≥10cfu/cm²），分析原因并重新消毒，复测达标后方可恢复诊疗。（四）医疗废物全流程管理1.分类收集，标识清晰医疗废物分为感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五类，使用专用包装袋/容器：感染性废物装黄色袋，损伤性废物放入锐器盒，病理性废物低温暂存后交由专业机构处置。废物袋/盒外标注“产生科室、日期、类别”，重量≤3kg（感染性废物）或≤2kg（锐器盒）。2.暂存与转运规范医疗废物暂存点远离医疗区、食品加工区，有防渗漏、防蚊蝇、防鼠设施，每日清洁消毒。转运时使用专用工具，双层包装，做好“产生量、去向、交接时间”登记，48小时内交由有资质的单位处置。三、感染监测与评估（一）感染病例主动监测感控科每日查阅住院病历、检验报告（如血培养、核酸检测），识别医院感染病例，重点监测手术部位感染、导管相关感染（血管导管、导尿管、呼吸机相关）等目标性感染。门诊登记呼吸道、消化道等感染性疾病，追溯感染源与传播链。发现3例及以上同源感染病例，立即启动暴发调查。（二）环境与器械监测1.环境监测每季度对手术室、ICU、供应室等重点部门开展空气、物表、手卫生监测；普通科室每年至少1次。监测指标包括菌落总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌），超标时重新清洁消毒并复测，直至达标。2.器械监测灭菌器械（如手术器械）每月生物监测（枯草杆菌芽孢），消毒器械（如内镜）每季度监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）；新购入的消毒设备、消毒剂使用前进行效果验证，确保灭菌/消毒合格率100%。（三）质量评估与改进专项检查：感控科联合医务、护理、后勤部门，每月开展感控专项检查（如手卫生、环境消毒、废物管理），采用“现场查看+记录查阅+人员访谈”方式，对问题科室下达整改通知书，72小时内复查。满意度调查：每半年开展患者、医护人员对感控工作的满意度调查，收集“防护是否到位、宣教是否清晰、流程是否便捷”等意见，作为改进依据。四、培训与宣教（一）分层培训，强化技能新员工培训：入职时开展“感控基础课”，涵盖手卫生、消毒隔离、职业防护，考核合格后方可上岗。医护人员培训：每年接受≥6学时感控继续教育，内容包括最新指南（如《医院感染预防与控制标准操作规程》）、暴发处置、新技术感染防控（如腔镜手术、介入治疗）。后勤人员培训：保洁、保安、护工等重点培训“环境清洁流程、医疗废物分类、个人防护”，每季度开展实操考核（如消毒剂配置、锐器盒使用）。（二）患者及家属宣教，提升依从性入院宣教：发放《感染防控告知书》，讲解手卫生方法（七步洗手法）、探视制度、防护要求；传染病患者额外告知隔离目的、排泄物处理规范。健康科普：在候诊区、病房张贴“咳嗽礼仪”“口罩正确佩戴”等海报，利用公众号推送短视频（如“如何正确消毒手机”），提升公众防控意识。五、应急处置（一）感染暴发应急预案科室发现3例及以上疑似/确诊同源感染病例，立即报告感控科，2小时内上报分管院长及疾控部门，启动应急预案：隔离患者，暂停相关诊疗活动（如手术、内镜检查），对疑似污染的环境、器械进行终末消毒（如紫外线照射、过氧乙酸熏蒸）。开展流行病学调查（患者轨迹、接触人员、操作流程），采集标本送检，分析感染源、传播途径，针对性采取防控措施（如调整消毒方案、优化操作流程）。（二）职业暴露应急处理1.锐器伤处理立即在伤口旁端轻轻挤压排血，用肥皂水和流动水冲洗≥5分钟，75%乙醇或碘伏消毒，24小时内报告感控科。评估暴露源（如患者是否为乙肝、HIV携带者），必要时预防性用药（如乙肝免疫球蛋白）、跟踪监测（如HIV抗体检测）。2.呼吸道暴露处理立即离开污染区，更换口罩，用清水或洗鼻器冲洗鼻腔，报告感控科。评估暴露风险（如是否接触确诊患者、防护是否到位），根据情况隔离观察、核酸检测，必要时接种疫苗或服用抗病毒药物。六、持续改进机制（一）制度动态优化每年回顾感控制度，结合国家最新规范（如WS310《医院消毒供应中心》标准、新冠防控指南）、本院监测数据、不良事件案例，修订方案。如针对“多重耐药菌感染率上升”，优化消毒隔离制度，增加接触隔离措施。（二）PDCA循环管理将感控工作纳入医院质量管理体系，运用PDCA（计划-执行-检查-处理）方法：针对高风险环节（如手术部位感染），制定改进计划（如优化术前皮肤消毒流程），实施后评估效果，固化有效措施，改进不足环节，形成闭环管理。（三）同行交流与演练参与区域感控联盟，分享“手术