医院感控管理工作流程规范

医院感染管理工作流程规范：构建感控防线，保障医疗安全医院感染管理（感控）是医疗质量与安全的核心环节，科学规范的工作流程是降低感染风险、维护医患安全的关键保障。本文结合临床实践与管理要求，梳理感控管理全流程规范，为医疗机构提供可操作的实践指南。一、组织架构与职责分工（一）三级管理体系搭建医院需建立“医院感染管理委员会—感染管理科—临床科室感控小组”三级组织架构，明确层级职责与协作流程：医院感染管理委员会：由院领导、临床专家、职能部门负责人组成，每季度召开会议，审议感控规划、制度，协调多部门资源（如设备科保障消毒设施、药剂科供应感控物资）。会议后形成《会议决议执行清单》，明确责任科室与完成时限。感染管理科：作为专职管理部门，每日开展“科室巡查—问题记录—反馈整改—跟踪验证”闭环管理。巡查时使用《感控巡查表》，涵盖手卫生、环境消毒、器械灭菌等20余项核心指标，发现问题24小时内反馈科室，72小时内跟踪整改效果。临床科室感控小组：由科主任、护士长、感控医生/护士组成，每周开展“自查—整改—上报”工作。自查重点为本科室高风险操作（如中心静脉置管、呼吸机使用）的感控合规性，整改情况通过医院感控系统实时填报。二、制度体系与标准建设（一）核心制度制定与动态更新以《医院感染管理办法》《WS310医院消毒供应中心》等法规标准为依据，建立“基础制度+专科细则”的制度体系：基础制度：手卫生、消毒隔离、职业暴露防护、医疗废物管理等通用规范，明确操作流程（如手卫生“七步洗手法”执行时机、消毒药械使用浓度与频次）。专科细则：针对手术室、血液透析室、新生儿科等重点科室，制定《手术室无菌操作流程》《血透机消毒标准操作程序（SOP）》等，细化专科高风险操作的感控要求。制度需每2年“全面评审+动态修订”，结合新发布的感控指南、本院感染暴发案例等，优化流程细节。三、重点环节感控管理（一）重点部门感控流程以手术室、重症医学科（ICU）、消毒供应中心为例，梳理核心流程：1.手术室术前：环境清洁（手术间“三阶段清洁”：术前清洁、术后即时清洁、终末消毒），器械灭菌（高压蒸汽灭菌器每日空载监测，植入物灭菌需生物监测）。术中：人员管理（限制参观人数，手术人员“无菌区—污染区”动线管理），无菌操作（器械传递、切口保护的合规性监督）。术后：器械回收（使用防渗漏容器，标识“污染器械”），手术间通风换气（≥20次/小时）。2.消毒供应中心执行“回收—分类—清洗—消毒—灭菌—储存—发放”七步流程：回收：专人、专车、专用容器，与临床科室交接时双人核对器械数量与污染程度。清洗：器械先“预处理（酶液浸泡）—机械清洗（超声清洗机+清洗消毒器）—手工精洗”，管腔器械需用高压水枪冲洗。灭菌：根据器械类型选择灭菌方式（如眼科器械用低温等离子灭菌），灭菌后监测（化学指示卡+生物监测），灭菌包外贴“灭菌日期+失效期+责任人”标签。（二）医疗废物管理流程严格执行“分类收集—院内转运—暂存—交接”闭环：分类收集：临床科室按“感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性”五类分类，使用对应颜色垃圾袋（如感染性废物用黄色袋），锐器放入防刺穿锐器盒。院内转运：专人每日定时转运，转运车“防渗漏、防遗撒”，转运后清洁消毒。暂存管理：暂存处远离医疗区、食品区，温度≤25℃、湿度≤70%，废物贮存时间≤48小时，交接时填写《医疗废物转移联单》，双方签字确认。四、感染监测与风险评估（一）监测流程与方法1.目标性监测：针对手术部位感染、导管相关感染等高风险事件，制定《监测方案》，明确监测对象（如ICU使用呼吸机患者）、周期（每月统计）、指标（感染率、合规率）。监测人员每日查阅病历、实地观察操作，填写《感染监测表》。2.环境卫生学监测：每月对重点部门（如手术室、供应室）的空气、物表、手卫生依从性进行监测。空气监测采用“平板暴露法”，物表监测用“棉拭子涂抹法”，结果及时录入感控信息系统。（二）风险评估与持续改进每月召开“感控质量分析会”，运用鱼骨图、柏拉图分析感染高发环节（如某科室导管感染率高，从“人员操作、器械灭菌、环境消毒”等维度分析原因）。针对问题制定《整改措施清单》，明确“整改措施—责任人员—完成时限”，整改后1个月内跟踪验证效果，形成“监测—分析—整改—验证”PDCA循环。五、人员培训与应急管理（一）分层培训体系建立“新员工岗前培训—在岗人员定期培训—重点岗位专项培训”体系：新员工：岗前培训涵盖手卫生、职业防护等基础内容，考核通过后方可上岗。在岗人员：每半年开展“感控理论+实操”培训，如“穿脱防护服演练”“消毒器械操作考核”，培训后通过“线上答题+现场实操”双重考核。重点岗位：如内镜室、血透室人员，每年参加专项培训（如内镜清洗消毒新规范），考核合格后持证上岗。（二）感染暴发应急流程1.报告：临床科室发现3例及以上疑似同源感染病例，2小时内报告感控科，感控科1小时内上报分管院长，启动应急预案。2.处置：成立应急小组，开展“病例调查（采集标本送检）—环境消毒（终末消毒）—人员防护（升级防护级别）”，同时暂停高风险操作（如手术）。3.复盘：事件结束后7日内召开复盘会，分析暴发原因（如器械灭菌失败、人员操作违规），修订制度或流程（如更换灭菌设备、优化操作SOP）。