内科常见疾病诊疗流程指南

内科常见疾病诊疗流程指南一、原发性高血压（一）概述原发性高血压以动脉血压持续升高为核心特征，长期可累及心、脑、肾等靶器官，是心脑血管疾病的重要危险因素。多数患者起病隐匿，部分可无明显症状，需通过定期体检发现。（二）诊断流程1.临床表现：常见头晕、头痛、心悸，部分患者可伴胸闷、乏力；老年或长期高血压者症状可不典型，甚至以并发症（如卒中、心衰）为首发表现。2.辅助检查：血压测量：非同日3次诊室血压≥140/90mmHg（或家庭自测≥135/85mmHg）。实验室检查：血常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、同型半胱氨酸（评估心血管风险）。影像学/功能检查：心电图（排查心肌肥厚）、心脏超声（评估左室肥厚）、颈动脉超声（筛查动脉粥样硬化）、尿蛋白/肌酐比（评估肾损伤）。3.诊断标准：参照《中国高血压防治指南（2022版）》，未服药时非同日3次血压≥140/90mmHg；或既往确诊高血压，现服药后血压虽正常，仍诊断为高血压。（三）鉴别诊断需与继发性高血压区分：肾实质性高血压（如慢性肾炎）：多伴蛋白尿、血尿，肾功能异常。内分泌性高血压（如原发性醛固酮增多症）：可伴低钾血症、阵发性头痛心悸（嗜铬细胞瘤）、向心性肥胖（库欣综合征）。肾血管性高血压（肾动脉狭窄）：多见于年轻患者或老年突发高血压，肾动脉超声/CTA可确诊。（四）治疗流程1.生活方式干预：低盐饮食（每日钠盐＜5g）、每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳）、戒烟限酒、BMI维持18.5-23.9kg/m²、规律作息。2.药物治疗：起始用药：血压≥140/90mmHg（或合并糖尿病/肾病时≥130/80mmHg），优先选择ACEI（依那普利）、ARB（厄贝沙坦）、CCB（氨氯地平）、利尿剂（氢氯噻嗪）或β受体阻滞剂（美托洛尔）。单药效果不佳时，推荐ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿剂等联合方案。控制目标：一般患者＜140/90mmHg；合并糖尿病、肾病者＜130/80mmHg；老年（≥65岁）可放宽至＜150/90mmHg（耐受者可进一步降低）。3.特殊情况处理：高血压急症（血压≥180/120mmHg伴靶器官损害）：静脉给药（硝普钠、拉贝洛尔），数小时至24小时内将血压降至安全范围（避免过快降压导致脏器缺血）。难治性高血压（3种降压药+利尿剂仍未达标）：排查继发性因素、药物依从性，加用螺内酯或α受体阻滞剂。（五）随访与管理初诊后1-2周随访，评估血压及药物不良反应；血压达标后每3-6个月随访，监测靶器官损害指标（尿蛋白、心电图、肾功能等），调整治疗方案。二、2型糖尿病（一）概述2型糖尿病由胰岛素抵抗和（或）分泌不足导致慢性高血糖，长期可引发糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等并发症，是全球代谢性疾病的主要负担。（二）诊断流程1.临床表现：典型“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重下降），但多数患者无症状，或因并发症就诊（如视物模糊、下肢麻木、蛋白尿）。2.辅助检查：血糖检测：空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L；HbA1c≥6.5%（条件允许时）。实验室检查：胰岛素/C肽释放试验（评估胰岛功能）、糖尿病自身抗体（鉴别1型糖尿病）、肝肾功能、血脂（评估心血管风险）。并发症筛查：尿微量白蛋白/肌酐比（肾病）、神经传导速度（周围神经病变）、眼底检查（视网膜病变）。3.诊断标准：参照《中国2型糖尿病防治指南（2022版）》，典型症状+随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹≥7.0mmol/L，或OGTT2小时≥11.1mmol/L；无典型症状者需重复检测确认。（三）鉴别诊断1型糖尿病：青少年起病、酮症倾向、自身抗体阳性、胰岛功能极差。应激性高血糖：感染、创伤后暂时性血糖升高，HbA1c正常。特殊类型糖尿病（如MODY）：有家族遗传史，需基因检测确诊。（四）治疗流程1.生活方式干预：医学营养治疗（控制总热量，增加膳食纤维）、每周150分钟中等强度运动（快走、游泳）、戒烟限酒、BMI控制在18.5-23.9kg/m²。2.药物治疗：一线药物：二甲双胍（0.5-2.0g/d，分2-3次），改善胰岛素抵抗，无禁忌时应首选。联合治疗：单药3个月HbA1c未达标（≥7.0%），联合SGLT2抑制剂（达格列净）、GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽）、DPP-4抑制剂（西格列汀）等。胰岛素治疗：HbA1c≥9.0%、空腹血糖≥11.1mmol/L，或合并急性并发症（酮症酸中毒）、严重慢性并发症时启动，选择基础胰岛素、预混胰岛素或胰岛素泵。3.血糖目标：一般患者HbA1c＜7.0%，空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L；老年或合并严重并发症者可放宽至HbA1c＜8.0%。（五）随访与管理初诊及调整方案后每1-3个月随访，监测血糖、HbA1c、血压、血脂；每半年筛查并发症（尿蛋白、眼底、神经传导速度）；每年评估胰岛功能、肝肾功能。三、社区获得性肺炎（CAP）（一）概述CAP指医院外罹患的肺实质炎症，常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌，老年或免疫低下者易合并革兰阴性杆菌感染。（二）诊断流程1.临床表现：发热、咳嗽、咳痰（脓性/血性/铁锈色）、胸痛、呼吸困难；老年患者可仅表现为精神萎靡、食欲减退。2.辅助检查：实验室检查：血常规（白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染）、CRP（炎症指标）、PCT（鉴别细菌与病毒感染，PCT升高提示细菌感染）、血培养（怀疑菌血症时）。影像学检查：胸部X线/CT可见斑片状浸润影或实变影，可伴胸腔积液。病原体检测：痰涂片+培养（留取合格痰标本：鳞状上皮细胞＜10/低倍镜、白细胞＞25/低倍镜）、支原体/衣原体抗体、流感病毒核酸检测。3.诊断标准：参照《中国成人CAP诊断和治疗指南（2016版）》，①咳嗽/咳痰加重、胸痛、发热；②肺实变体征或湿啰音；③白细胞异常；④胸部影像学见浸润影；除外肺结核、肺癌等，满足①-④中1项+第④项即可诊断。（三）鉴别诊断肺结核：低热、盗汗、乏力，结核菌素试验阳性，影像学多为上叶尖后段病变，痰找抗酸杆菌阳性。肺癌：长期吸烟史，咳嗽、咯血，胸部CT见占位性病变，病理活检确诊。肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，CT肺动脉造影确诊。（四）治疗流程1.病情评估：采用CURB-65评分（意识障碍、尿素氮＞7mmol/L、呼吸≥30次/分、血压＜90/60mmHg、年龄≥65岁，≥2分建议住院，≥3分建议ICU）。2.抗感染治疗：门诊（轻中度）：β内酰胺类（阿莫西林/克拉维酸）+大环内酯类（阿奇霉素），或呼吸喹诺酮类（莫西沙星）单药。住院（中重度）：β内酰胺类（头孢曲松）+大环内酯类，或β内酰胺类/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）+喹诺酮类；怀疑耐药菌时用碳青霉烯类（美罗培南）。抗病毒：流感病毒感染48小时内用奥司他韦（75mgbid，5天）；新冠感染参考指南用奈玛特韦/利托那韦。3.对症支持：退热、止咳祛痰（氨溴索）、氧疗（血氧＜94%时）、补液；呼吸衰竭时予无创/有创通气。4.疗效评估：治疗48-72小时后评估症状、血常规、CRP，无改善则更换抗生素或进一步检查（支气管镜、血培养）。（五）随访与管理出院后1-2周随访，评估症状、复查血常规及胸部影像（治疗后4-6周复查，观察病灶吸收）；戒烟、接种流感/肺炎球菌疫苗，慢性肺病患者加强日常管理。四、慢性胃炎（一）概述慢性胃炎由Hp感染、十二指肠胃反流、自身免疫等病因引起，病理分为非萎缩性（浅表性）和萎缩性胃炎，后者伴肠化生/异型增生时需警惕癌变。（二）诊断流程1.临床表现：多数无症状，有症状者表现为上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、反酸；萎缩性胃炎可伴贫血、消瘦。2.辅助检查：胃镜+病理：确诊金标准，非萎缩性胃炎见黏膜充血水肿，萎缩性胃炎见黏膜苍白、皱襞变平，病理评估炎症、萎缩、肠化生及异型增生。Hp检测：尿素呼气试验（¹³C/¹⁴C）、快速尿素酶试验（胃镜时）、血清抗体（区分现症/既往感染）。实验室检查：血常规（贫血提示维生素B₁₂/铁吸收障碍）、血清胃蛋白酶原（评估萎缩程度）、维生素B₁₂（自身免疫性胃炎时降低）。3.诊断标准：结合胃镜、病理及Hp检测结果，明确胃炎类型（非萎缩性/萎缩性）、部位（胃窦/胃体/全胃）及伴随病变。（三）鉴别诊断消化性溃疡：周期性节律性上腹痛，胃镜见溃疡病灶。胃食管反流病：烧心、反酸，胃镜见食管炎或黏膜损伤。胃癌：中老年多见，消瘦、黑便，胃镜病理活检确诊。（四）治疗流程1.病因治疗：Hp感染：铋剂四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素，如奥美拉唑+枸橼酸铋钾+阿莫西林+克拉霉素，10-14天），停药4周后复查。十二指肠胃反流：促动力药（莫沙必利）+胃黏膜保护剂（铝碳酸镁）。自身免疫性胃炎：补充维生素B₁₂（甲钴胺），贫血时补铁。2.对症治疗：上腹痛/反酸：PPI（雷贝拉唑）或H₂受体拮抗剂（法莫替丁）。腹胀/早饱：促动力药（多潘立酮）或消化酶（复方消化酶）。胃黏膜保护：替普瑞酮、铝碳酸镁。3.癌前病变管理：萎缩性胃炎伴肠化生/异型增生，定期胃镜随访（非萎缩性1-2年1次，萎缩性伴肠化生每年1次，轻度异型增生每6-12个月1次，重度异型增生建议内镜治疗）。（五）随访与管理Hp根除后4周复查；无症状者每年体检，有症状者症状变化时复诊；萎缩性胃炎患者每1-2年复查胃镜及病理，监测癌前病变进展；调整生活方式，避免辛辣刺激食物，戒烟限酒。五、稳定性心绞痛（冠状动脉粥样硬化性心脏病）（一）概述稳定性心绞痛由冠状动脉粥样硬化致血管狭窄，心肌供血不足引发发作性胸痛，多在劳累、情绪激动时发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。（二）诊断流程1.临床表现：胸骨后/心前区压榨性闷痛，向左肩左臂放射，持续3-5分钟，诱因明确，缓解方式典型。2.辅助检查：心电图：发作时ST段压低（≥0.1mV）、T波倒置，缓解后恢复；静息心电图正常者可行运动负荷试验（平板/踏车试验，ST段压低提示缺血）。心肌损伤标志物：cTnI、cTnT、CK-MB，稳定性心绞痛时多正常（升高提示急性冠脉综合征）。影像学检查：超声心动图（评估心脏结构功能）、冠状动脉CTA（筛查狭窄程度：＜50%轻度，50%-70%中度，≥70%重度）、冠状动脉造影（诊断金标准）。3.诊断标准：参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南（2018版）》，①典型心绞痛症状；②发作时ST-T改变；③心肌标志物正常；④冠状动脉狭窄≥50%或运动负荷试验阳性。（三）鉴别诊断急性心肌梗死：胸痛持续＞30分钟，休息/硝酸甘油不缓解，心肌标志物升高，心电图ST段抬高或动态演变。主动脉夹层：剧烈撕裂样胸痛，向背部放射，双上肢血压差大，CT血管造影确诊。肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，CT肺动脉造影确诊。（四）治疗流程1.生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，每周150分钟中等强度运动（快走、慢跑，避免剧烈运动），BMI＜24kg/m²，缓解精神压力。2.药物治疗：改善缺血/减轻症状：硝酸酯类：硝酸甘油（发作时舌下含服0.5mg）、单硝酸异山梨酯（20mgbid）。β受体阻滞剂：美托洛尔（____mgbid）、比索洛尔（2.5-10mgqd），心率控制55-60次/分。CCB：氨氯地平（5-10mgqd）、地尔硫卓（90mgqd），适用于β受体阻滞剂禁忌者。预防心梗/改善预后：抗血小板：阿司匹林（100mgqd，终身服用）、氯吡格雷（75mgqd，阿司匹林不耐受时）。他汀类：阿托伐他汀（20-40mgqn）、瑞舒伐他汀（10-20mgqn），LDL-C降至＜1.8mmol/L（或基线降低50%）。ACEI/ARB：贝那普利（10mgqd）、缬沙坦（